הסוף לבלבול בביטוחים

הסיבות שבגינן פוליסת הביטוח האחידה החדשה רלוונטית לכולנו

דורית סלינגר / צילום: תמר מצפי
דורית סלינגר / צילום: תמר מצפי

1. במשך שנים שמרו הרגולטורים בקנאות על החומה הסינית שהפרידה בין אגף הביטוח באוצר לאגף הפיקוח על קופות החולים והביטוחים המשלימים במשרד הבריאות. אף שהפרטי והציבורי משיקים ומתחככים זה בזה, פעמים רבות גם מתנגשים, כל אחד שמר על הטריטוריה שלו במקום להתבונן ולהתמודד עם הנעשה יחד, ממעוף הציפור. זכורה היטב עמדתו ועמידתו של פרופ' עודד שריג, המפקח לשעבר על הביטוח, שעלה על בריקדות כשמישהו במשרד הבריאות העז לבקש ממנו לרסן את השוק. אפילו נתונים הוא לא מיהר למסור.

נקודת המפנה התרחשה כששרת הבריאות לשעבר יעל גרמן השכילה לצרף את אנשי אגף הביטוח באוצר אל דיוני ועדת גרמן, ועוד יותר חשוב: כשהמפקחת על הביטוח הנוכחית, דורית סלינגר, החליטה לשתף פעולה בלי אגו וללא מאבקי שליטה. פוליסת הביטוח האחידה, עליה הורתה היום סלינגר, היא רק אחת מהתוצרים של הגישה החדשה הזו.

הפוליסה האחידה כוללת רק את שני המרכיבים המרכזיים שמהווים את ההוצאה העיקרית של ביטוחי הבריאות: בחירת רופא מנתח וקבלת ייעוץ מרופא בכיר. זה מה שרוב הציבור מחפש בביטוחים האלה, אלא שחברות הביטוח הפרטיות והביטוחים המשלימים של קופות החולים דאגו "לדחוף" אליהם מרכיבים רבים נוספים. אלה גם יצרו בלבול וכפילויות מיותרות עם ביטוחים נוספים, לרבות הביטוח הממלכתי, ולא פחות חשוב: עלו לנו הרבה יותר מדי כסף.

2. הבשורה השנייה נוגעת גם היא לבוננזה של ביטוחי הבריאות והיא מגיעה היום מסגן שר הבריאות, יעקב ליצמן, שהצהיר בביטחון רב (אף שהוסיף "בעזרת השם"), כי במסגרת התקציב הקרוב תסכים הממשלה לפעול לשינוי חקיקה שיאפשר להכניס תרופות המוגדרות "מצילות חיים" אל הביטוחים המשלימים. מדובר במהלך מאוד שנוי במחלוקת שעלול ליצור עיוות, אבל ספק אם מדובר בעיוות גדול יותר מזה הקיים ממילא.

ראשית, מעט היסטוריה: בשנת 2007, אחרי שנים שסל התרופות זכה לתוספות תקציביות מגוחכות ובעקבות הפגנות סוערות ועצובות של חולי סרטן המעי הגס שדרשו מימון ציבורי לשתי תרופות שלא קיימות בסל לאותה התוויה רפואית (אווסטין וארביטוקס), השיקו קופות החולים כללית ומכבי ביטוח משלים הכולל כיסוי ביטוחי לתרופות יקרות שאינן קיימות בסל. בסוף אותה שנה ממש קמה קואליציה המשותפת (באופן אירוני) הן לארגונים חברתיים והן לאנשי האוצר, שדרשה והצליחה לאסור בחוק לאפשר לביטוחים המשלימים לכלול את הכיסוי הזה. הרציונל היה מובן והוא עדיין כזה: תרופה, ודאי כזו שמוגדרת מצילת חיים, היא מרכיב אלמנטרי שחייב להיכלל בסל התרופות הממלכתי. כיסוי ביטוחי במסגרת הביטוח המשלים עלול להפחית את הלחץ על המדינה לתקצב ולשפר את הסל הזה. האוצר מצדו הסכים לתוספת אדירה של למעלה ממיליארד שקלים בתמורה למהלך, וכך מרבית התרופות שמוגדרות מצילות חיים נכנסו מאז לסל.

אבל כאן אנחנו מגיעים לבעיה: המהלך ההוא גרר עיוות גדול משום שבצד האיסור על קופות החולים, חברות הביטוח הורשו להמשיך לשווק את הכיסוי הזה. למעשה, המהלך הזה, שעודד מאחורי הקלעים בין היתר על ידי גורמים הקשורים בחברות הביטוח, הפך לזריקת טורבו שתדלקה את הביטוחים הפרטיים. ליצמן, שהצביע אז כיו"ר ועדת הכספים בעד המהלך, מכה היום על חטא.

3. בסופו של דבר, חיזוק המערכת הציבורית בצד ריסון השוק הפרטי, הוא העיקרון שצריך לפעול על פיו. יחד עם זאת, עיקר המשקל (והמשאבים) חייב להיות בצד הציבורי. מחד לקצר תורים ולשפר את השירות, ומנגד להגביל את היכולת של הרופאים במערכת הציבורית להסיט מטופלים אל הקליניקות הפרטיות.

חוק ההסדרים נותן מענה לא רע לסוגיה הזאת, וליצמן יצטרך להתמודד עם הלחצים שיופעלו עליו, כמו גם עם המשנה האישית שלו המסתייגת מפגיעה בשוק הפרטי ובבחירה החופשית.

aaaaרוצה להשאר מעודכן/ת בנושא הסיפורים הגדולים של השבוע?
✓ הרישום בוצע בהצלחה!
צרו איתנו קשר *5988