ועדת גרמן: פוליסה אחידה בין קופות החולים וחברות הביטוח

ועדת גרמן ממליצה שחברות הביטוח לא יורשו לבצע חיתום רפואי בפוליסה חדשה שתכלול ניתוחים וחוות-דעת נוספת ■ במערכת הבריאות מדברים על "מהפכה" ומחמיאים לממונה על הביטוח באוצר, דורית סלינגר

קופות החולים וחברות הביטוח המסחריות יחויבו ליצור פוליסת ביטוח בסיסית אחידה וזהה הכוללת כיסוי לבחירת מנתחים ולחוות-דעת שנייה, כאשר חברות הביטוח לא יורשו לבצע "חיתום רפואי" בפוליסה הזו ולהחריג אנשים מסוימים בשל מצבם הרפואי - כך מפרסמת הערב (ד') תת-הוועדה לבחינת ביטוחי הבריאות בישראל בראשות ד"ר שלומי פריזט, הפועלת במסגרת ועדת גרמן לחיזוק הרפואה הציבורית. בוועדה מבהירים כי על-פי ההמלצות, חברות הביטוח לא יורשו להשיק שום מוצר ביטוחי אחר הכולל את מרכיב בחירת המנתח, מלבד הפוליסה האחידה.

מדובר בבשורה דרמטית, שכן החיתום הרפואי הוא בגדר "הלחם והחמאה" של חברות הביטוח לפחות בכל הקשור למבוטחים פרטיים (ולא לפוליסות קבוצתיות של מקומות עבודה בהן אין חיתום), וכי הרגולטור מעולם לא התערב בצורה כזו בשוק הביטוח. ההמלצות מקובלות עקרונית גם על אגף שוק ההון והביטוח במשרד האוצר שנציגיו לקחו חלק בעבודת הוועדה - הישג דרמטי בפני עצמו. עד היום, אגף הביטוח באוצר התנגד באופן עיקש ליוזמות שונות בתחום ביטוחי הבריאות שזכו להסכמה משותפת מצד אגף התקציבים באוצר ומשרד הבריאות. למעשה, ההמלצות זכו לאישור אישי מצד הממונה על אגף הביטוח, דורית סלינגר. במערכת הבריאות משבחים אותה הערב ומציינים כי הסכמתה מהווה צעד גדול לטובת צרכני הבריאות. יצוין כי בעלי פוליסות ביטוח פרטיות קיימות לא ייפגעו ואין כוונה לשנות את תנאי הפוליסה שלהם, אולם גורמים בוועדה מאמינים כי התחרות החדשה "תגרום להם לעזוב מיוזמתם".

כפי שנחשף לראשונה ב"גלובס" לפני כ-3 שבועות, יצירת פוליסה אחידה שתכלול את מרכיב בחירת המנתח ואת חוות-הדעת הנוספת, נועדה להוזיל את ההוצאה על ביטוחי בריאות שכן מדובר בשני המרכיבים המשמעותיים ביותר, אולם עד היום הביטוחים המשלימים כללו שירותים נוספים שייקרו את הפרמיה החודשית. מרכיב בחירת המנתח מהווה 42% מסך ההוצאות הרפואיות של הביטוחים המשלימים (1.2 מיליארד שקל בשנה) ואילו מרכיב חוות-הדעת השנייה מהווה 13% מההוצאות (362 מיליון שקל בשנה). הרציונל של הוועדה הוא שמרבית המבוטחים רוכשים את ביטוחי הבריאות כדי לקבל שירותים שנתפסים כחיוניים ואשר אינם כלולים בסל הבריאות, אולם הם נאלצים לשלם כיום פרמיות חודשיות גבוהות לכאורה בשל "גימיקים שיווקיים" כביכול שכלולים בתוך אותו רובד ביטוחי - למשל מאמן כושר אישי.

בעקבות הפרסומים השונים מהשבועות האחרונים חששו בקופות החולים כי חברות הביטוח יוכלו להציע מחירים נמוכים יותר לפוליסה הבסיסית ביחס לביטוחים המשלימים, זאת משום שהן רשאיות להחריג מבוטחים. מהסיבה הזאת החליטה כאמור ועדת פריזט להמליץ כי חברות הביטוח לא יורשו לבצע חיתום רפואי בפוליסה הבסיסית, ובכך לייצר תחרות שווה בין קופות החולים לחברות המסחריות.

בוועדת גרמן סבורים כי יישום המלצות הוועדה בעניין הביטוחים יביא גם לריסון הוצאות השכר בשוק ביטוחי הבריאות, שכן הוזלת הפרמיות תחייב את הביטוחים להפחית עלויות. ריסון הרפואה הפרטית, כך מאמינים בוועדה, הוא חלק בלתי נפרד מחיזוק הרפואה הציבורית. ל"גלובס" נודע כי בוועדה ויתרו על הרעיון לחייב את חברות הביטוח להראות שיעור גבוה יותר של "שימושים", שכן כיום החברות מוציאות מעט מאוד על שירותים רפואיים וגורפות רווחי עתק - זאת בעוד שהביטוחים המשלימים של קופות החולים מחזירות למבוטחים לפחות 80 אגורות על כל שקל שהן מקבלות ממנו. על-פי גורם בוועדה, ביטול החיתום הרפואי במסגרת הפוליסה האחידה ויצירת התחרות שהמהלך הזה טומן בחובו, מייתרים את הצורך לדרוש מחברות הביטוח להעלות את השימושים. על-פי המלצות הוועדה, הפוליסה האחידה תכלול תקופת אכשרה (תקופה בה לא ניתן לקבל שירותים רפואיים) שתוגדר בהמשך, וכי ניתן יהיה "לנדוד" בין ביטוחים שונים (לרבות מביטוח משלים לחברה פרטית) תוך צבירת הוותק והזכויות.

aaaaרוצה להשאר מעודכן/ת בנושא הסיפורים הגדולים של השבוע?
✓ הרישום בוצע בהצלחה!
צרו איתנו קשר *5988