רכשתם כיסוי ביטוחי להשתלה? לא בטוח שתראו את הכסף

מה הדין לגבי תובע שסיים את תקופת האכשרה אבל הסתיר את מצבו הרפואי טרם ההידרדרות במצבו? והאם השתלה שייתכן שמקורה בסחר באיברים מאפשרת לחברת הביטוח להתנער מפיצוי?

חדר ניתוח / צילום:  Shutterstock/ א.ס.א.פ קרייטיב
חדר ניתוח / צילום: Shutterstock/ א.ס.א.פ קרייטיב

בהתאם לחוק ביטוח בריאות ממלכתי, לכל תושב קיימת הזכות לקבל שירותי בריאות. החוק מקנה שירותים רבים, אולם הוא אינו מקיף (אינו מכסה השתלות, למשל), ולשם הרחבת השירותים הרפואיים נרכשות על-ידי הציבור הרחב פוליסות ביטוח סיעוד ובריאות פרטיות.

הפוליסות מסדירות, בין השאר, מקרים כגון הצורך בביצוע השתלה, וכוללות חריגים מסוימים. בהקשר זה עולה השאלה: מהו מקרה הביטוח עת המבוטח נדרש לבצע השתלה?

באחד הימים הצטרפה א' ("התובעת") לביטוח בריאות קבוצתי שנעשה בחברה בה היא עבדה ("הפוליסה"). התובעת צירפה לפוליסה גם את בנה ("התובע"), אשר נולד עם אבחנה קלינית של אי-ספיקת כליות. חברת הביטוח ("המבטחת") הנפיקה את הפוליסות בהתאם.

עקב החמרה במצבו של התובע, החליטה התובעת לתרום לו כליה. האם ובנה אושפזו בבית חולים לצורך ההשתלה, כאשר מועד האשפוז היה שנה אחת בדיוק לאחר ההצטרפות לפוליסה. למחרת האשפוז בוצעה ההשתלה.

התובעים פנו למבטחת מיד לאחר מכן ודרשו לקבל תגמולי ביטוח במסגרת הפוליסה. המבטחת דחתה את הבקשה. לפיכך הוגשה תביעה לבית המשפט, בה נטען, בין השאר, כי התובע זכאי לסכום חודשי של 5,000 שקל למשך 24 חודשים, בצרוף הפרשי הצמדה וריבית.

המבטחת טענה כי הפוליסה התקבלה אצלה ללא הצהרת בריאות ונכנסה לתוקף 11 חודשים טרם ביצוע ההשתלה. בהתאם לפוליסה, מקרה הביטוח המתייחס להשתלה הוא מצב בריאותי של המבוטח המחייב ביצוע השתלה בארץ או בחו"ל.

יחד עם זאת, בפוליסה קיים חריג בשל מצב רפואי קודם. לפי החריג, הכיסוי הביטוחי לא יחול כאשר אובחנה במבוטח מערכת נסיבות רפואיות לפני מועד הצטרפותו לביטוח. בנוסף, החריג תקף לתקופה שלא תעלה על שנה אחת מתחילת תקופת הביטוח.

עוד טענה המבטחת כי התובע חלה במחלת כליות עוד מלידתו, והתובעים ידעו, טרם הנפקת הפוליסה, שמצבו הרפואי מחייב השתלת כליה. לפיכך, יש לדחות את התביעה, הואיל ומקרה הביטוח התרחש טרם הנפקת הפוליסה ומתקיים החריג לכיסוי הביטוחי.

בית המשפט ציין כי אין מחלוקת שמצבו הבריאותי של התובע חייב ביצוע השתלה. התובעים אישרו בעצמם כי הצורך בביצוע ההשתלה התגלה זמן רב לפני הנפקת הפוליסה. עוד צוין כי התובע היה במעקב רפואי רצוף החל מלידתו, בשל מחלת הכליות ממנה סבל. בהתאם לראיות שהוצגו בהליך עלה כי מקרה הביטוח כמתואר בפוליסה התרחש טרם כניסתה של הפוליסה לתוקף, ולכן יש להחיל את החריג.

המבטחת הגישה חוות-דעת של מומחה רפואי מטעמה, לפיה הצורך בביצוע השתלה נקבע מספר חודשים טרם הונפקה הפוליסה. מנגד, לא הוגשה כל חוות-דעת רפואית מטעם התובעים. לפיכך נקבע כי יש לקבל את חוות-הדעת מטעם המבטחת, אשר הייתה ברורה ולא נסתרה.

בית המשפט הוסיף כי הוצגו בפניו מסמכים רפואיים לפיהם היה צריך התובע לעבור השתלה, טרם נכנסה הפוליסה לתוקף. בנסיבות הללו ברור כי החריג לכיסוי הביטוחי התקיים, והמבטחת דחתה את התביעה כדין.

בית המשפט עיין בסיכום האשפוז של התובע שהתייחס להשתלה. ממסמך זה עלה כי התובע קיבל טיפול תרופתי לקראת ההשתלה, 4 ימים לפני שהיא נערכה בפועל. צוין כי מקרה הביטוח חל מהמועד שבו התובע התחיל לקבל את הטיפול התרופתי ולא מיום ביצוע ההשתלה. לפיכך, מקרה הביטוח אירע לפני שחלפה שנה ממועד כניסת הפוליסה לתוקף.

בית המשפט התייחס גם לחובת הגילוי החלה על מבוטחים. צוין כי "התובע סבל ממחלת הכליות עוד מלידתו, והצורך בביצוע השתלת הכליה בשלב כלשהו היה ידוע לתובעים זמן רב עובר למועד כניסתם לביטוח".

למרות שהמבטחת לא דרשה הצהרת בריאות, התובעים לא היו פטורים מחובת הגילוי בעניין מחלת הכליות של התובע והצורך העתידי בביצוע השתלה. כלשונו של בית המשפט: "אין הדעת נוחה מאי-גילוי התובעים לנתבעת (חברת הביטוח) בעת הכניסה לביטוח".

בית המשפט פסק כי התובעים לא זכאים לתגמולים מכוח הפוליסה, ותביעתם נדחתה (בית משפט השלום, חיפה 43082-04-14).

השתלה ש"חשודה" מסחר באיברים

במקרה אחר בוטח ג' ("התובע") בפוליסת ביטוח בריאות ("הפוליסה") אצל חברת הביטוח ("הנתבעת"). הפוליסה כללה, בין השאר, פרק בנושא השתלות בחו"ל.

לאור הידרדרות במצבו הרפואי של התובע, הוא נאלץ לבצע השתלת כליה בחו"ל. לאחר מכן פנה התובע לנתבעת ודרש לקבל תגמולים בהתאם לפוליסה. הנתבעת דחתה את דרישתו של התובע, ולכן הוגשה תביעה לבית המשפט.

הנתבעת טענה להגנתה כי קיים חשד שמדובר בהשתלה, שמקורה בסחר באיברים. לפיכך, ההשתלה מנוגדת להוראות חוק השתלות איברים ("החוק"), ולכן אין התובע זכאי לפיצוי. התובע השיב לטענה זו כי תביעתו הוגשה טרם אושר החוק.

בית המשפט ציין כי אין לקבל את טענת התובע, לפיה הגיש תביעתו טרם אישור החוק, הואיל וגם טרם מועד זה היה תוקף לסירוב כיסוי ביטוחי בגין סחר באיברים, מטעמים של תקנת הציבור. כמו כן, על-פי הוראות רשות שוק ההון ביטוח וחיסכון, כאשר מבטחת נדרשת לשלם שיפוי או פיצוי למימון השתלה, עליה לבחון אם ההשתלה בוצעה כדין ולבדוק האם נטילת האיבר בוצעה על-פי הדין החל במדינה שבה בוצעה ההשתלה, וכן עליה לבחון קיומן של הוראות החוק לעניין סחר באיברים.

בית המשפט הדגיש כי התובע לא צירף ראיות לכך שההשתלה בוצעה בהתנדבות, כפי שטען, ואין כל מידע על התורם עצמו, כלשונו של בית המשפט "חוסר ראייתי זה זועק לשמיים". לפיכך, סירב בית המשפט לקבל את טענות התובע ותביעתו נדחתה (בית משפט השלום, ת"א 19884-01-10).

התובע לא הרים ידיים וערער לבית המשפט המחוזי, שם טען כי די בכך שיוכיח את עצם קיום ההשתלה בחו"ל כדי להקנות לו את הזכאות לפיצוי, ועל הנתבעת להוכיח כי מדובר בסחר באיברים.

דעת הרוב קבעה כי עם כל ההבנה, לא ניתן לאשר את התשלום שמבקש התובע, שהינו בניגוד לחוק. הנתבעת ובית המשפט מחויבים לפעול בהתאם לחוק, אשר מעגן תכלית ראויה של מניעת תופעה קשה של סחר באיברים.

דעת המיעוט קבעה כי התובע הציג מספיק מסמכים ולא היה מקום להטיל עליו דרישות נוספות. משלא הוכיחה הנתבעת כי מדובר בהשתלה במסגרת סחר באיברים, הרי שיש לקבל את הערעור. כאמור דעת הרוב דחתה את הערעור (בית המשפט המחוזי, ת"א 18401-05-11).

סוף הסיפור? לא. התובע לא אמר נואש והגיש בקשת רשות ערעור לבית המשפט העליון. העליון הפך את הקערה וקיבל את הערעור, תוך שקבע כי המפתח להכרעה מצוי בהבחנה שבין שיפוי לבין פיצוי. במקרה זה, השיפוי נועד להשיב לתובע את ההוצאות שהוציא בעקבות ההשתלה, בכפוף לאיסורים שבחוק.

מהנימוקים שפורטו בערכאות הקודמות, דין טענה זו להידחות. יחד עם זאת, דין תביעתו של התובע לפיצוי בגין מצבו הבריאותי טרם ההשתלה להתקבל. פיצוי כאמור אינו מהווה מימון לביצוע ההשתלה, אלא מהווה פיצוי בגין מחלה קשה (בית המשפט העליון 2737-12).

■ הכותב הוא מומחה בביטוח ונזיקין, הבעלים של משרד עורכי דין ג'ון גבע ומשמש, בין היתר, כיועץ המשפטי לחברי לשכת סוכני הביטוח. 

צרו איתנו קשר *5988