כל מה שצריך לדעת על הרפורמה בביטוחי הבריאות והסיעוד

(עדכון) - החל מפברואר הקרוב: חברות הביטוח ימכרו פוליסה אחידה לביטוחי ניתוחים פרטיים ולביטוחים סיעודיים לחברי קופות החולים

לאחר מספר שנים של מאמצים להסדרה מחודשת של ענפי ביטוחי הבריאות והסיעוד, משרד האוצר קרב להחלת משטר חדש בשווקים אלה החל מ-2016. היום הודיע האוצר כי השר משה כחלון חתם על התקנות הסופיות לקביעת פוליסת ביטוח בריאות אחידה לניתוחים וטיפולים מחליפי ניתוח בישראל, תוך שהאוצר הציג בנוסף גם טיוטה מעודכנת לתקנות לפוליסה אחידה לביטוח סיעודי קבוצתי לחברי קופת חולים.

מדובר בנדבך האחרון ברפורמה של ביטוחי הבריאות שמוביל אגף שוק ההון, ביטוח וחיסכון באוצר בראשות דורית סלינגר, ושבמסגרתה פורסמו עיקרי ההסדרה החדשה בחוזרים וטיוטות שהאגף שבראשותה הוציא בעבר. בשני המקרים התקנות לא דורשות אישור מהכנסת.

במה מדובר? החל מפברואר 2016 תותר בשוק הביטוח רק הפוליסה האחידה (גם לקבוצתי), שתאפשר למבוטח לבחור מנתח, רופא לחוות דעת שנייה ובית חולים, מעבר לסל הממלכתי, בדומה לקיים כיום - אך באופן זהה אצל כל החברות. באוצר מציינים כי "פרסום התקנות הינו חלק מתוכנית להגברת התחרות בתחום ביטוחי הבריאות, התקנות מצטרפות לחוזרים שפורסמו בחצי השנה האחרונה המאפשרים למבוטח לבחור את הכיסוי הביטוחי המתאים לצרכיו, אוסרים התניית רכישת מוצר אחד בשני וכן קובעים התאמת מחירים על פני תקופה".

בהקשר זה נציין כי הפוליסה האחידה של סלינגר קובעת שביטוחי הבריאות האחידים יהיו לתקופה של עד שנתיים, ויתחדשו מדי כל שנה שנייה בחודש יוני. או אז, במועד החידוש ושינוי תנאי הפוליסה - שתיעשה באופן אחיד לכלל המבוטחים באותה תוכנית - חברות הביטוח תורשנה לחדש ולייקר את הפוליסה ללא קבלת הסכמתו המפורשת של המבוטח, אם הייקור שקורה פעם בשנתיים יהיה בהיקף של עד 10 שקלים לחודש (120 שקל לשנה), או עד 20% מדמי הביטוח האחרונים, ביחס לדמי הביטוח החודשיים ששילם המבוטח ערב חידוש הפוליסה.

כך או אחרת, באוצר אומרים היום ש"לאחר כניסתה לתוקף של הפוליסה האחידה, בכוונת אגף שוק ההון לפרסם מחשבון השוואה בין מחירי הפוליסות", במטרה ש"המחשבון יגביר את השקיפות ויוביל להוזלה בדמי הביטוח".

במקביל, האוצר הציג גם טיוטת תקנות שיוצרות פוליסה אחידה לביטוח סיעודי בקופות החולים. במסגרת זו נקבע שלקופות החולים תהיה החל מינואר 2016 פוליסה אחידה שתכלול מעברים חופשיים בין הקופות תוך שמירה על זכויות שנצברו.

מדובר בפתרון חלקי של האוצר לבעיית המבוטחים בביטוחי הסיעוד הקבוצתיים שאינם בקופות החולים, שהביטוחים הקיימים שלהם יפוגו בסוף השנה (אלא אם האוצר יאריך את הוראת השעה שמאפשרת את קיומם, שוב).

הפוליסה האחידה תכלול כיסוי אחיד לאשפוז החולה הסיעודי בבית או במוסד, בתלות בגיל ההצטרפות שלו לביטוח, וזאת עד לתקופה של 5 שנים.

שאלות ותשובות: איך תשפיע עלינו פוליסת ביטוח הבריאות האחידה?

■ מדוע האוצר מסדיר מחדש את שוק ביטוחי הבריאות הפרטיים?

תחום הביטוח הרפואי מורכב משלושה רבדים. הבסיסי הוא סל הבריאות הממלכתי שניתן דרך קופות החולים. מעליו ישנו רובד השב"נים - שירותי בריאות נוספים, סמי-פרטיים, של קופות החולים, ושקיים אצל רוב הציבור. הרובד השלישי הוא הביטוח הפרטי בחברות הביטוח, שנמכר בשני אופנים - פרטי וקבוצתי. לרוב לקוחות הביטוח הפרטי יש גם שב"ן וכך יוצא שישנו כפל ביטוחי. במה מדובר? הציבור משלם לחברת הביטוח תשלום עבור שירותים שבחלקם העיקרי ניתנים לו על ידי קופות החולים, וכך יוצא שהוא משלם פעמיים. מבחינת האוצר זוהי מציאות בעייתית שיש לטפל בה.

כמו כן, ישנו רצון לצמצם את הרפואה הפרטית שהובילה להתייקרויות שירותי הרפואה.

■ מהן הבעיות שזיהה האוצר בפוליסות הקיימות כיום ובאופן תמחורן ללקוח?

באוצר מסבירים שתוכניות לביטוח בריאות מסוג פרט המשווקות כיום נערכות לטווח ארוך, כאשר התנאים - המחיר והכיסוי - נקבעים כבר במועד ההצטרפות לביטוח. זה מוביל לשתי בעיות, לדעת האוצר: האחת, שהפוליסה לא תמיד עדכנית בחלוף השנים; והשנייה, תמחור התוכניות מגלם מרווחים שמייקרים מאוד, ואף מדי, את עלות הביטוח.

■ למה לקבוע פוליסה אחידה? גם ככה רוב הפוליסות דומות.

מבחינת האוצר הרוב המכריע של הכיסויים בפוליסת ניתוחים בארץ והתייעצויות (חוות דעת שנייה), כמו גם לכיסויי "הקטסטרופה הרפואית", דומה בין החברות, כשהחברות נאבקות בינן על מובילות שיווקית באמצעות כיסויים אזוטריים שלא אחת מבלבלים את הלקוחות ומסתירים את העיקר. באוצר רוצים תחרות על מחיר ואיכות שירות בכיסוי העיקרי.

■ מה הכיסוי שתספק הפוליסה האחידה?

מדובר בכיסויים למקרה של ניתוח או טיפול מחליף ניתוח שבוצע בישראל, או התייעצות שבוצעה בישראל במהלך תקופת הביטוח. הפוליסה האחידה תכלול כיסוי לעלויות של עד 3 התייעצויות בכל שנת ביטוח; שכר המנתח; ניתוח בבית חולים פרטי או במרפאה כירורגית פרטית (כולל שכר רופא מרדים, הוצאות חדר ניתוח, ציוד מתכלה, שתלים, תרופות במהלך הניתוח והאשפוז, בדיקות שבוצעו כחלק מהניתוח, והוצאות אשפוז עד לתקרה של 30 ימי אשפוז כולל אשפוז טרום ניתוח); וטיפול מחליף ניתוח. ישנם מספר חריגים שבגינם לא יהיה זכאי המבוטח לכיסוי הביטוחי, כגון ניתוחים אסתטיים, שיקום שד לאחר כריתת שד ועוד.

■ איך יהיה התשלום עבור הביטוח האחיד?

כל חברת ביטוח תתמחר מחיר אחיד למבוטחים שלה, לפי מספר קבוצות גיל. עד גיל 20; עד גיל 30; עד 40; עד 50; עד 55; עד 60; עד 65; ומגיל 65 ומעלה. מדי שנתיים חברות הביטוח תורשנה לשנות את מחיר הביטוח ואת התנאים שלו. העלאות מחיר של עד 10 שקלים לחודש (120 שקל לשנה), או עד 20%, יתאפשרו אף ללא קבלת אישור מהמבוטח. ההוראות החדשות יחולו על הפוליסות החדשות שימכרו מפברואר 2016.

בוועדת גרמן דובר על כך שתהיה פוליסה אחידה לא רק לחברות הביטוח אלא גם לשב"נים של קופות החולים.

כרגע קופות החולים הן לא חלק מהמהלך. באוצר החליטו שלא לחכות לאסדרה של קופות החולים ולהתמקד בחברות הביטוח, בתקווה שמהלך שכזה, גם אם לא יהיה בשלמותו, יצמצם את הכפל הביטוחי.

■ האם חברות הביטוח תורשנה להמשיך ולכרוך בפוליסת הבריאות המרכזית שלי עוד כיסויים שניתן לרכוש רק כחלק מחבילה?

חברות הביטוח מוכרות כיסויים ביטוחיים מעבר לפוליסה הבסיסית של הניתוחים בארץ וההתייעצויות. בראש ובראשונה מדובר בכיסויים למקרי 'קטסטרופה' רפואית: ביטוחים לתרופות מחוץ לסל, השתלות וטיפולים וניתוחים בחו"ל. על פי הוראות האוצר, חברות הביטוח לא תורשנה להתנות הצטרפות לפוליסת ניתוחים ברכישת כיסוי ביטוחי אחר או שירות אחר כלשהו, וכן חברות הביטוח לא יוכלו להתנות ביטול של כיסוי ביטוחי או שירות כלשהו בביטול של פוליסת ניתוחים.

■ אני מחזיק בפוליסת בריאות שמלווה אותי כבר כמה שנים. מה יקרה איתי?

זה נתון לבחירת המבוטח בפוליסה קיימת, שיוכל להמשיך בביטוח הקיים ללא שינוי. אם יחליט לעבור לפוליסה האחידה, המעבר יתאפשר ברוב המקרים ללא חיתום מחדש, עם רצף ביטוחי (אך לא תמיד - חובה לבחון סוגיה זו לפני המעבר!).

■ מה קורה בביטוח הסיעודי האחיד בקופות החולים?

מדובר בפוליסה אחידה שתיתן כיסוי זהה למקרים סיעודיים בכל קופות החולים. פוליסה זו צפויה לאפשר מעבר חופשי של מבוטחים בין הקופות, וכוללת בנוסף תנאים להצטרפותם של מבוטחים מבוגרים שלהם פוליסות סיעוד קבוצתיות שלא חודשו ושלא מימשו את זכות ההמשכיות שקיימת להם לביטוחי פרט בחברות הביטוח. מבחינת האוצר מדובר גם בהסרת חסם משמעותי שמונע ממבוטחים רבים להתנייד בין הקופות.

■ מתי אדם הופך לסיעודי?

כשהמבוטח לקה בתשישות נפש (כגון אלצהיימר או בדמנציה אחרת); או כשהמבוטח אינו יכול לבצע 50% ויותר משלוש מתוך שש הפעולות הבאות: לקום ולשכב; להתלבש ולהתפשט; להתרחץ; להזין את עצמו; לשלוט על פעולת הסוגרים (המעיים או פעולת השתן); ולנוע ממקום למקום. או אז המבוטח הסיעודי יקבל כיסוי ל-5 שנים, לפי סכומים שתלויים בגיל ההצטרפות שלו לביטוח (עד 49, עד 59 ומגיל 60 ומעלה, כאשר ככל שגיל ההצטרפות עולה הכיסוי פוחת) והאם הוא במוסד או בבית.

■ מה יקרה עם המבוטחים של הביטוחים הסיעודיים הקבוצתיים שאינם של קופות החולים?

מדובר במבוטחים ששילמו שנים ארוכות פרמיות עבור הביטוח, ועם הזדקנותם והזדקנות הקבוצה שאליה הם משתייכים, גדל הסיכון שלהם. משום שמדובר בפוליסות, שרובן אך לא כולן, לא יציבות מספיק, האוצר ביטל אותם (החל מסוף השנה). הפוליסה האחידה של קופות החולים תהווה פתרון חלקי למבוטחים אלה. מדוע? אלה מהם שלא מחזיקים בביטוח של קופת החולים יורשו לרכוש כיסוי מסוים בקופות שכולל גם תקופת המתנה ארוכה.

סכום התגמול החודשי
 סכום התגמול החודשי

aaaaרוצה להשאר מעודכן/ת בנושא הסיפורים הגדולים של השבוע?
✓ הרישום בוצע בהצלחה!
צרו איתנו קשר *5988