המערב הפרוע של מערכת הבריאות האמריקאית

ארה"ב מוציאה על מערכת הבריאות שלה יותר מ-5% מהתמ"ג העולמי, ובכל זאת ההוצאות הרפואיות הן אחד הסעיפים שמכבידים מאוד על כיסי האזרחים • ממה נובעים הכשלים ואיך זה קשור לספר הקודים הרפואיים שאורכו 1,944 עמודים • כתבה ראשונה על תחלואי מערכת הבריאות של הכלכלה הגדולה בעולם

בית חולים בארקנסו / צילום: רויטרס, Karen Pulfer Focht
בית חולים בארקנסו / צילום: רויטרס, Karen Pulfer Focht

מערכת הבריאות של ארה"ב מהווה כמעט חמישית מכלכלתה. עם השנים היא הפכה לחלק חשוב ומרכזי בפוליטיקה האמריקאית, ולא בכדי. מערכת הבריאות לא רק נוגעת בחיי כמעט כל אמריקאי, אלא היא נוגעת באופן גובר והולך גם בכיסו ומשפיעה על איכות חייו. אין מקום שבו התקבצו במקום אחד כל הרעות החולות של עידן כסף הפיאט של שלושים השנים האחרונות כמו מערכת הבריאות האמריקאית.

הכסף הגדול, קבוצות אינטרסים חזקות, מקורביזם ולובינג, ביורוקרטיה, עודף רגולציה, שחיתות ממוסדת, מימון גירעוני, התחייבויות שאינן ניתנות לכיסוי וציבור חסר הגנה - כולם יחד הפכו את התחום למערב פרוע שבו הציבור הוא הקורבן.

אמריקה מוציאה על מערכת הבריאות שלה בשנה יותר מ-5% ממה שכל העולם מייצר בשנה, קרי מהתמ"ג העולמי. ומה היא מחזירה בתמורה? על פי דירוג של ארגון OECD משנת 2017, ארה"ב נמצאת במקום ה-28 בתוחלת החיים מתוך 36 מדינות הארגון, במקום ה-31 בתמותת תינוקות, ובמקום ה-16 במקרי מוות מהתקפי לב.

כמה הן מוציאות על בריאות
 כמה הן מוציאות על בריאות

היא נמצאת במקום ה-27 במספר רופאים לאלף איש, במקום התשיעי במספר האחיות, במקום ה-26 במספר מיטות בית חולים לאלף איש ובמקום הראשון בעלויות לאזרחים, אלו יושבות כנטל כבד על הכלכלה בכלל ועל הציבור באופן פרטני.

בסקר מקיף שפרסם לאחרונה מכון גאלופ נמצא כי 41% מהנשאלים ויתרו על ביקור בחדר מיון בגלל חשש מהעלות. 44% ויתרו על ביקור אצל רופא כאשר חשו חולים או כשנפצעו, בגלל המחיר. מדובר בנתונים המתכתבים היטב עם הממצא הנוסף בסקר שלפיו 45% מהאמריקאים חוששים כי אירוע בריאותי יגרום להם פשיטת רגל.

ההשתתפות העצמית בהוצאות הבריאות תופחת
 ההשתתפות העצמית בהוצאות הבריאות תופחת

זה לא מפתיע. מחקר שנערך באוניברסיטת הרווארד בשנת 2010 מצא כי הוצאות רפואיות עמדו מאחורי 62% ממקרי פשיטות הרגל של תושבי ארה"ב. יתר על כן, ל-72% מאלו היה ביטוח רפואי כלשהו. מחקר נוסף שנערך על ידי קייזר פאמילי פאונדיישן (Kaiser Family Foundation, מלכ"ר העוסק במחקר ומתן שירותי רפואה) בשנת 2015 מצא כי חשבונות רפואיים גרמו למיליון אמריקאים להכריז על פשיטת רגל בשנה הקודמת וכי 26% מהאמריקאים בגילאי 18 עד 64 - 52 מיליון איש - מתקשים לשלם את חשבונותיהם הרפואיים.

הוצאות רפואיות הן אפוא הגורם הראשון, באופן בלעדי או במשותף עם גורמים נוספים, שמביא כ-1.7 מיליון בתי אב אמריקאים להכריז על פשיטת רגל בכל שנה.

טרומן הציע ביטוח רפואי כללי

עולם הביטוח הרפואי באמריקה, כמו שאנחנו מכירים אותו היום, התחיל בשלהי מלחמת העולם השנייה. התחרות על כוח האדם במפעלי התעשייה שייצרו ציוד עבור המשק שהיה שרוי במלחמה, הביא מפעלים להציע לעובדים נדרשים הטבה חדשה - ביטוח רפואי.

לאחר תום המלחמה ניסה הנשיא הארי טרומן להנהיג סוג של ביטוח רפואי כללי, אך הניסיון נכשל בקונגרס, וכך התקבעה השיטה הנהוגה עד היום של ביטוח באמצעות ודרך מקום העבודה. משכך, ברור היה כי נדרש סוג של פתרון לעובדים שלאחר גיל העבודה, או לכאלו שאינם עובדים. וכך, בשנת 1965 העביר הנשיא לינדון ג’ונסון את החקיקה להקמת מדיקר (Medicare), תוכנית ביטוח רפואי ממשלתית לאנשים שמעל גיל 65, ומדיקייד (Medicaid), כיסוי ביטוחי רפואי למעוטי הכנסה.

למימון מדיקר מוטל מס על הכנסה מעבודה, העומד כיום על 2.9% מהשכר עד תקרה של 128 אלף דולר, והמתחלק באופן שווה בין העובד למעסיק. נכון לשנת 2018, כ-60 מיליון אמריקאים מכוסים על ידי מדיקר.

מספרים לא בריאים
 מספרים לא בריאים

תוכנית הביטוח לעניים, מדיקייד, מכסה יותר מ-70 מיליון איש, מהם 38% מאוכלוסיית הילדים באמריקה. התוכנית ממומנת ומנוהלת ברמת המדינות, ולכן תנאי הכיסוי שונים מעט ממדינה למדינה. למשל, בקליפורניה מדיקייד מוצעת למשתכרים מתחת ל-138% מקו העוני הפדרלי, אשר לאדם בודד יהיה 16,395 דולר בשנה, למשפחה בת שתי נפשות 22,108 דולר, ולמשק בית עם ארבע נפשות ההכנסה השנתית חייבת להיות מתחת לכ-32 אלף דולר כדי לזכות בזכאות לתוכנית.

על פי דוח של הלשכה הממשלתית לסטטיסטיקה, בשנת 2017 8.8% מהאוכלוסייה - כ-28.5 מיליון איש - לא היו מבוטחים כלל, ירידה דרמטית מ-46 מיליון בשנת 2010, ו-91.2% מהאמריקאים היו מבוטחים בביטוח כלשהו. מלבד חיילים משוחררים, המכוסים בביטוח ושירות רפואי דרך המינהל לחיילים משוחררים, כל שאר האמריקאים - אלה המכוסים על ידי מדיקר, מדיקייד או דרך מקום העבודה - מקבלים את השירותים הרפואיים מספקי שירות פרטיים בהתאם למחירון מאושר כלשהו.

הניתוק הזה בין ספק השירות, מקבל השירות ומממן השירות הוא נקודת הכשל הראשונה מני רבות במערכת. סקר מקיף שערך בשנת 2017 "Health affairs", כתב עת מוביל בתחום, מצא כי רק לכ-50% מהמבוטחים יש מושג כלשהו בנוגע לעלות הטיפולים הרפואיים בטרם יקבלו אותם.

אלא שבמציאות אפילו הנתון הזה נשמע מופרך. ספר הקודים הרפואיים, שעל פיו מאורגנים ומקוטלגים החשבונות היוצאים מספקי השירות הרפואי למשלמים, קרי חברות הביטוח או הממשלה, מכיל 1,944 עמודים. אגב, באמריקה קיים מקצוע מיוחד, "מדיקל קודינג", אשר הסמכה לעסוק בו לוקחת בין ארבעה חודשים לשנתיים, ועניינו פענוח וקטלוג הטיפולים הרפואיים לאלפי הקודים המשמשים למערכת החיובים.

ניתוח האף יקר? כך תקבלו החזר

השיטה הזו, שבה צד שלישי משלם על טיפול רפואי שניתן על ידי צד אחד לצד שני, היא פתח לאינסוף הונאות בוטות לצד ניפוחים עדינים של החשבונות שנשלחים לממשלה או לחברות הביטוח באמצעות שינוי קוד. למשל, שינוי קוד מהליך רפואי שאינו מכוסה בביטוח (למשל ניתוח פלסטי באף) לכזה שכן מכוסה (למשל ניתוח לתיקון עיוות במחיצות האף). למשל, פירוק של טיפול אחד לסדרה של פעולות נפרדות שכל אחת מהן מחויבת בנפרד, ועוד ועוד טכניקות שמטרתן להגדיר את הטיפול ככזה שמזכה בתשלום גבוה יותר.

קבוצה אחרת של חיובים היא של אלו הנשלחים עבור טיפולים מיותרים. על פי מחקר של הארגון ללא מטרת רווח "וושינגטון הלת’ אליינס" ( The Washington health Alliance ), 600,000 טיפולים בשנה אחת היו לחלוטין מיותרים, ועליהם חויבו המטופלים או חברות הביטוח ב-282 מיליון דולר. ד’’ר גילברט וולש, לשעבר מרצה לרפואה במכון דארטמות ואחד מחוקרי מדיניות הבריאות הבכירים בארה"ב, הסביר: "הממצאים הם כלכלה בסיסית. לפי השיטה משלמים לספקי הרפואה על ביצוע בדיקות וטיפולים, ולכן כל עוד משלמים יותר כדי לעשות יותר, הם בהכרח יעשו יותר מדי".

בעוד את הרמאויות שלעיל אפשר לפתור כ"בלתי מזיקות", הרי טכניקות מרמה אחרות גורמות לחולים נזקים ואף מוות. עם הרמאויות בקטגוריה הקטלנית הזאת נמנים תיקונים של דיאגנוזות רפואיות כדי להצדיק בדיקות, ומתן תרופות וביצוע ניתוחים שאינם נדרשים.

ניתוח הגב הפופולרי שאינו מועיל

מחקר שערך ב-2009 המגזין היוקרתי "ניו אינגלנד ג’ורנל אוף מדיסין" על ניתוח גב פופולרי העלה כי אין לניתוח ערך כלשהו, אך ביצוע הניתוח נמשך. וזה אינו הניתוח המיותר היחיד. כ-400 אלף אמריקאים עוברים כל שנה ניתוח מיניסקוס. סדרה של מחקרים שפורטו במאמר של ה"ניו יורק טיימס" מ-2016 מצאו כי אין כל הוכחה שהניתוח עוזר למספר משמעותי של חולים.

על פי מחקר שפרסמה ב-2016 אוניברסיטת ג’ון הופקינס, המובילה בתחום הרפואה באמריקה, יותר מ-250 אלף איש מתים כל שנה בארה"ב בגלל טעויות רפואיות. זהו גורם המוות מספר שלוש אחרי מחלות לב (כ-630 אלף) וסרטן (כ-600 אלף).

אך אמריקאים אינם מתים רק מעודף טיפול, רבים גם מתים מחוסר טיפול. מחקר שפרסם ב-2015 בית הספר לרפואה של אוניברסיטת הרווארד מצא כי 45,000 איש מתים בכל שנה בארה"ב מהעדר ביטוח רפואי. המחקר מצא כי לאמריקאים בגיל העבודה אשר אינם מכוסים בביטוח רפואי יש סיכוי גבוה ב-40% למות לעומת האוכלוסייה המבוטחת, גם לאחר שמובאים בחשבון גורמים סוציו-אקונומיים והתנהגותיים.

ההשתתפות העצמית עולה יותר ויותר

במטרה לסגור את הפער הזה בין נותני השירות למממניו, וכן כדי להתמודד עם העלות הגדלה והולכת של הביטוחים הרפואיים, חוקק בזמן הנשיא ג’ורג’ בוש הבן חוק שעודד תוכניות ביטוח שבהן יש מרכיב גבוה של "השתתפות עצמית", קרי תשלום ראשוני של כמה אלפי דולרים לפני שחברת הביטוח מתחילה לשלם.

ההיגיון מאחורי התוכנית היה פשוט וגם נכון. הואיל ורוב האנשים נזקקים לרמה בסיסית של טיפול רפואי כל שנה, הרי שטיפול כזה הוא יותר "תחזוקה" מאשר "ביטוח". יופרדו אפוא השניים. לצורך הוצאות ה"תחזוקה" ניתנה אפשרות לעובדים לנכות ל"חשבון חיסכון רפואי" כספים לפני מס, שבעזרתם יוכלו לשלם על הוצאות רפואיות. אלמנט הביטוח, לעומת זאת, נותר לאירועים קטסטרופליים ויקרים מטבעם. המחשבה הייתה שכך ינהלו העובדים את ההוצאות הרפואיות הקטנות וישגיחו היטב על עלותן, ואם לא יזדקקו להן, הן ייוותרו בידיהם במקום להיות משולמות כפרמיה לחברת הביטוח.

עם השנים הפכו תוכניות הביטוח האלו לפופולריות יותר ויותר, אך אליה וקוץ בה. הואיל והאלמנט המרכזי, העלויות העצומות של שירותי הבריאות בארה"ב, לא טופל בחקיקה הזו, עלות ההשתתפות העצמית הלכה ותפחה. על פי נתונים שפרסמה לשכת הסטטיסטיקה הרפואית הפדרלית, נכון לתחילת השנה שעברה כ-47% מהמבוטחים היו מכוסים בתוכניות מסוג זה של השתתפות עצמית גבוהה.

להשתתפות העצמית הצטרפה הוצאה נוספת, עם העלייה הנמשכת בעלות הביטוח - יותר ויותר עובדים נדרשו להשתתף במימונה. על פי הסקר השנתי של קייזר פאונדיישן, "העלות של הפרמיה השנתית לביטוח בריאות למשפחה הממוצעת שמשלם המעסיק הגיעה ב-2018 ל-19,616 דולר, עלייה של 5% מאשתקד, כאשר העובד השתתף בממוצע ב-5,547 דולר מעלות הביטוח".

בנוסף, ישלם העובד את ההשתתפות העצמית, הסכום הראשוני, כאשר יצרוך את שירותי הבריאות. על פי אותו סקר, ההשתתפות העצמית הממוצעת לעובד ולמשפחתו עמדה ב-2018 על 4,329 דולר. לעובד ללא משפחה עמד הסכום על כ-1,500 דולר. אם כך, אחרי חישוב כל מרכיבי השתתפות העובד, קרי השתתפות בעלות פרמיית הביטוח, תשלום ההשתתפות העצמית (בכמחצית התוכניות) ותשלום חלק מההוצאות שמעבר להשתתפות העצמית עד לתקרה, עומדת ההוצאה השנתית הממוצעת למשפחה על בריאות על יותר מעשרת אלפים דולר. זאת בנוסף לעלות למעסיק של כ-15 אלף דולר לשנה, הוצאה שבאה על חשבון יכולתו לשלם שכר גבוה יותר לעובדיו. וזו רק הערכה אחת, יש הערכות יותר גבוהות.

כשמביאים בחשבון כי ההכנסה של משק הבית האמריקאי החציוני עומדת כיום על 55 אלף דולר, היחס בין עלות סעיף הבריאות לשכר הוא לא פחות ממדהים. אין פלא אפוא כי עלות הביטוח הרפואי וההתמודדות עם הוצאות רפואיות מדאיגות אמריקאים רבים ומציבות אותם בסכנה של פשיטת רגל, וכל זאת בתקופה של משק שמצוי בפריחה כלכלית ובמצב של שיא בשוק התעסוקה. 

*** הכותב הוא עורך דין בהשכלתו העוסק ומעורב בטכנולוגיה. מנהל קרן להשקעות במטבעות קריפטוגרפיים, ומתגורר בעמק הסיליקון זה 22 שנה. כותב הספר "A Brief History of Money" ומקליט הפודקסט KanAmerica.Com בטוויטר: chanansteinhart

צרו איתנו קשר *5988