7 מיליארד שקל הכנסות לחברות הביטוח מביטוחי בריאות

מעקב "גלובס": עודף של 53 מיליון שקל בביטוח המשלים "פלטינום" של קופת חולים כללית ■ אלי ציפורי: משלמים הרבה, מקבלים מעט

בזמן שקופות החולים רושמות גירעון בסך כולל של כ-2 מיליארד שקל, הביטוחים המשלימים של הקופות לא מפסיקים לצמוח, על חשבון הכיס הפרטי של האזרח. על פי הדוח השנתי שמפרסם משרד הבריאות לסיכום הפעילות של הביטוחים המשלימים, בשנת 2012 נרשם זינוק נוסף של 12% בהכנסות הביטוחים המשלימים - ל-3.52 מיליארד שקל. המגמה הזאת צפויה להימשך ביתר שאת גם בשנה הבאה, לאחר שקופת החולים מכבי השיקה רובד נוסף ויקר יותר לביטוח המשלים שלה ("מכבי שלי").

הגידול בהכנסות הביטוחים המשלימים נבע מעלייה במספר בעלי הביטוחים, וכן מעלייה במספר המבוטחים שהצטרפו לרבדים העליונים והיקרים יותר כמו "פלטינום" של הכללית (גידול של 8.3%) ו"שיא" של מאוחדת (11.5%). שיעור הישראלים המחזיקים ברשותם ביטוח משלים גדל ב-2012 ב-2.1%, בדומה לקצב שנרשם מאז 2009, והוא עומד על 73.5%. כמו בכל דוח סטטיסטי, הממוצע מסתיר את השונות הרבה בין האוכלוסיות. כך למשל, שיעור המחזיקים בביטוח משלים מקרב מקבלי קצבת זקנה או קצבת נכות עומד על 62%, ואילו בקרב האוכלוסייה הלא יהודית בישראל - 40% בלבד.

הביטוחים המשלימים של קופ"ח כללית ממשיכים להציג עודפים גבוהים מאוד בסוף שנת הפעילות, אף שביטוח משלים, בניגוד לביטוח מסחרי, לא מיועד למטרות רווח ואמור לתרגם את ההכנסות להוצאות רפואיות תוך שמירה על איזון תקציבי. כך, הרובד "כללית מושלם" נותר עם עודף של 15 מיליון שקל, ואילו הרובד העליון והיקר "כללית פלטינום" נותר עם עודף של 53 מיליון שקל. מדובר אמנם בירידה ביחס לשנה שעברה, אז עמד העודף בשני הביטוחים של הכללית על 97 מיליון שקל, אולם עדיין מדובר בכספים שהקופה תצטרך להחזיר למבוטחיה כך או אחרת.

על פי הכללים של משרד הבריאות, ביטוח משלים שנותר עם עודף צריך לבצע אחת משתיים: להוסיף שירותים חדשים למבוטחים או להפחית מהפרמיות החודשיות. הכללית כבר ספגה בעבר ביקורת בעניין העודפים התקציביים בביטוח פלטינום מצד משרד הבריאות, שטען כי נראה שהוא משמש בעיקר פלטפורמה לעשיית רווחים. בכללית טענו אז מנגד כי הרווחים נוצרו בשל תקופות המתנה שלא אפשרו למצטרפים חדשים להשתמש בחלק מהשירותים כמו טיפולי שיניים, וכי עם הזמן יותר שירותים ינוצלו על ידי המבוטחים.

קופת חולים מכבי, שבשנים קודמות הציגה דווקא גירעונות בביטוחים המשלימים, המעידים על ניצול מלא של השירותים על ידי מבוטחיה, עברה הפעם לעודף של 5.6 מיליון שקל. התוצאה הזאת נובעת בין היתר בשל צמצום שירותים שנכללו במסגרת הביטוחים המשלימים ועלייה במחיר הפרמיה החודשית. הביטוחים של מאוחדת סיימו בעודף של 17 מיליון שקל ואילו הביטוחים של קופ"ח לאומית סיימו עם עודף של 8.8 מיליון שקל.

הביטוח המשלים המצטיין ביותר בכל הקשור ליחס בין הכנסות להוצאות הוא הרובד התחתון של קופ"ח מאוחדת - "עדיף". על פי הדוח, 96% מהכנסות הביטוח חזרו למבוטחים באמצעות שירותים רפואיים שנוצלו על ידם. מנגד, הרובד העליון של הביטוח בקופה, "מאוחדת שיא", הוא הפחות יעיל מכולם, עם ניצול של 45% בלבד. שיעור הניצול (או ה"שימושים") בכללית מושלם עומד על 87%, וכך גם במגן זהב של מכבי. פלטינום של הכללית עומד על 72% ניצול ואילו שני הביטוחים המשלימים של קופ"ח לאומית מציגים שיעור ניצול בינוני של 69%.

כללית היא הקופה שרשמה את הגידול הגבוה ביותר ביחס לשנה שעברה, בכל הקשור לשיעור הניצול. הממוצע של כלל הביטוחים המשלימים יחד עומד על 82%, והדבר מעיד לכאורה על תועלת רבה למבוטחי הקופות ביחס למבוטחים בפוליסות ביטוח מסחריות. מנגד, שיעור הניצול הגבוה של הביטוחים המשלימים נובע בין היתר מדרישה של חברות הביטוח הפרטיות לנצל קודם את הביטוחים המשלימים - דרישה שנאסרה כעת במסגרת פוליסות חדשות המשווקות.

בשוק הפוליסות הפרטיות היקף השימושים נמוך יותר, אבל המספרים גדולים בהרבה. על פי הערכות, הכנסות חברות הביטוח מביטוחי בריאות בלבד עומדות על כ-7 מיליארד שקל בשנה. מקסום הרווח נובע לא רק מחיתום רפואי - החרגת מבוטחים כתוצאה ממצב בריאות (מה שלא קיים בביטוחים המשלימים) - אלא גם, כאמור, מהתמריץ שהחברות מעניקות למבוטחים כדי שקודם ינצלו את הביטוח המשלים כך שחברת הביטוח תשלם רק את ההשתתפות העצמית.

מחיר השר"פ

ההוצאה הכבדה ביותר של הביטוחים המשלימים היא על בחירת רופא מנתח - שירות שניתן כיום למימוש רק בבתי חולים פרטיים. ההוצאה הזאת עומדת על 1.2 מיליארד שקל נטו, והיא מהווה 42% מסך ההוצאות (נטו) של הביטוחים. על פי הערכות, אם המדינה תאפשר גם לבתי החולים הציבוריים לממש את הביטוחים המשלימים והפרטיים באמצעות החזרת השר"פ, קופות החולים ייאלצו להעלות משמעותית את הפרמיות החודשיות. הסוגיה הזאת נידונה בחודשים האחרונים בוועדת גרמן לחיזוק הרפואה הציבורית, בראשות שרת הבריאות יעל גרמן.

יומן קורונה:
ניוזלטר יומי על כל מה שצריך לדעת
הרשמה
הרישום נכשל
✓ הרישום בוצע בהצלחה!
צרו איתנו קשר *5988