כל מה שצריך לדעת על ביטוחי הבריאות על רקע הרפורמה

מורה נבוכים לצרכן הישראלי בעקבות הרפורמה המוצעת של ועדת גרמן בסוגיית ביטוחי הבריאות

הביטוחים המשלימים של קופות החולים פועלים במסגרת תקנון שאושר על-ידי משרד הבריאות, ובניגוד לפוליסות של חברות ביטוח קופות החולים רשאיות להוסיף או לגרוע זכויות, כמו גם להוזיל או לייקר את התשלום החודשי, בכפוף לאישור הרגולטור.

לכן, בין אם זה לחיוב או לשלילה, יישום המלצות ועדת גרמן בעניין ביטוחי הבריאות יהיה בגדר תכתיב וסביר להניח שהביטוח המשלים שבו אתם מחזיקים כיום יהפוך למוצר אחר.

איך זה יעבוד?

נניח שאתם מבוטחים של "מכבי" ומחזיקים בביטוח "מכבי שלי" שמחייב אתכם למעשה להחזיק גם בביטוח "מגן זהב". קופת החולים תבשר לכם על כך שהיא משיקה רובד ביטוחי בסיסי שכולל את שני המרכיבים המשמעותיים ביותר: כיסוי עבור בחירת מנתחים וכיסוי עבור חוות דעת רפואית נוספת. הביטוח הזה לא יכלול אלמנטים נוספים כמו טיפולי שיניים, סבסוד עדשות, סבסוד בדיקות גנטיות או מגוון שירותים אחרים שקיימים כיום בביטוחים המשלימים הקיימים, כך שלפי הערכות הוא צפוי להיות זול יותר.

במקביל, הקופה תהיה רשאית להשיק שני רבדים נוספים ויקרים יותר של ביטוח, אולם הרבדים האלה לא יכללו את המרכיבים הבסיסיים של בחירת מנתח וחוות דעת שנייה. כך, אדם שאינו זקוק למשקפיים או לבדיקות היריון מיוחדות, לצורך העניין, סביר שייבחר בביטוח הבסיסי בלי שייאלץ לשלם גם עבור מרכיבים אחרים שלא משרתים אותו. באותה מידה, ייתכן כי יבחר לרכוש ביטוח נוסף שיציע שירותים משלימים.

בנוסף, על-פי ההמלצות של ועדת גרמן, בעל ביטוח משלים בסיסי יוכל להמיר אותו בביטוח בסיסי מקביל של חברת ביטוח פרטית, שכן חברות הביטוח יחויבו להשיק פוליסה בסיסית בעלת תנאים אחידים לאלה של קופות החולים תוך יצירת תחרות כאמור בין הגופים על איכות השירות ועל המחיר החודשי.

מה באשר לזכויות שצברתם?

נניח שרכשתם לאחרונה את הביטוח המשלים "פלטינום" של הכללית או "שלי" של מכבי רק כדי ליהנות מטיפולי שיניים במחיר נמוך במיוחד, והמתנתם לצורך העניין שנה שלמה בשל "תקופת אכשרה" במסגרתה שילמתם כמובן כל חודש. האם העובדה שהקופות רשאיות לבצע שינויים בביטוחים לאור הוראות הרגולטור יכולה למנוע ממכם לנצל את השירות בביטוח למרות שהמתנתם ושילמתם?

כפי שאירע בעבר, כאשר הרגולטור החליט להוציא את המרכיב של תרופות מצילות חיים מהביטוחים המשלימים, בעלי הביטוחים יקבלו תקופה של למעלה משנה (לפי הערכות) שבה הם יהיו רשאים לנצל את השירותים בביטוח על-פי התנאים הקודמים.

איך יראו הרבדים הנוספים בביטוחים המשלימים?

הרובד השני יכלול שירותים חשובים כמו טיפולי שיניים וסל היריון רחב. הרובד השלישי יכלול שירותים פחות אלמנטריים כמו סבסוד ניתוחים קוסמטיים, רפואה משלימה ואימוני כושר. על-פי ההמלצות המסתמנות של ועדת גרמן, מבוטחי קופות החולים יורשו לרכוש אחד או יותר מהביטוחים, במנותק וללא קשר לביטוח אחר. כלומר, מי שיבקש לרכוש את הרובד השלישי, לא יחויב לרכוש בצדו גם את הרובד השני.

יש לי רק ביטוח פרטי

פוליסת ביטוח בריאות של חברה מסחרית, בניגוד לביטוח משלים של קופת חולים, אינה ניתנת לשינוי. הרגולטור יכול לקבוע תנאים חדשים רק באשר לפוליסות שישווקו בעתיד, ועל כן בעלי פוליסות קיימות לא יכולים להיפגע בשום דרך.

האם להישאר או לעזוב?

אם אתם מחזיקים בפוליסת ביטוח ממקום עבודה גדול במחיר זול יחסית, בכלל לא בטוח שיש לכם סיבה לעזוב. אם רכשתם פוליסה באופן פרטי (וכנראה ביוקר) רצוי מאוד שתעקבו אחר יישום הרפורמה הזו, אם אכן תיושם.

היתרון הוא שמעבר לפוליסה הבסיסית החדשה תעניק לכם את המרכיבים המשמעותיים בביטוח, כמו האפשרות לבחור מנתח ולקבל חוות דעת נוספת בהשתתפות עצמית סמלית יחסית, תוך פרמיה חודשית זולה מהנהוג עד היום (כך לפחות מעריכים בוועדת גרמן). החיסרון הוא שאחרי מספר שנים חברת הביטוח תורשה לשנות את תנאי הפוליסה, לרבות המחיר שלה, ואז לפחות באופן תיאורטי ייתכן שתתחרטו על שלא נשארתם עם הפוליסה הישנה (והיקרה).

יש לי גם ביטוח משלים וגם פרטי

ברוכים הבאים לעולם ה"גם וגם". כ-40% מהישראלים מחזיקים גם בביטוח משלים וגם בביטוח מסחרי, אף שבחלק גדול מהמקרים חלק גדול מהכיסוי הביטוחי של שני המוצרים יחד הוא זהה. קוראים לזה "כפל ביטוחי". לפי הערכות, הכפל הזה עולה לנו 300 מיליון שקל בשנה. הרפורמה המוצעת מתיימרת להילחם בכפל הזה, בין היתר כדי להטמיע את העובדה שאין באמת צורך ב"גם וגם" - ואפשר ורצוי אפילו להסתפק ב"או-או". לכן, חברות הביטוח וקופות החולים יחויבו למכור מוצר בעל תנאים זהים כדי שלא יהיה ספק בכך שהמוצר של השני לא באמת נותן לכם ערך מוסף.

ואם בכל זאת רוצים גם וגם?

הרפורמה המוצעת לא נלחמת בכוח בביטוחים הפרטיים או במשלימים מנגד, אלא נלחמת עבור הבידול בין המוצרים. לא בהכרח בידול בין ביטוח משלים למסחרי, אלא בין מוצר אחד לשני, ולא חשוב מי משווק אותו. לכן, ועדת גרמן ממליצה כי הביטוחים האחרים, מעבר לפוליסה הבסיסית, לא יורשו לכלול בהם מרכיבים של בחירת מנתח וחוות דעת נוספת. כך, גם אם תרכשו מוצר נוסף הוא יעניק לכם רק שירותים משלימים ולא שירותים כפולים.

הביטוחים האלה יוכלו להתמקד במה שמכונה "קטסטרופות" (השתלות בחו"ל ועוד דברים שלא עלינו, טפו טפו), או מנגד במה שמכונה "nice to have" - שירותים נלווים כמו רפואה משלימה, ניתוחים קוסמטיים ונעים בגב.

מה ממליצה הוועדה?

הוועדה ממליצה לחייב את חברות הביטוח ואת קופות החולים להשיק פוליסה בסיסית בעלת תנאים אחידים שתכלול שני מרכיבים משמעותיים: האפשרות לבחור רופא מנתח והאפשרות לקבל חוות דעת נוספת - כל זאת תמורת פרמיה חודשית זולה יחסית והשתתפות עצמית כמובן. החברות המסחריות וקופות החולים יתחרו ביניהן על המחיר ועל איכות השירות.

באופן חסר תקדים, ייאסר על חברות הביטוח לבצע "חיתום רפואי" בפוליסה האחידה - כלומר, יהיה עליה לקבל כל אזרח ללא קשר למצבו הרפואי. בנוסף, קופות החולים יורשו למכור שני רבדים נוספים של ביטוח, אולם לא יורשו להתנות רכישה של רובד אחד ברובד אחר. איך זה ישפיע עליכם? הנה כמה תשובות.

aaaaרוצה להשאר מעודכן/ת בנושא הסיפורים הגדולים של השבוע?
✓ הרישום בוצע בהצלחה!
צרו איתנו קשר *5988