איפה מסתתרות המלכודות בביטוחי הבריאות?

לביטוחי הבריאות הפרטיים יש שלושה מרכיבים מרכזיים, שאינם מקבלים כיסוי מלא בסל הבריאות הממלכתי ובקופות החולים. אלה הם הכיסויים הביטוחיים לקטסטרופות - אירועים שמאיימים על החיים ועל איכות החיים של החולה, ושטיפול בהם הוא בדרך כלל דחוף ודורש משאבים מימוניים שעלולים למוטט מבחינה כספית משפחה ממוצעת בישראל.

בשבועות הקרובים ננתח מהם אותם כיסויי קטסטרופות ומה הם מספקים.

הכיסוי הראשון שבו נדון הוא הכיסוי לתרופות שאינן ממומנות על ידי סל הבריאות הממלכתי בישראל. כיסוי זה נמכר על ידי חברות הביטוח כנספח לפוליסת הבריאות המרכזית.

איך זה עובד:

הכיסוי המכונה "נספח תרופות", מספק כיסוי ביטוחי לתרופות שאינן נכללות בסל התרופות הממלכתי או עבור תרופות הקיימות בסל אך בהתוויה שונה. כלומר, בסל הממלכתי הן מיועדות לטיפול במחלה אחרת מזו שהחולה נדרש לטפל בה.

תקופת הביטוח הינה לכל החיים, והוא כולל תקופת אכשרה קצרה יחסית (בדרך כלל כמה חודשים).

כמו יתר הביטוחים, הוא עשוי לכלול החרגות (כלומר, לקבוע שורה של מחלות שהיו קיימות אצל המבוטח עוד לפני התחלת הביטוח, או שורה של מקרים אחרים שבגינם המבוטח לא יזכה לכיסוי).

החרגות אלה כוללות מקרים רפואיים קודמים, מחלות וטיפולים מסוימים ועוד. לדוגמה, בפוליסה מסוימת לא ניתן החזר על תרופות שניתנו כחלק מטיפולי פוריות, או לטיפול במחלות נפש.

למה צריך את זה:

סל התרופות הממלכתי הינו סל שוויוני לכל האזרחים כתוצאה מחוק בריאות ממלכתי משנת 1995. הסל הממלכתי נותן מענה טוב יחסית לשורה ארוכה של מחלות שעיקר האוכלוסייה נתקלת בהן לאורך חייו.

ואולם, לסל יש גם כמה בעיות:

1. סל התרופות מתעדכן באמצעות ועדה הנתונה בסד של שיקולים כלכליים, ולכן הוא אינו כולל תרופות מתקדמות וחדשות.

לא אחת, תרופות טובות מאושרות רק כעבור כמה שנים לטיפול בישראל או ממתינות זמן מה בטרם יוכנסו לסל.

2. תרופות מסוימות נמצאות בסל התרופות בהתוויה אחרת.למשל, הן נמצאות בסל לטיפול בסרטן מסוג מסוים, אך לא לטיפול בסרטן מסוג אחר.

3. ישנן מחלות שהסל כלל אינו נותן להן מענה.

למשל, יש תרופות מסוימות שנותרות מחוץ לסל בשל צורך מועט יחסית בהן, כגון "תרופות יתום", לטיפול במחלות נדירות במיוחד, שעלותן גבוהה מאוד.

התוצאה היא שלא אחת יש חולים שאינם יכולים לקבל תרופות מצילות ותרופות מאריכות חיים, ועלותו של טיפול תרופתי מעין זה עשוי להסתכם בעשרות אלפי שקלים לחודש!

מהן ההגדרות המינימליות:

לפני כשנתיים קבע האוצר שורה של הנחיות מינימום לכיסויי התרופות בשוק ביטוחי הבריאות. ההנחיות מחייבות את חברות הביטוח בנוגע להגדרות מהן תרופות, ובאיזה טיפול תרופתי מדובר.

רוב החברות נמצאות באזור המינימום שקבע האוצר, אולם יש חברות המעניקות כיסוי נרחב יותר. אלה ההגדרות שקבע האוצר:

* טיפול תרופתי - נטילת תרופה הינה על פי מרשם, באופן חד-פעמי או מתמשך, שלא במהלך אשפוז בבית חולים כללי, למעט טיפול הניתן במסגרת אשפוז יום. חברות הביטוח רשאיות לדרוש בפוליסת הביטוח כי המרשם יינתן בידי רופא בית חולים או בידי רופא מומחה בתחום הרלוונטי, לפי בחירת המבוטח.

* תרופה - חומר כימי או ביולוגי שמשמש למניעת מחלה, למניעת החמרתה, למניעת התפתחות מקרים רפואיים נוספים או למניעת ההישנות של מצב רפואי, ולא רק לצורך טיפול במצב רפואי, וזאת כתוצאה ממחלה או תאונה.

למה לשים לב:

קיימים סוגים רבים של ביטוחי בריאות בכלל, ושל נספחי תרופות בפרט, ובהם הגדרות שונות של מקרה הביטוח. זהו מרכיב משמעותי בכל ביטוחי הבריאות - אם ההגדרה בעייתית, הביטוח לא שווה הרבה, ולכן חשוב לבחון את ההגדרה ועד כמה היא תאפשר לכם בעתיד באמת להשתמש בפוליסה.

לדוגמה, אם בפוליסה נאמר ש"טיפול תרופתי" פירושו "נטילת תרופה בישראל, כתוצאה ממחלה...", הביטוח לא יכסה מצב שבו נזקקתם לתרופה בחו"ל.

מה כולל הביטוח:

הכיסוי הביטוחי המינימלי שקבע האוצר לתרופות מחוץ לסל כולל כמה דברים:

א. תרופות שטרם אושרו לשימוש בישראל.

חברת הביטוח מכסה כל תרופה שאינה כלולה בסל שירותי הבריאות אך אושרה לשימוש על פי ההתוויה הרפואית לטיפול במצבו הרפואי של המבוטח, בידי הרשויות המוסמכות בישראל, ארה"ב, קנדה, אוסטרליה, ניו-זילנד, שווייץ, נורבגיה, איסלנד, אחת מהמדינות החברות באיחוד האירופי לפני מאי 2004, או במסלול הרישום המרכזי של האיחוד האירופי (EMEA). זאת, גם אם התרופה טרם אושרה בישראל.

ב. תרופות שנכללות בסל הממלכתי אך לא אושרו למבוטח.

בהקשר זה, חברות הביטוח ישלמו על כל תרופה הכלולה בסל הבריאות הממלכתי ואינה מוגדרת על פי ההתוויה הרפואית הקבועה בסל הממלכתי (כלומר לאילו מחלות נקבע הטיפול המאושר והפרטני בתרופה) לטיפול במצב הרפואי של המבוטח.

ג. תרופות לסרטן.

חברות הביטוח מספקות כיסוי לתרופות אונקולוגיות והמטו-אונקולוגיות המשמשות לטיפול בסרטן, המוגדרות כ-off label (כלומר, תרופות שלא אושרו לשימוש הנדרש אך הוכרו כיעילות לטיפול במצבו הרפואי המסוים של המבוטח), אם אושרו לשימוש באחת מהמדינות כאמור, אך לא לטיפול במצב הרפואי הספציפי שממנו סובל המבוטח. זאת, בתנאי שהתרופה הוכרה כיעילה לטיפול במצב הרפואי של המבוטח בידי אחד משורה של גורמים בעלי מעמד מקצועי בינלאומי בראשם ה-FDA - מינהל התרופות האמריקני.

מהן ההגבלות:

חברות הביטוח מגבילות את הכיסוי הביטוחי לתרופות מחוץ לסל, בנוגע לכיסויים ביטוחיים לתרופות שיש להן תרופה חלופית בסל הממלכתי, שיכולה להשיג את אותם יעדי טיפול. זאת, כל עוד הטיפול בתרופה החלופית הנמצאת בסל אינו גורם לתופעות לוואי חמורות יותר כתוצאה מהטיפול התרופתי ופוגעות באיכות חייו של המבוטח או בשגרת חייו.

מרבית החברות אינן כוללות התניה בהקשר זה בפוליסה כך שזוהי נקודה שיש לבחון אותה היטב יחד עם הבדלי ההגדרות, על מנת לבסס האם מדובר בפוליסה שניתן יהיה לממשה בקלות יחסית, או לא.

מה כדאי לבדוק:

1. את גובה ההשתתפות העצמית הקבועה בנספח התרופות המוצע לכם, לעומת חברות אחרות. זוהי סוגיה חשובה שעשויה להשפיע מהותית על יכולתכם לממן תרופות גם אם יש לכם ביטוח. בחלק מהחברות עדיין קיימת השתתפות עצמית הנקובה באחוזים (למשל, 10% מהסכום שיעלו התרופות), וזהו חיסרון של ממש בכל הקשור לכדאיות הביטוח.

2. את סכום הביטוח המקסימלי שעומד לטובת המבוטח לשימוש בתרופות מחוץ לסל. ישנה שונות רבה בין חברות הביטוח בהקשר זה: סכום כיסוי יכול לנוע בין מיליון שקל ועד 5 מיליון שקל, ואף למעלה מכך. לרוב, סכומי הביטוח בכל החברות מספיקים לכולם כי ניסיון העבר מלמד שאו שהמבוטח מבריא עוד לפני שניצל את כל סכום הביטוח העומד לרשותו, או שהוא נפטר מהמחלה, למרבה הצער, קודם שהגיע לרף העליון של סכום הכיסוי. לכן, דווקא סכום הכיסוי המקסימלי אינו אמור להוות השיקול העיקרי מבחינתכם לבחינת הכדאיות שהצטרפות לביטוח בחברה זו או אחרת. *