המדריך לאחריות מקצועית

ביוני 1998 קרסה תקרת אולם הספורט של בית ספר בבאר-שבע, ונפלה על ילדים ומאמן שהיו במקום. התוצאה היתה מותם של שניים ופציעת נער נוסף. העירייה ושלושה מעובדיה, חברת הניהול החיצונית ועובדים בה, והחברה הקבלנית, הואשמו בגרימת מוות ברשלנות ובגרימת חבלה ברשלנות, וחלקם הואשמו גם בעבירות של בנייה ללא היתר, אי-מינוי מנהל עבודה ואי-מינוי ממונה על הבטיחות. בשבוע שעבר ניתן בביהמ"ש המחוזי בבאר-שבע את פסק הדין בערעורים שהוגשו בפרשה זו (ע"פ 7001/04) על פסיקת בית משפט השלום. פסק הדין עוסק בשאלת האחריות של הגורמים השונים, וקובע סטנדרטים שיהיו בעלי השלכות בתיקים דומים.

עיריית באר-שבע היתה הבעלים, המחזיקה והאחראית לאחזקת בית הספר. עקב דליפת מי גשמים לאולם הספורט היא התבקשה לדאוג לתיקון. מהנדס העיר, צבי טל-יוסף, פנה למנכ"ל חברת קדים, שהועסקה אז בעבודות נוספות בבית הספר (במסגרת "שינויים והתאמות"), וביקשו לטפל גם בגג. זה הסכים, ומטעם קדים טיפלו בשלב הראשון בעניין הגג עובד שנפטר בינתיים, מיכאל גרינברג, ומהנדס בניין, זלמן גמבורד.

גמבורד הכין תשריט ל"שיפוצים איטום הגג", וגרינברג ז"ל הכין אומדן לשיפוצים ומפרט טכני, שהועברו לאגף ההנדסה בעירייה, כדי לשמש בסיס לאישור העבודה ולמכרז זוטא, שבמסגרתו היתה צריכה העירייה למסור את הביצוע לזוכה. באישור העבודה שנחתם על-ידי נציג קדים ועל-ידי מהנדס העיר, נכלל בין היתר "קילוף שכבת איטום מעל גג קיים, חציבת פתחים בתקרות בטון בעובדי 20 ס"מ לביצוע שרוולים בקוטר 6 כנ"ל בקירות בעובי 20 ס"מ, כולל עיבוד צנרת הפתח וטיח, בטון שיפועים יצוק על גבי הגג בעובי משתנה מ-3 ס"מ עד 13 ס"מ מוחלק לפי שיפועי הניקוז במשקל הסגולי 1.2 ט/מ"ק...".

לכתב הכמויות צורפו סקיצות שערך גמבורד והמסמכים הועברו לביטן, למתאם מבני ציבור באגף ההנדסה בעירייה, דוד יעקובי, ולמהנדס העיר. לאחר אישורם אושרה הוצאת מכרז הזוטא. ואולם, הוחלט לפסול את ההצעות ולפרסם מכרז פומבי, בו זכתה קבוצת היוצקים (המציעה היחידה). לצורך הכנת המכרז הפומבי הוכן אישור עבודה חדש על יסוד אותם המסמכים. בשלב מאוחר יותר חתם מהנדס העיר על צו התחלת עבודה. בגג נעשתה יציקה של שיפועי הבטון באמצעות בטקל, וזמן קצר לאחר סיום היציקה אירע האסון. במסגרת העבודות היתה תוספת מסיבית של עומס על הגג, והוחלף חומר הפוליאוריטן הקל בתוספת מסיבית של עשרות טונות. זאת בלי לקבל היתר בנייה.

בית משפט השלום קבע, כי התכנון והביצוע המקוריים היו לקויים וכי כל המעורבים יצאו מהנחה מוטעית, שמדובר בשיפוץ פשוט ולכן לא ערכו בדיקה של תסבולת הגג לפני העבודות. נקבע שההתמוטטות היתה נמנעת אם איטום הגג היה נעשה בשימוש בחומרים במשקל דומה לזה של הפוליאוריטן, שהיה לפני כן על הגג, ונקבע שתכנון האיטום על-ידי יצירת שיפועים באמצעות בטקל במידות המפורטות במכרז היה לקוי.

ביהמ"ש המחוזי הוסיף, כי הוספת העומס הנוסף מהווה שינוי מבני המחייב עריכת חישובים, תוכנית קונסטרוקציה, קבלת היתר בנייה ועמידה בתקן, וקבע שהוספת העומס הנוסף הביאה לקריסה.

מתכנן השלד של המבנה המקורי, אלטר בסיל ז"ל, הורשע בבית משפט השלום. בית המשפט המחוזי הרשיע את עיריית באר-שבע, את מתאם מבני הציבור יעקובי, זיכה את סגן מהנדס העיר ביטן, את מנכ"ל חברת קדים אבי הר שגיא, את קבוצת היוצקים שביצעה את העבודות, ואת שולה אבוקסיס, ששימשה מנכ"ל החברה. במקביל נדחה ערעור חברת קדים על הרשעתה ונדחה ערעור של העובד מטעמה, זלמן גמבורד, על הרשעתו. עניינו של מהנדס העיר, צבי טל יוסף, עורר מחלוקות, אך דעת הרוב החליטה לזכותו.

השופט ברוך אזולאי קבע, כי בצוות אגף ההנדסה בעירייה, הממונה על בקרת עבודות התכנון והביצוע המבוצעות על-ידי גורמים חיצוניים, לא היה גורם בעל ידע בסיסי בהנדסה אזרחית שבדק את פרטי תוכן העבודות, או כל בדיקה בעל אופי של פיקוח על. מהנדס העיר הוא אדריכל, סגנו הוא מהנדס תעשייה וניהול, ומתאם מבני הציבור יעקובי הוא הנדסאי בניין. במקרה זה, הבנייה החיצונית על הגג, שהיתה לה משמעות שלדית לאור העומס הרב, חייבה קבלת היתר בנייה. ואולם, אף אחד מגורמי העירייה לא עיין כראוי בתשריטים שהכין גמבורד ולא בדק את המפרט הטכני.

העירייה: קביעה חשובה ניתנה בהסכמת כל השופטים, לפיה ניתן להרשיע עירייה בפלילים בעבירת רשלנות. שיקול עיקרי בקביעה זו הוא הצורך להעלות את רף הזהירות. לגבי העירייה נקבע בין היתר, כי הפרת החובה החוקית של קבלת היתר בנייה מהווה אינדיקציה להפרת חובת הזהירות מצדה. ניתן במקרה זה להטיל אחריות פלילית בשל עבירת רשלנות של העירייה, על כך שהפרה את חובתה לקבלת היתר בנייה, אך ביחס ליסוד הנפשי שנדרש בעבירת רשלנות יש לזהות אותו באורגן המוסמך המופקד על כך בעירייה, למשל ראש העיר, סגנו המופקד על אגף ההנדסה, מהנדס העיר או גורמים רלוונטים אחרים. במקרה זה, קבע השופט, מהנדס העיר והמתאם יעקובי התרשלו בכך שלא בדקו את מסמכי המכרזים שהועברו אליהם.

לעירייה יש חובה לדאוג לתנאי הבטיחות ולקבוע את האחראים להבטחתם בהזמנת העבודה. חשוב לקבוע את המצב בבהירות, כדי שתהיה אפשרות לדעת בבירור מי נושא באחריות לקיום החובות המוטלות על הגורמים השונים העוסקים בבנייה - החברה החיצונית, או גורמים בעירייה. במקרה זה, לא נקבע באף אחד מההסכמים בין העירייה לגורמים השונים, שגורם כלשהו קיבל על עצמו את האחריות לביצוע הוראות החוק בעניין. לכן העירייה, כמזמינה, לא היתה יכולה להשתחרר מחובותיה הבטיחותיות.

עילה נוספת שעל פיה נקבע שהעירייה התרשלה היא בכך שלא פעלה לאיוש תקן של סגן מהנדס עיר לביצוע. על העירייה היתה מוטלת החובה לאייש את המשרה באדם בעל כישורים של מהנדס בנייה אזרחי. השופט אזולאי קבע, כי לא יעלה על הדעת שמתוך כל בעלי התפקידים באגף ההנדסה המופקדים על בנייה ציבורית, לא יהיה אף אדם עם כישורים של מהנדס אזרחי.

עילה נוספת לקביעת הרשלנות היתה בכך, שהעירייה לא פעלה למינוי ממונה על הבטיחות. בהעדר ממונה בטיחות, צריכה היתה העירייה להכין תוכנית בטיחות. השופט הוסיף, כי הרשעת העירייה נובעת גם מהעובדה שלא דיווחה לגורמים המשתמשים באולם ולהנהלת בית הספר על העבודות ומועדן, לא מנעה כניסה לאולם בעת העבודות ואיפשרה ביצוען בזמן הלימודים בצורה הנדסית ירודה.

מהנדס העיר: מהנדס העיר טען בין היתר, באמצעות עו"ד יעל גרוסמן, כי לא טיפל בביצוע העבודות באופן אישי, אלא באמצעות עובדיו ובאמצעות חברת קדים, ולא יכול היה לדעת שרשלנותם תביא לאסון. אבל השופט אזולאי, בדעת מיעוט, החליט להרשיעו. הוא קבע, כי אגף ההנדסה, שפעל כמזמין ציבורי, היה צריך לבצע פיקוח על, לבדוק את החומר שקיבל מקדים ולקבל דיווחים של התוכנית לאיטום הגג, והיה צריך לוודא שהתקבלה תוכנית קונסטרוקציה ושהוגשה בקשה להיתר בנייה.

השופט אינו דורש להעמיד יועץ פנימי של העירייה מול כל יועץ חיצוני ביחס לפרטי התכנון, אלא קובע כי נדרש "פיקוח על בסיסי". בפסה"ד נאמר: "לא יעלה על הדעת שאגף ההנדסה בעירייה יעביר ביצוע עבודה לגרום חיצוני בעירייה ויפעל בעניין כדוור או כשליח, בלי לקיים כל בקרה הנדסית אלמנטרית על מנת לבדוק ולו אף בקווים כללים מה התוכנית המוצעת...".

השופט אזולאי הוסיף, כי על אף התפקידים הרבים המוטלים על מהנדס העיר, ולמרות שלא היה אמור לטפל אישית בכל פרויקט, יתכן שצריך היה לבנות מערכת ארגונית שתבטיח פיקוח-על הנדסי על עבודות בנייה המבוצעות באמצעות גורמים חיצוניים. במקרה זה, בו מישרת סגן מהנדס העיר לביצוע לא היתה מאוישת, אין בהעברת העבודה למנהל פרויקט חיצוני כדי לייתר את הצורך באותה בקרת על. למרות תפקידיו הרבים של מהנדס העיר, הוא היה צריך לבדוק עם הסגן למעקב ובקרה אם החומר נבדק על-ידי גורם מקצועי. בכל מקרה, רמת הזהירות והבקרה של אגף הנדסה בעירייה, כגוף ציבורי המופקד על בטיחות הציבור, גבוהה מהרמה הנדרשת בבנייה פרטית.

לדעת השופט אזולאי, המהנדס התרשל גם בכך שהמליץ על קבלת הצעה יחידה במכרז, בלי שבדק את נתוני המכרז, ולא דאג לפיקוח על ביצוע העבודה באופן שיבטיח את שלום העובדים והתלמידים. בנוסף, תחת פיקוחו הוזמנה עבודת הכנה למכרז לעבודות פיקוח על-ידי קדים, בלי חוזים מפורטים שיגדירו את חלוקת נטל האחריות לטיב העבודה ולאמצעי הבטיחות.

עמדת הרוב קבעה, כי יש לזכות את מהנדס העיר. השופט יוסף אלון קבע, כי ברמת הניתוח ה"פילוסופי" יתכן שניתן היה לכלול גם רמות "פיקוד" ואחריות גבוהות יותר כאחראים לאסון. ואולם, השאלה היא האם די באחריות "מיניסטריאלית" כשלעצמה כדי לקבוע שמהנדס העיר התרשל? נוהלי עבודה באגף מהנדס עיר בעיר גדולה כמו באר-שבע אינם מאפשרים בדיקה פרטנית של מהנדס העיר בכל פרויקט.

השופטת רחל לביא-ברקאי הוסיפה, כי כשמתקיים מערך פיקוח תקין במבנה ארגוני, אין לייחס אחריות מיניסטריאלית למי שעומד בראש אגף ההנדסה אם בפועל התרשל מי שהיה הממונה הישיר על המלאכה. יתכן גם, כשמדובר בכשל ארגוני כמו זה שהיה באגף ההנדסה, שתוטל אחריות על העומד בראש אותו מערך ארגוני, אם יוכח שהכשלים היו חמורים ושבראשו נדלקו נורות אזהרה או היו צריכות להידלק נורות אזהרה. אבל לא כך היה.

מתאם מבני הציבור, יעקובי: בית המשפט הרשיע את יעקובי וקבע, בין היתר, כי על-פי הגדרת תפקידו הוא היה הגורם המקצועי מטעם אגף ההנדסה, המופקד על בדיקה מקצועית של החומר המועבר, מופקד על קבלת היתר בנייה ובפועל גם העביר את החומר הפגום עם אישורו ללא בדיקה. בדיקתו היתה למעשה היחידה שהיתה יכולה להיעשות במצב ששרר באגף, לאור העובדה שהממונים עליו לא היו בעלי כישורים בהנדסת בניין.

החברה המנהלת, קדים: קדים ביצעה עבור העירייה את עבודות התכנון, התיאום והפיקוח על העבודות. העובד מטעמה לצורך כך היה בעיקר גמבורד. ביהמ"ש קבע, כי רשלנותו של גמבורד לא התמצתה בהיבט התכנוני בלבד, אלא במכלול פעולותיו - עריכת כתב הכמויות, הסקיצות, תיאום העבודה בפועל והפיקוח עליה בשעת מעשה. בשל כך נקבעה אחריותה והרשעתה של חברת קדים.

החברה המבצעת ומנכ"לה: השופט אזולאי קבע, כי קבוצת היוצקים ואבוקסיס מינו מנהל עבודה שהיה כשיר לשמש ככזה. בית המשפט ציין, שיש ספק אם ניתן לקבוע שהן היו צריכות ויכולות לצפות את התמוטטות הגג.

בהקשר זה הכרעת הדין חשובה: השופט אזולאי ציין, כי קביעת רמת זהירות לפיה קבלן סביר צריך לצפות כשל הנדסי שיביא להתמוטטות, היא ראויה. אבל, כשמדובר בעבודות שיפוץ שביצעה החברה על-פי תוכניות שאושרו במסגרת מכרז עירוני, בהתאם להנחיות החברה המנהלת, בנסיבות בהן לא היתה סיבה לפקפק ביציבות המבנה - החברה הקבלנית יכלה להאמין שמדובר בעבודת שיפוץ שלא תשליך על יסודות המבנה. ניתן לבצע שיפוצים במבנה תוך שמירה על אמצעי זהירות של גידור וכניסה נפרדת, כדי שלא להפריע לאנשים העושים שימוש במבנה, בלי לפנותם.

בשונה מנציגי העירייה וחברת קדים, קבוצת היוצקים עסקה בביצוע העבודות על-פי תוכנית ומכרז שהכינו העירייה והחברה, ובנסיבות המקרה יש ספק אם ניתן לקבוע שהיא התרשלה בכך שלא בדקה בעצמה את תקינות התוכניות.

בית המשפט הוסיף, כי דרישת המדינה לקבוע סטנדרט התנהגות שידרוש מקבלנים לבדוק בעצמם את יסודות המבנה וקונסטרוקציית הגג לפני שיפוצים בגג הוא "סטנדרט התנהגות גורף למדי שאין לקבלו בכל מקרה".