גלובס - עיתון העסקים של ישראלאתר נגיש

ביטוח בריאות: ניתן לפרש פוליסה באופן שונה מהכתוב בה?

איך מפרשים את פוליסת הבריאות? מה קבעו בתי המשפט במקרים שהובאו להכרעתם? נדגים זאת בכמה אירועים שכל אחת ואחד יכולים להיקלע אליהם ■ מדריכים בתחום

 רופאים / צלם: thinkstock
רופאים / צלם: thinkstock

במקרים רבים נוצרים מצבים שונים המצריכים עיון ובדיקה בדיעבד של פוליסת ביטוח הבריאות, שאותה רכש המבוטח לפני שנים ארוכות - האם היא אכן מכסה את המצב הרפואי שאליו נקלע. לעניין זה ישנן השלכות כספיות משמעותיות למבוטחים שיבואו לדרוש מחברות הביטוח את המגיע להם, לדעתם, בעקבות קניית פוליסת ביטוח בריאות שנרכשת למשך תקופה ארוכה ואינה מתחדשת מדי שנה (בדומה לפוליסת רכב או דירה או בית עסק).

אז איך מפרשים את פוליסת הבריאות? מה קבעו בתי המשפט במקרים שהובאו להכרעתם? נדגים זאת בכמה אירועים שכל אחת ואחד יכולים להיקלע אליהם.

בין חברת ביטוח מסוימת לבין הארגון הארצי של המנהלים בבנק הבינלאומי נכרתה פוליסת ביטוח קבוצתית לביטוח בריאות וכיסוי סיעודי. עם המבוטחים בפוליסה נמנו כל העובדים החברים בארגון הארצי שעדיין לא מלאו להם 70 שנה, לרבות ילדיהם שעדיין לא מלאו להם 21 שנה. נ' היא בתם של בני זוג מנהלים, החברים בארגון, ובמעמד צירופה לפוליסת הביטוח עדיין לא מלאו לה 21 שנה. נ' נהנתה מכיסוי ביטוחי על-פי הפוליסה ללא תשלום דמי ביטוח חודשיים וללא צורך בהצהרת בריאות. במסגרת הפוליסה נקבע כי בהגיע הילד המבוטח בפוליסה לגיל 21, יתאפשר המשך ביטוחו ללא צורך במילוי הצהרת בריאות, בתנאי שתוך 90 יום מהמועד שבו מלאו לו 21 שנה יעביר אחד מהוריו בקשה בכתב להמשך הביטוח בעבור ילדו ויאשר את ניכוי דמי הביטוח החודשיים בעבור הילד משכרו.

לאחר שמלאו ל-נ' 21 שנה וכמה חודשים נוספים, פנתה נ' באמצעות הוריה לחברת הביטוח. נ' נדרשה למלא הצהרת בריאות ואולם לנוכח המידע הרפואי שעלה מהצהרת הבריאות שלה וקיומה של סוכרת, סירבה חברת הביטוח להמשיך את הכיסוי הביטוחי. לפיכך פנתה נ' בתביעה משפטית נגד המבטחת. לטענת נ', המבטחת לא פנתה אליה ולא הסבה את תשומת-לבה לסעיף המחריג את זכאותה להמשכיות הביטוח ללא תלות בהצהרת בריאות תוך 3 חודשים מיום שמלאו לה 21 שנה ולא הבליטה בהבלטה מיוחדת (כפי שהחוק מחייב) את הסייג על אודות המשכיות הביטוח לאחר גיל 21.

חברת הביטוח טענה כי בסמוך למועד צירופה של נ' לפוליסה, נשלח לכתובתה (נ' מתגוררת אצל הוריה) העתק הפוליסה, והיא מעולם לא הלינה על כך שפוליסת הביטוח אינה מצויה בידיה. בנוסף הפנתה המבטחת להוראות בפוליסה לעניין הגדרת קבוצת המבוטחים בפוליסה וכן להוראות סעיף המשכיות הביטוח מעבר לגיל 21. בית המשפט קבע כי פוליסת הביטוח נמסרה להוריה של נ', ואולם העתק ממנה או מתמציתה לא נשלחו ל-נ'. עם זאת ציין בית המשפט, כי לשון הפוליסה קובעת מפורשות כי בעליה של הזכות לממש את המשכיות הביטוח בעבור מבוטח שמלאו לו 21 הוא לא המבוטח עצמו שחגג 21 שנה, אלא הוריו שהינם בעלי הפוליסה.

שני הוריה של נ' אישרו שקיבלו לידיהם את העתק הפוליסה המלאה, אך הודו שלא התוודעו לתוכנה, לא שמו לבם להוראות סעיף ההמשכיות ולא מימשו את הוראותיו. בית המשפט קבע כי גם אם היה נשלח לידי נ' העתק מהפוליסה, לא היה בכך על מנת למנוע את הנזק. אי לכך, דחה בית המשפט את טענתה של נ' והדגיש כי נ' לא הצביעה על הוראה בדין המקימה חיובים נוספים החלים על המבטחת בביטוח בריאות קבוצתי, כדוגמת משלוח תזכורות או על אופן נפרד ושונה, שבו יש להציג את סעיף ההמשכיות בפוליסה. בית המשפט אף דחה את טענתה של נ' שלפיה הפרה המבטחת את חובתה להבליט את סעיף המשכיות הביטוח. בית המשפט ציין כי הסעיף הנ"ל אינו תנאי או סייג לחבות המבטחת אלא מתווה את האופן שבו יוכלו ילדי המבוטחים בפוליסה להמשיך את ביטוחם לאחר גיל 21. לאור האמור נדחתה התביעה.

אבחון תחילה

ס' רכש פוליסת ביטוח בריאות. יום אחד התגלה גוש בצווארו, ועל כן נערכה לו ביופסיה של בלוטת הלימפה הצווארית, אשר אישרה את האבחנה המצערת שלפיה ס' לקה בסרטן. כחלק מהטיפול במחלה החל ס' לעבור טיפול כימותרפי חריף. כמו כן הוחלט לבצע טיפול כימי נוסף במינון גבוה, עם השתלת תאי מוח עצם עצמאיים ולכן אושפז ובוצעה בו ההשתלה. ס' פנה לחברת הביטוח בבקשה לתשלום גמלה חודשית המשתלמת על-פי הפוליסה לתקופה של שנה בגין הביופסיה וההשתלה, ואולם חברת הביטוח דחתה את הבקשה, בטענה כי לאחר הביופסיה שוחרר התובע למעקב בלבד, ללא צורך בתקופת החלמה, לכן לא מתקיים הרציונל שבבסיס הענקת הגמלה, ועל כן אין הוא זכאי לה (פרוצדורה זו לא נכנסת להגדרת "ניתוח" כפי שהיא מופיעה בפוליסה ואינה עונה על הקריטריון, כי מטרת הפעולה הפולשנית תהיה למטרת ריפוי מחלה או תיקון פגם). אשר להשתלת מוח העצם העצמית שעבר ס' טענה המבטחת כי השתלה זו אינה עונה להגדרה בפוליסה ("השתלה מגופו של אדם אחר") בשל העובדה כי ב-ס' הושתלו תאי מוח עצם אשר הוצאו מגופו ולכן ההשתלה לא מקיימת את התנאי. ס' נאלץ להגיש תביעה נגד חברת הביטוח.

בית המשפט קיבל את התביעה של ס' וקבע כי הביופסיה נועדה בראש ובראשונה לאבחן את מחלתו של ס' אך האבחון הינו חלק בלתי נפרד מתהליך הריפוי. ההיגיון הבריא מורה כי לא ניתן לרפא מחלה אשר אין אנו יודעים את סוגה, מהותה וחומרתה. הביופסיה נועדה לספק לרופא את המידע הנחוץ לו כדי להחליט על דרך הריפוי המיטבית. לפיכך סבר בית המשפט כי יש לראות בביופסיה שעבר התובע כעונה על ההגדרה "ניתוח" על-פי הפוליסה. בעקבות הביופסיה ואבחון המחלה, נזקק ס' לסדרת טיפולים כימותרפיים קשים, כך שהרציונל לתשלום הגמלה הנוספת על-פי הפוליסה התקיים.

אשר להשתלת מוח עצם, ציין בית המשפט כי אין זה יד המקרה שבניסוח הפוליסה בעניין ההשתלות מופיעות המילים "השתלת מוח עצם" בנפרד מההשתלות באיברים האחרים. הסיבה לכך נעוצה בייחודה של השתלה כזו, אשר אינה כשאר ההשתלות. עובדה זו הייתה ידועה גם למנסחי הפוליסה, על כן הגדירו זאת כ"השתלת מוח עצם או הוצאת איבר והשתלת איבר אחר במקומו", כאשר בהמשך מפורטים האיברים הנכנסים לגדר המונח "השתלה" (לב, ריאה, לבלב, כליה וכבד) ומופיע התנאי שהאיבר המושתל נלקח מגופו של אחר. תנאי זה מתייחס רק לאותה רשימה ספציפית של איברים, אשר ניתן להוציאם לפני ההשתלה ולשתול תחתם איברים חלופיים שהוצאו מאדם אחר. "הואיל ואין מוציאים את מוח העצם הנגוע לפני ההשתלה, התנאי שבסוף הסעיף לא יכול להתייחס להשתלת מוח עצם ואין חובה, כי ההשתלה תהיה מאדם אחר". לפיכך קבע בית המשפט כי ס' זכאי לתשלום גמלה נוספת בגין ההשתלה שעבר וחייב את חברת הביטוח לקיים את תנאי הפוליסה. היערכות נכונה של המבוטח לפני רכישת הפוליסה (ייעוץ מקצועי, למשל) ועיון מפורט בפוליסה (המהווה למעשה חוזה לכל דבר ועניין) לאחר קבלתה, יצמצמו חילוקי דעות ואי-הבנות.

■ הכותב הוא מומחה בביטוח ונזיקין, הבעלים של משרד עורכי דין ג'ון גבע ומשמש, בין היתר, כיועץ המשפטי לחברי לשכת סוכני הביטוח.

עוד כתבות

מטוס של חברת התעופה האוסטרלית קוואנטס / צילום: שאטרסטוק

החוויה המפחידה של נוסעי קוואנטס: מה גרם למגלשות החירום של המטוס להיפתח?

נוסעי טיסת 575 פונו הבוקר מהמטוס באמצעות מגלשות החירום אחרי שעשן סמיך מילא את תא הנוסעים

בוריס ג'ונסון חוגג את ניצחונו / צילום:  Hannah McKay, רויטרס

ניצחון השמרנים הרגיע את עשירי בריטניה והקפיץ את הליש"ט

המיליארדרים שהפכו את לונדון לביתם מרוצים מהוודאות שחזרה בעקבות הניצחון המוחץ של השמרנים וגם מהסרת האיום של קורבין, שרצה להגדיל את המיסוי על העשירים ● הליש"ט זינקה ב-2.5% בדקות לאחר פרסום המדגם ביום חמישי

ג'ודי ניר מוזס / צילום: לם וליץ

הפוגה במאבק השליטה ב"ידיעות": ג'ודי שלום ניר מוזס מיישרת קו עם אחיה על רקע כתב האישום

אחותו של המו"ל הודיעה לעליון כי היא מושכת את הערעור שהגישה על ההחלטה שלא להתיר לה לעיין במסמכי עסקת "ידיעות אחרונות", בעקבות כתב האישום שהוחלט להגיש נגד אחיה ● עורך דינה: "ג'ודי היא אשת משפחה, ובשעת צערו של אחיה היא לא תצטרף לצרים עליו"

ילדים בטהראן עוטים מסיכות נגד זיהום אוויר / צילום: STR New, רויטרס

זיהום אוויר כבד הביא לסגירת בתי הספר בטהראן

מדובר בזיהום גבוה פי 6 מהמותר עפ"י ארגון הבריאות הבינלאומי

חברת הביומד ביוליין / צילום: אתר החברה

הניסוי הצליח, המניה נפלה: ביוליין RX איבדה 12% בנאסד"ק אחרי פרסום תוצאות ניסוי בטיפול לסרטן הלבלב

ביום חמישי דיווחה החברה על התוצאות המלאות מניסוי בהשתתפות 36 חולים, שבו נבחנה התרופה שלה בשילוב עם תרופת האימונותרפיה קייטרודה של חברת מרק ● לנפילה ייתכנו כמה סיבות: השיפור שנרשם נתפס בשוק כלא מצדיק הבאת תרופה חדשה לשוק

שלט מכירת נדל"ן של פירמת Redfin / צילום: shutterstock, שאטרסטוק

דעה: האם באמת כדאי להשקיע בנדל''ן בחו''ל?

זהו טרנד ישראלי פופולרי לחפש השקעות נדל''ן אטרקטיביות מעבר לים, אבל הרבה ישראלים אינם בוחנים את ההשקעות האלה עם הכלים הנכונים ● דעה

בנימין נתניהו / צילום: חיים צח לעמ

רה"מ נתניהו השתבח במדיניות הדיור ושיא המחירים נשבר

מדד מחירי הדירות רשם עלייה נוספת של 0.6% נוספים ובסך הכל ב-2.6% בשנה האחרונה, וב-3% מתחילת 2019 ● אפשר להאחז במדד, אבל יעד הורדת מחירי הדירות כבר לא ייושם בממשלה הנוכחית ויותר סביר, שהשיא יוסיף להשבר בחודשים הקרובים ● פרשנות

שי ג'ינפינג, נשיא סין, ודונלד טראמפ, נשיא ארה"ב / צילום: KEVIN LAMARQUE, רויטרס

לקראת השבוע בשווקים: סין וארה"ב צפויות לקבוע מועד לחתימה; "הדרך להסכם סחר כולל עדיין רחוקה"

אחרי זינוק של 11% מהשפל באוגוסט, האם הליש"ט תמשיך לזנק על רקע הברקזיט המתקרב? ● הדרמה בשוק הריפו נמשכת ● שלל נתוני מאקרו יפורסמו בעולם, בהם הריבית ביפן והייצור בסין ● בשוק המקומי, בנק ישראל ימשיך להתערב בשוק המט"ח ● התחזית השבועית של "גלובס"

אבי ניר, מנכ"ל קשת ויוסי ורשבסקי, מנכ"ל רשת / צילומים: רפי דלויה, תמר מצפי, יח"צ, עיבוד תמונה: טלי בוגדנובסקי

משבר חריף בין קשת לרשת על רקע הדרך לחישוב הרייטינג

המשבר, ששיאו בפיצוץ פגישה שהתקיימה בין שתי בעלות הרישיון, עלול להשפיע על מכירת הפרסום בטלוויזיה החל מינואר 2020

משה כחלון / צילום: איל יצהר

דווקא בשלהי כהונתו של כחלון "מחיר למשתכן" מציגה שיא במכירת דירות

בליל נתונים ממשלתיים שפורסמו היום מציג שיאי מכירות בתוכנית, קיצור משך הזמן לרכישת דירה ואת ממוצע ההנחות מול דירות "רגילות" • "גלובס" עושה סדר במספרים

נפגעי הקורקינטים - סופ"ש 13-14 בדצמבר

בסופ"ש באיכילוב: 15 נפגעי תאונות קורקינט ואופניים חשמליים

מדי יום "גלובס" ובית החולים איכילוב מדווחים על מספר הנפגעים מתאונות שבהן מעורבים כלי רכב חשמליים: אופניים וקורקינטים

הייטק גלובלי / אילוסטרציה: שאטרסטוק

הקטר שעדיין מושך את המשק: יצוא ההייטק עלה ב-12%

יצוא השירותים של ענפי ההייטק ברבעון השלישי של 2019 הסתכם ב-7.2 מיליארד דולר ● התחדשה העלייה במספר המשרות הפנויות במשק

ניר שטרן/ צילום: תמר מצפי

מציאות כמעט בלתי אפשרית: דז'ה-וו למשקיעים בסלקום

למרות המציאות הענפית הקשה, רבים מאמינים כי השקעה סבלנית בפלטפורמה העסקית של סלקום עוד תביא עמה תשואות גבוהות בעתיד ● נראה כי אופוריה מוגזמת ביחס לשינוי כיוון בתנאי השוק עלולה להסתיים בפעם המי יודע כמה במפח-נפש

רז קינסטליך, ראש עיריית ראשון לציון / צילום: יוסי כהן

ראש עיריית ראשון לציון רז קינסטליך הודיע על תמיכה בגדעון סער

בפוסט בפייסבוק כתב קינסטליך כי "אני סבור שיש לסער את הכישרון, הניסיון, המנהיגות והיכולות להוביל את הליכוד ואת מדינת ישראל" ● סער קורא לנתניהו לבוא לעימות פוליטי טלוויזיוני

יהלום בצורתו הגולמית מוצג למכירה במרכז אפריקה / צילום: Emmanuel Braun, רויטרס

רוסיה מציעה להפסיק את החרם על "יהלומי הדמים" של אפריקה

רוסיה מציעה לעצור את החרם על יהלומי הדמים שמגיעים מהרפובליקה המרכז אפריקאית ● "יהלומי דמים" הוא הכינוי שניתן ליהלומים שתהליך הייצור שלהם נעשה באמצעות פגיעה והרג של בני אדם

האפיפיור פרנציסקוס / צילום: Shutterstock/ א.ס.א.פ קריאייטיב

שערורייה כספית בוותיקן: כספי תרומות מיוחדות שנועדו לחלשים ונזקקים הופנו לכיסוי הגירעון

רק 10% מכספי קרן "הפרוטות של פטרוס", שמגייסת מדי שנה בחודש יוני כ-55 מיליון דולרים וכפופה ישירות לאפיפיור, שימשו למטרה הייעודית

דודי אפל / צילום: אמיר מאירי

נדחתה על הסף תביעת דודי אפל נגד מיכאל צ'רנוי וזאב רום

ביהמ"ש קבע כי התביעה על סך 239 מיליון שקל שהגיש דודי אפל התיישנה זה מכבר, שכן מטענות שהעלה אפל בהליכים קודמים עולה כי כל העובדות הנדרשות לצורך הוכחת תביעתו, שנוגעת לעסקה שהתרחשה ב-2001, היו ידועות לו כבר אז

יוני שסטוביץ ואיציק אברכהן / צילום: רפי דלויה

הקרב על הבושם: BE של שופרסל תייבא מותגים של המתחרה שסטוביץ

רשת הפארם Be, מקבוצת שופרסל, תחל לשווק את מותגי הבישום CK, נרסיסו, מון בלאן ואברקרומבי • מבחינת שסטוביץ מדובר באובדן מכירות לרשת הפארם השנייה בגודלה

הפגנה באמסטרדם למען המאבק בהתחממות כדור הארץ  / צילום: EVA PLEVIER, רויטרס

ללמוד מהולנד: כך מתכוננות הערים בארץ השפלה למשבר האקלים

הערים הסמוכות לים עלולות להתכסות במים אם מגמת ההתחממות הנוכחית תימשך ● לכן, אין זה מקרי שהן אלה שמקדמות בנייה ירוקה, תחבורה נקייה ופתרונות לניקוז מים

ערן אייל, מייסד ומנכ"ל Shopin  / צילום: אתר Shopin

יזם הבלוקצ'יין ערן אייל הודה בהונאה בגיוס של 42 מיליון דולר בהנפקת מטבע דיגיטלי

מנכ"ל ומייסד הסטארט-אפ Shopin הודה באישומי התובעת הכללית בניו יורק, לאחר שהואשם גם על ידי רשות ני"ע האמריקאית כי הונה מאות משקיעים ב-ICO שביצע לפני כשנתיים ● בית המשפט הורה לאייל להשיב כמיליון דולר למשקיעים