גלובס - עיתון העסקים של ישראלאתר נגיש

תביעות סיעוד שנדחו על ידי חברות ביטוח ייבחנו בשוטף

במכתב שנשלח היום לחברות הביטוח הודיעה רשות שוק ההון על הידוק הפיקוח בתחום הביטוחים הסיעודיים ● התחום מתאפיין בשיעור גבוה של דחיית תביעות ובציונים נמוכים במדד השרות

דורית סלינגר / צלם: איל יצהר
דורית סלינגר / צלם: איל יצהר

רשות שוק ההון לא מרוצה מאופן תשלום התביעות בתחום הביטוח הסיעודי, והודיעה למנהלי חברות הביטוח על ייסוד מתודת פיקוח שוטף שבמסגרתו ייבדק מדי רבעון מדגם מייצג מהתביעות שנדחו על ידי חברות הביטוח. את המהלך מוביל אסף מיכאלי, סגן בכיר לממונה על הרשות, דורית סלינגר.

בתחום הסיעוד ישנן שבע חברות פעילות, כאשר מתוכן 4 מרכזות את מרבית הפעילות - הראל, כלל ביטוח, הפניקס ומגדל, שלצדן פועלות בתחום גם מנורה מבטחים איילון ביטוח והכשרה ביטוח. התחום מתאפיין בשנות ביטוח ארוכות מאוד, וסך הפרמיות בתחום זה עומד על יותר מ-3.5 מיליארד שקל לשנה. תחום זה גם מתאפיין בשיעורי דחיית תביעה גבוהים למדי.

הביטוחים הסיעודיים נחלקים לשניים: ביטוח קבוצתי, בעיקר דרך קופות החולים, וביטוחי פרט, כשלפי נתוני הרשות, בכל שנה מוגשות לחברות הביטוח כ-16 אלף תביעות סיעוד, שמתוכן כ-13 אלף הן עבור מבוטחים דרך קופות החולים. 

מדובר בתחום ביטוחי מורכב, כשיישוב התביעות שונה מהותית מתחומי ביטוח אחרים. ברשות מציינים בהקשר זה, במכתבם מהיום לחברות הביטוח, שיש "לוודא כי בחינת התביעה נעשית במקצועיות וברגישות הנדרשת" וזאת מכיוון ש"בחינת יכולתו התפקודית של אדם היא מורכבת ומצריכה מומחיות ייחודית והיכרות עם שיטות הבחינה ויכולת לשלב ממצאים שמתקבלים מגופים אחרים דוגמת המוסד לביטוח לאומי". ברשות מדגישים את רגישות הנושא מכיוון ש"מדובר לרוב באוכלוסייה מבוגרת, במצב בריאותי ותפקודי קשה ומורכב, גם עבור מקרים שאינם עונים לכדי זכאות לתגמולי ביטוח".

על כן הצעד בו נוקטת עתה רשות שוק ההון, ושנעשה לאחר מספר הוראות שפורסמו בשנים האחרונות בניסיון להסדיר את הליך יישוב תביעות הסיעוד, נעשה מתוך "צורך במעקב שוטף" כשהוא נועד "לבחון את הטמעת ההוראות בהליך יישוב התביעות של חברות הביטוח וכן לקראת מכרזי קופות חולים כללית ומכבי, המקיפים כ-3 מיליון מבוטחים".

הביטוח הסיעודי עדיין רחוק מלספק את הרגולציה

בפיקוח על הביטוח מסבירים עוד כי "בעבר פעלה הרשות בצורה של ביקורות בתחום הסיעוד בחברות נבחרות, כאשר כל ביקורת כוללת מעבר על תיקי תביעה פרטניים על שלל המסמכים הרפואיים, בסיוע של מומחים רפואיים מטעם הרשות", מה שהוביל לכך שהביקורות "אורכות חודשים רבים". כעת, "על מנת לייעל את שיטת הביקורות ולוודא כי הרשות מכירה בכל רגע נתון את מצבם של התובעים בביטוח סיעודי, מקימה הרשות מערך ביקורות חדש ורציף, בסיוע מומחים חיצוניים, שינטר את הליך התביעות בכל חברות הביטוח מדי רבעון". את הביקורות החדשות יבצע משרד רואי חשבון חיצוני.

מהמכתב ששלחה הרשות למנהלי חברות הביטוח עולה כי "הביקורת תבוצע באמצעות דגימה שוטפת של תביעות שטופלו על ידי החברות לאורך התקופה המבוקרת", וזאת במטרה ש"באמצעות הליך זה תנטר הרשות באופן רציף את הליך יישוב התביעות של החברות ובכך יתאפשר לרשות לזהות במהירות רבה יותר כשלים והפרות של הוראות הדין ולפעול לתיקונם".

על מנת להתחיל את המהלך רשות שוק ההון דורשת מהחברות את "הנתונים ביחס לתביעות בביטוח סיעודי שהליך טיפולן הסתיים במהלך המחצית הראשונה של שנת 2018", כש"ההליך האמור יתבצע באופן שוטף, אחת לרבעון".

במדד השרות בביטוח סיעוד (פרט) של רשות שוק ההון הציון הממוצע שניתן לחברות הפעילות בתחום עמד על 68, וזאת לעומת ציונים ממוצעים גבוהים יותר בתחומי ביטוח אחרים, להוציא תחום ביטוח אובדן כושר עבודה, שם המדד עומד על 65 בממוצע. בביטוח הסיעודי לחברי קופות החולים דירוג השירות הממוצע היה גבוה יותר, ועמד על 75, שעדיין נמוך מהציון הכולל בתחומי הרכב רכוש (ביטוחי המקיף וצד ג') ביטוחי דירה, ביטוחי נסיעות לחו"ל, ובדומה לציון הממוצע בתחום ביטוחי הרכב חובה. 

עוד כתבות

מיכל לוצקי/ צילום: מיכה לובטון

מיכל לוצקי פורשת מרשת 13 ותמונה לסמנכ"לית הדיגיטל והפיתוח העסקי של "גלובס"

לוצקי, שעובדת בתחום הדיגיטל למעלה מ-15 שנה, מחליפה ב"גלובס" את סמנכ"ל הדיגיטל ניר אינגביר, שביקש לסיים את תפקידו וחוזר לתעשיית ההייטק

אפי נוה  / צילום: שלומי יוסף

התפתחויות בשלוש החזיתות של הפרקליטות נגד אפי נוה: מין תמורת מינויים, פרשת נתב"ג והתביעה האזרחית

לפי גורמים המעורים בתיק, נוה והשופטת אתי כרייף יועמדו לדין בכפוף לשימוע בעבירות של מרמה והפרת אמונים • בינתיים, פרקליטיו של נוה מוחים על בקשת הפרקליטות לעכב את הליכי התביעה האזרחית נגד הדס שטייף וגלי צה"ל בסך 7 מיליון שקלים בגין הנזקים שנגרמו לו

גיורא שחם, יו"ר רשות המים / צילום: איל יצהר, גלובס

רשות המים: המדינה חשופה לתביעות אם ההסכם עם קיבוצי עמק הירדן לא יאושר

היועץ המשפטי של רשות המים מזהיר כי אם לא יאושר המתווה במתכונתו הנוכחית, המדינה תהיה חשופה לתביעות בסכום של 160 מיליון שקל

בני גנץ, יו"ר כחול לבן / צילום: אופק אבשלום, יח"צ

לגנץ נשארו תשעה ימים: אלה התרחישים האפשריים בפלונטר הפוליטי שישראל תקועה בו

הימים נוקפים, ההתבטאויות מכל הצדדים מחריפות, וכל צד מנסה לשפר עמדות לקראת ההכרעה שתיפול בתקופת הזמן הזו ● התרחיש הסביר ביותר הוא ממשלת אחדות, אך ממשלות מיעוט של הליכוד או כחול לבן גם הן אופציות, וכך גם הליכה לבחירות בפעם השלישית

ערן גוטוירץ / צילום: כדיה לוי

"אני מוטרד מתנאי התשלום. קל יותר לנצל אותי בהשוואה לעסקים גדולים"

ערן גוטוירץ (41), מייסד ומנכ"ל חברת "הרחובות שלנו", מוטרד בעיקר מנושא תנאי התשלום: "מורכב יותר להתמודד עם לקוחות גדולים" ● עצמאים? "גלובס" רוצה לשמוע מכם מה מטריד אתכם ● צרו קשר במייל ATZMAIM@globes.co.il

חדר צינתור בהרצליה מדיקל סנטר/  קרדיט: יח"צ.

קבוצת הביטוח מגדל במו"מ לרכישת נתח מהרצליה מדיקל סנטר

הרצליה מדיקל סנטר הינו בית חולים פרטי מוביל שככל הידוע נמצא בבעלות יאיר לנדאו, קופת החולים שירותי בריאות כללית וכלל ביטוח ● ככל הידוע הכללית וכלל ביטוח לא במו"מ למכירת החזקותיהן

שי באב"ד בדיון בוועדת הכספים / צילום: דוברות הכנסת, יח"צ

באב"ד: "המבקר לא טען לרגע שהיו משחקים בגירעון. המבקר צריך לפרסם דוח במיידי"

מנכ"ל האוצר חשף בדיון בוועדת הכספים של הכנסת כי דוח מבקר המדינה שטרם פורסם מצא שלא היו משחקים בגירעון התקציבי ב-2018 ● מרידור: "אין כסף באוצר היום" ●  עלות מוערכת למערכה שלישית של בחירות: כ-3.3 מיליארד שקל

חוות שרתים / צילום: שאטרסטוק

וול סטריט ג'ורנל: גוגל אספה מידע רפואי על מיליוני אמריקאים ללא ידיעתם

לפי הדיווח בוול סטריט ג'ורנל, המידע שנאסף כולל פרטים כמו תוצאות של בדיקות מעבדה, אבחנות רפואיות, סיכומי אשפוז, ואף את שמותיהם ותאריכי הלידה של מטופלים

אמזון./ צילום:  צילום:  Shutterstock/ א.ס.א.פ קריאייטיב

אמזון עולה עם תרגום לעברית ויוצאת במבצע שילוח חינם לישראל

זאת בקנייה מעל 49 דולר ● המבצע אומנם לא חל כאמור על כל המוצרים הנמכרים באמזון, אבל רבים מהם, בקטגוריות השונות, כן נכללים בו

איתן מאיר  / צילום: שני נחמיאס

איתן מאיר מונה ליו"ר תמר פטרוליום במקומו של רן אפרתי

מאיר ייכנס לתפקיד בתחילת ינואר 2020 ויחליף את רן אפרתי ● בתפקידו האחרון כיהן מאיר כמנכ"ל חברת האנרגיה דליה במשך 11 שנים

עמי גולדין, מנכ"ל נטו / צילום: בן יוסטר

פחות ירקות, יותר בשר: קבוצת נטו במו"מ לרכישת מפעל בקר בצרפת

קבוצת המזון שבשליטת דודי עזרא מקיימת מגעים לרכישת 50% ממשחטת בקר שפועלת בסמול לחבל הריין בצרפת ● המהלך, שנועד לחזק את אחיזתה של בשוק הבשר, מתרחש במקביל ליציאתה מחברת ביכורי שדה שעוסקת בשיווק פירות וירקות

סניף WeWork בניו יורק / צילום: shutterstock, שאטרסטוק

הנה מי שעשוי להיות המנכ"ל הבא של WeWork

מנכ"ל טי מובייל, ג'ון לגרה, מנהל שיחות לניהול חברת חללי העבודה המשותפים ● מנייתה של טי מובייל יורדת בכ-3% על רקע הדיווח

סופה של התמ"א 38/ צילומים: איל יצהר, shutterstock, עיבוד תמונה: טלי בוגדנובסקי

כל מה שרציתם לדעת על שלוש השנים שנותרו עד סופה של תמ"א 38

האם מי שלא יצא לדרך עד כה פספס? מה יצטרכו לעשות מי שירצו לחזק בניין אחרי שיפקע תוקף התוכנית? מי יוכל להתיר פרויקטים חדשים? • "גלובס" עושה סדר בעקבות החלטת המועצה הארצית לסיים את תמ"א 38 באוקטובר 2022

אפליקציית טיק טוק / צילום: דא קינג , רויטרס

עבודת החלומות של הילדים שלכם: טיק טוק מגייסת עובדים בישראל

הרשת החברתית, שמאפשרת ליצור ולשתף סרטונים קצרים, פרסמה שתי מודעות דרושים: האחת של מנהל שיתופי-פעולה בישראל, והשנייה של מנהל חשבונות ● לחברה יש משרדים בלוס אנג'לס, בניו יורק, בלונדון, בפריז ועוד, אך לא ידוע על נוכחות של החברה בארץ

חיפוש נפט וגז/ צילום: Shutterstock א.ס.א.פ קריאייטיב

ארגוני הסביבה נגד חיפוש פצלי שמן באתר אורון: "עוול היסטורי"

ארגוני הסביבה נגד חיפוש והפקת פצלי שמן: "מדובר בסתירה מובהקת להתחייבויות המדינה לצמצום גזי חממה" ● הארגונים פנו למנהל מקרקעי ישראל בדרישה לא לתת רישיון לחיפושי פצלי השמן והזהירו מפני השפעות שליליות על הטבע ובריאות הציבור ● המשרד להגנת הסביבה סבור כי "עסקה זו מעניקה תמריץ לאחד מסוגי הדלקים הגרועים ביותר וכי לקידומה יהיו השלכות שליליות על ישראל"

השטח ש-Playtika שכרה בהרצליה פיתוח / אדריכלות ועיצוב סטודיו: רואי דוד, צלם: איתי בנית

בכמה שוכרת חברת הגיימינג Playtika כ-3,800 מ"ר בהרצליה פיתוח?

וגם: אילו עוד דירות ובתים נמכרו והושכרו בהוד השרון, בת"א ובירושלים?

אורי ענבר ואמיר רובין/ צילום: שלומי יוסף

משתקמים אחרי שבץ? ספיידרמן יכול לעזור: המציאות הרבודה נכנסת לעולם הרפואה

טכנולוגיות של מציאות מדומה ורבודה מתחילות להיכנס לעולם הרפואה ● מנכ"ל Sixense אמיר רובין וראש ארגון חברות המציאות הרבודה אורי ענבר מסבירים מדוע הולוגרמות הן העתיד של התחום ומספרים מה יכול עולם הרפואה ללמוד מתעשיית הרכב באימוץ הטכנולוגיות החדשות

שלמה נחמה, יו"ר אלומיי קפיטל  / צילום: אלי דסה

דרישת התשלום של רמ"י גרמה לאלומיי להקפיא פרויקט אגירה שאובה של 1.4 מיליארד שקל בצוק מנרה

למנכ"ל הפרויקט, דורון גרופר, ולחברי הצוות שלו ניתנה הודעה על הפסקת הסכם העסקה, הצפויה להיכנס לתוקף בעוד 90 יום, אם לא תירשם התקדמות מול רמ"י

בנימין נתניהו / צילום: יוסי זמיר

הפרקליטות: המבחנים לסיקור חיובי כשוחד תואמים את החשדות נגד נתניהו

כך טוענים בפרקליטות, שם הביעו שביעות-רצון מהכרעת הדין שנתנה היום השופטת לימור מרגולין-יחידי בעניין איתמר שמעוני, ראש העיר אשקלון לשעבר ● בהכרעת הדין נפסק כי בתנאים מסוימים יכולה מערכת יחסים בין נבחר ציבור וכלי תקשורת להיחשב כמערכת יחסים שוחדית

בניין בורסת הנאסד"ק במנהטן / צילום אילוסטרציה: שאטרסטוק, א.ס.א.פ קריאייטיב

הדאו ג'ונס מחק הירידות והמריא עם בואינג לטריטוריה החיובית

מניית ענקית התעופה מזנקת לאחר שדיווחה כי תחזור לספק את מטוסי 737 מקס שקורקעו ● פורסקאוט קופצת בעקבות דיווחים כי היא עומדת להימכר ● מכירות עליבאבא ביום הרווקים עלו לשיא ● בורסות אירופה ננעלו בנטייה לירידות ● חברת Walgreens קיבלה הצעת רכש מלאה מקרן KKR, לפי דיווח בבלומברג ● התמ"ג בבריטניה ברבעון השלישי צמח ב-0.3%, מתחת לתחזית ● בורסת הונג קונג צנחה ב-2.7% לאחר שהמשטרה פתחה באש במסגרת ההפגנות ההמוניות