החברה שסחבה טיפול במבוטחת והקשישה שלא ידעה שאינה מבוטחת

ליקטנו כמה מההכרעות האחרונות שהתקבלו במחלקת פניות הציבור בפיקוח על הביטוח ■ המסקנה: אל תהססו למצות את זכויותיכם ■ מדריכים בתחום

נפגעי תאונת עבודה / צילום:  Shutterstock א.ס.א.פ קרייטיב
נפגעי תאונת עבודה / צילום: Shutterstock א.ס.א.פ קרייטיב

בכל שנה מוגשות מאות פניות מהציבור הרחב למחלקת פניות הציבור באגף שוק ההון ביטוח וחיסכון ("האגף") שבמשרד האוצר. במחלקה זו נערך בירור מקיף ורחב של כל פנייה. המטרה היא לסייע, ככל שניתן, במיצוי זכויותיהם של הפונים אל מול חברות ביטוח, קרנות פנסיה, קופות גמל, סוכני ביטוח ויועצים פנסיונים. מנגנון זה קיים, בין היתר, על-מנת להגביר את האכיפה ולאתר ליקויים שונים בשוק הביטוח. עם זאת, הפיקוח על הביטוח אינו מעניק ייעוץ משפטי או ייעוץ בבחירת פוליסות ביטוח, ואף אינו ממליץ על התקשרות עם חברת ביטוח כזו או אחרת. נציג כאן כמה קובלנות שהתבררו באגף בחודש האחרון, ומה היו החלטות הפיקוח על הביטוח המשמש כסמכות מקצועית עליונה בשוק ההון (לצד פסקי דין של בתי המשפט).

ל' פנתה לחברת ביטוח בתביעה לדרישת תשלום, מאחר ונפלה בכפר נופש המבוטח בביטוח אחריות על-ידי חברת ביטוח. כתוצאה מהנפילה אירעו ל-ל' נזקי גוף. לאחר כשנה שבה המתינה ל' לבירור תביעתה, פנתה ל' לאגף על-מנת שיפעל להביא לכך שחברת הביטוח תסיים את הטיפול בתביעתה בהקדם האפשרי. סעיף 23 לחוק חוזה הביטוח תשמ"א-1981 ("החוק") קובע כי על חברת ביטוח לפעול לבירור חבותה מיד לאחר שנמסרה לה תביעת ביטוח. במשך הבירור שנעשה באגף נמצא כי חברת הביטוח השתהתה בבירור החבות במשך תקופה ארוכה של כ-8 חודשים ללא צידוק כלשהו. לפיכך נקבע כי חברת הביטוח הפרה את החובה המוטלת עליה בסעיף 23 לחוק, ולא ביצעה בדיקה עובדתית רלוונטית של נסיבות התביעה תוך זמן סביר. נקבע כי אם יימצא כי ל' זכאית לתגמולי ביטוח, יהיה על חברת הביטוח לשלם לה גם הפרשי הצמדה וריבית בגין העיכוב בבירור התביעה.

רכבו של מ' היה מעורב בתאונת דרכים שבה נגרם נזק לרכב. חברת הביטוח דחתה את תביעתו של מ' בטענה שבמועד התאונה לא היה בידיו רישיון נהיגה ישראלי בר-תוקף, אלא רישיון אמריקאי בלבד. חברת הביטוח התבססה על האמור בתקנה 567א' לתקנות התעבורה, שלפיה "עולה חדש, אזרח ישראל, או תושב ישראל הרשאי לשבת בישראל ישיבת קבע, אשר שהה מחוץ לישראל במשך תקופה של שנה רצופה אחת לפחות לפני יום כניסתו האחרונה לישראל, רשאי לנהוג ברישיון זר במשך תקופה של שנה מיום כניסתו לישראל..." לטענת חברת הביטוח, בדיקת רישום היציאות והכניסות של מ' מישראל ואליה העלתה כי לא עמד בתנאי התקנות. במשך בירור הפנייה על-ידי הפיקוח על הביטוח, עלה שתהליך צירופו של מ' לחוזה הביטוח היה לקוי וכי נאמר לו שלא תהיה שום בעיה בכך שינהג עם הרישיון הזר שברשותו. לאחר שהאגף הביא בפני חברת הביטוח כמה פסקי דין שבהם חוייבו חברות הביטוח בתשלום תגמולי ביטוח בשל כשלים בשלב ההתקשרות בחוזה הביטוח, שילמה חברת הביטוח ל-מ' את התביעה במלואה.

רכבו של ג' נפגע בתאונת דרכים. כאשר תבע את חברת הביטוח שביטחה את רכבו בגין נזקיו, אישרה חברת הביטוח את התביעה, ואולם קיזזה מתגמולי הביטוח הפרש לפי ערך שרידי הרכב שנוצר לטענתה מאחר ו-ג' מכר את שרידי רכבו בעלות הפחותה משמעותית משוויים האמיתי ומבלי שהודיע על כך לחברת הביטוח. חברת הביטוח טענה כי הורתה ל-ג' למכור את השרידים לגורם העובד עמה, ואז היה מתקבל סכום גבוה יותר בעבור השרידים. לדבריה, ג' לא קיים את חובתו להקטין את הנזק בהתאם לחוק, ולכן היה עליה לקזז את הסכום שהפסידה. במשך בירור הפנייה עלה שההוראה בדבר מכירת השרידים של חברת הביטוח הועברה לשמאי שאותו מינה ג', אך לא נמסרה ל-ג' ישירות, ולכן לא הגיעה אליו. לאחר שהאגף הבהיר לחברת הביטוח שלא קוימה חובתה להודיע למבוטח כיצד עליו לנהוג בעניין מכירת שרידי הרכב, הודיעה חברת הביטוח שתשלם למבוטח את מלוא הסכום שקוזז מתגמולי הביטוח.

המכתב לא נשלח בזמן אמת

פ', אשר מעסיקו רכש בעבורו פוליסת ביטוח מנהלים, פנה לאגף בטענה כי חברת הביטוח ביטלה את הפוליסה ואף מסרבת להמשיך לבטח אותו ללא הוכחת מצבו הרפואי בשנית. חברת הביטוח טענה כי פ' הפסיק לעבוד אצל מעסיקו במשך כשלוש שנים, ובכך פסק הקשר בין פ' לבין מעסיקו. התברר כי בשנת 2010 עזב פ' את מקום עבודתו והפסיק להפקיד כספים לפוליסה, אך בשנת 2013 חזר פ' לאותו מקום עבודה וביקש להמשיך את הפוליסה. חברת הביטוח טענה כי שלחה ל-פ' התראות על חוב בשל אי-תשלום פרמיה טרם ביטול הפוליסה, ולא קיבלה שום מענה מצדו ולכן לטענתה, הפוליסה בוטלה כדין. על-פי חוק חוזה הביטוח, רשאית חברת ביטוח לבטל פוליסת ביטוח עקב אי-תשלום פרמיה, רק אם שלחה למבוטח שתי הודעות התראה. אם החוב לא שולם תוך 15 ימים ממועד משלוח ההתראה הראשונה, רשאית החברה לבטל את הפוליסה לאחר 21 ימים ממשלוח הודעת ההתראה השנייה אם החוב לא שולם בתוך פרק זמן זה. התברר שההתראות על חוב לא נשלחו אל פ' בהתאם להוראה בחוק. לפיכך, לדעת האגף, הפוליסה לא בוטלה. בעקבות הבירור הודיעה חברת הביטוח שתאפשר לפונה לחדש את הפוליסה ללא הוכחת מצב רפואי.

ד', גמלאית בת 80, הצטרפה בשנת 2013 לביטוח תאונות אישיות במסגרת קולקטיב שהוצע לגמלאי מקום עבודתה, ובשל כך ביטלה ביטוח שהיה לה בחברה אחרת. המבוטחת קיבלה לביתה פוליסת ביטוח ודף פרטי ביטוח. לאחר כשנתיים עברה ד' תאונה והגישה תביעה לתגמולי ביטוח בגין הנזקים שנגרמו לה. חברת הביטוח דחתה את תביעתה, בטענה כי ד' בכלל אינה מבוטחת בביטוח האמור. לאחר פניית המבוטחת לאגף, הודיעה חברת הביטוח כי תשלם את תגמולי הביטוח בגין התאונה. חברת הביטוח הבחינה שמכתב הדחייה (המודיע ל-ד' על כך שלא התקבלה לביטוח) לא נשלח אליה בזמן אמת, בשל טעות של החברה. עוד הוסיפה החברה, כי ככל ש-ד' מבקשת להצטרף לביטוח תאונות אישיות עליה לעבור חיתום מחדש. במסגרת בירור הפנייה, הורה האגף לחברת הביטוח לאפשר ל-ד' להמשיך להיות מבוטחת ללא חיתום רפואי, זאת מאחר שהחברה לא הודיעה ל-ד' על אי-קבלתה לביטוח, ונוכח העובדה שבזמן שחלף הסתמכה ד' על כך שהיא מבוטחת בחברה, ושמאז שונה מצבה הבריאותי לרעה.

המפקחת על הביטוח משמשת גם כנציבת תלונות הציבור בענייני ביטוח (חוק הצרכן אינו חל על ביטוח), ונראה כי המנגנון היעיל של בירור פניות הציבור לפיקוח על הביטוח משמש כלי יעיל למבוטחים אם אכן נגרם להם עוול. באמצעות מנגנון זה, ניתן לוודא כי הוראות החוק והוראות הפיקוח על הביטוח אכן מתקיימות ומיושמות הלכה למעשה.

■ הכותב הוא מומחה בביטוח ונזיקין, הבעלים של משרד עורכי דין ג'ון גבע ומשמש, בין היתר, כיועץ המשפטי לחברי לשכת סוכני הביטוח. 

רוצה להשאר מעודכן/ת בנושא דין וחשבון?
✓ הרישום בוצע בהצלחה!
צרו איתנו קשר *5988