הבדיקות שיזיקו לכם: "תעשייה שלמה של בדיקות מיותרות"

אבל הייתי בסקר!", היא הצהרה מוכרת לרופאים בחדרי המיון בישראל. הם שומעים אותה לעתים קרובות כאשר הם מבשרים על איזו אבחנה לא מעודדת במיוחד למטופלים, הבטוחים שבדיקת הסקר השנתית שהם עוברים - מה שמכונה "סקר מנהלים לרפואה מונעת" - היא תעודת ביטוח שתחסוך להם הפתעות לא נעימות מעין אלה.

"אני זוכר שקיבלתי במיון אנשים עם התקף לב שאמרו לי את זה", מספר פרופ' אלכסנדר (אליק) אבירם. "הם היו אומרים דברים כמו 'הייתי בסקר, עשו לי אק"ג והכול היה בסדר'. החולה היה שקט; הוא המשיך לאכול כרגיל אף על פי שהכולסטרול שלו לא היה מאוזן, כי אמרו לו שהכול בסדר גמור. עושים סט צר מאוד של בדיקות שאינו מותאם אישית לפציינט. זו המצאה שיווקית שהפכה לסמל סטטוס, אבל הבדיקות האלה מפקששות הרבה מאוד ואין בהן הרבה תועלת מבחינת בריאות הציבור או רפואה מונעת".

הטענה הזו של פרופ' אבירם, המנהל המדעי של המכון הלאומי לחקר שירותי הבריאות ומדיניות הבריאות, ולשעבר מנכ"ל אסותא והמנהל הרפואי של מכבי, מעלה תהיות כמו: עד כמה אנחנו מתמצאים בבדיקות שאליהן אנחנו נשלחים? עד כמה אנחנו מגלים ספקנות בריאה בנוגע להמלצת הרופא? והאם יש דבר כזה: יותר מדי בדיקות?

על-פי קמפיין שמקדמים לאחרונה איגודים רפואיים בארצות הברית, בשיתוף ארגוני ציבור ומוסדות בריאות, בהחלט אפשר להיבדק יותר מדי: היוזמה, תחת הכותרת "Choosing wisely", ושהתפשטה בינתיים גם לאירופה ולמדינות נוספות, קוראת לקהל הרחב, כמו גם לרופאים עצמם, לבחור בתבונה טיפולים ובדיקות, על רקע אבחון יתר של מחלות (OVERDIAGNOSIS) - כלומר אבחון מחלות שלא קיימות או איתור ממצאים שלא יגרמו לחולה לסימפטומים או למוות - ובעקבות זאת לטיפול יתר (OVERTREATMENT).

איגודים רפואיים בארצות הברית מפרסמים בשנה וחצי האחרונות רשימות הכוללות עשרות רבות של בדיקות שאינן מוסיפות מידע בעל ערך למטופל, ושעלותן מוערכת בסכום עתק של למעלה מ-600 מיליארד דולרים בשנה. גם איגודים מקצועיים באירופה בודקים את יעילותו של ארסנל הטיפולים והבדיקות המוצע בתחומם, כמובן לצד מחקרים גדולים שנערכים ושממצאיהם מציבים סימני שאלה על חלק מהמוסכמות המקובלות.

עיקר הדיון נסוב על בדיקות סקר לגילוי מוקדם של מחלות, רגישות מוגברת של בדיקות והרחבת ההגדרה של מצבי מחלה. הוא עוסק במגוון רחב של הפרעות ומחלות - החל בכאבי גב ודלקות אוזניים, דרך אוסטיאופורוזיס, וכלה בשינוי המחשבה לגבי סרטן. התובנה לפיה סרטן הוא תמיד ובהכרח אויב קטלני שיש להילחם נגדו באגרסיביות, נסדקת ומפנה מעט מקום למסקנה שעד לא מזמן נראתה קיצונית: שיש סוגי סרטן שמתגלים בשלבים מוקדמים, אך אינם מתפתחים לסרטן ממשי ואפשר לחיות איתם עד גיל זקנה ללא צורך בטיפול.

המכון הלאומי לחקר מדיניות הבריאות החליט בימים אלה לעודד מחקר ישראלי שיבדוק את מה שפרופ' אבירם מכנה "עשייה רפואית חסרת תוחלת". "בישראל הנושא הזה אפילו עוד לא בחיתולים, על אף שיש לנו עודף אדיר של בדיקות וניתוחים", הוא אומר. "צריך גם לזכור שיש תעשייה שלמה, שכוללת רופאים וחברות מסחריות, שיש לה אינטרס כלכלי לשמר את הבדיקות המיותרות, לצד התופעה של רפואה מתגוננת ורופאים החוששים מתביעות משפטיות".

לאור המגמה הזו, G מנסה למפות כמה מהמחלות והבדיקות שעומדות כיום בלב הוויכוח. הדיון בהן, יודגש מיד, רלבנטי לציבור הבריא שאינו בעל גורמי סיכון ללקות במחלות מסוימות. עבור מי שנמצא בסיכון, גילוי מוקדם וביצוע תכוף של בדיקות הוא קריטי.

סרטן הערמונית | כמה מסוכן?

סרטן הערמונית הוא אחד מתפוחי האדמה הלוהטים בוויכוח. מדובר בסרטן השכיח ביותר בקרב גברים מבוגרים בישראל: ב-2010 אובחנו בארץ כ-2,500 חולים חדשים ונפטרו בעטיו 380. הבשורה הטובה היא שבמקרים רבים, סרטן הערמונית מתפתח באיטיות רבה. הסיכוי למות מהמחלה בתוך 15 שנה ממועד הגילוי עומד על פחות מ-10% ומבין שבעה חולים מאובחנים, "רק" אחד ימות מהמחלה - סטטיסטיקה שנחשבת לטובה יחסית למחלות סרטן אלימות יותר. כיום, על-פי נתוני האגודה למלחמה בסרטן, חיים בישראל למעלה מ-22 אלף גברים שחלו בסרטן הערמונית. זה נשמע המון, בוודאי בהשוואה לתחילת שנות ה-90, אז המספר עמד על בערך מחצית.

איך זה קרה? באותן שנים נכנסה לארץ בדיקת ה-PSA - בדיקת דם המאתרת חלבון בדם המופרש על-ידי תאי ערמונית, הן בריאים והן סרטניים. הבדיקה הפשוטה והזולה הפכה לבדיקת סקר, שאבחנה המוני גברים, אלא שעם הזמן התברר שהבדיקה איננה מדויקת ומספקת לעתים קרובות תוצאות מוטעות. בעקבות זאת, בשנים האחרונות היא כבר לא נערכת כבדיקת סקר.

"מאז הכנסת הבדיקה למערכת הוכפל מספר המאובחנים בעולם, ובמידה דומה גם בישראל, מ-9% ל-18%", מסביר פרופ' חיים מצקין, מנהל המחלקה האורולוגית במרכז הרפואי תל אביב. "מרבית המקרים המאובחנים כיום מוגדרים קלים עד בינוניים ורק כשליש מוגדרים כברי סיכון לחולה. ב-40%-30% מהמקרים אין צורך לטפל בסרטן ולגבי אותם גברים, עצם גילוי המחלה הוא למעשה מיותר. עם זאת, למעלה מ-85% מקבוצה זאת מקבלים טיפול - ניתוח או הקרנות, אף על פי שהם כלל לא מאריכים את חייהם ויש להם תופעות לוואי שאינן בטלות בשישים, דוגמת בריחת שתן ואימפוטנציה".

- למה הם בכל זאת עוברים טיפולים?

"ראשית, זה עובד על הפחד הקמאי ביותר: 'יש לך סרטן'. זה כמעט תמיד דוחף לטיפול. חטאנו כשהגדלנו משמעותית את מספר המאובחנים ומצד שני לא שינינו בחלק גדול מהחולים את תוחלת החיים. צריך לחזור ולדבר עם חולים על אבחון יתר, על טיפול יתר, ולהסביר שבמשוואה הזאת, לא תמיד אבחנה של סרטן שווה טיפול. זה ייקח זמן. שנית, אורולוגים חושבים שזה חשוב; יש לזה היבטים כלכליים ברורים ויש גם היבטים כסת"חיים - אם המטופל יעבור טיפול, הרופא לא יפספס באבחנה שלו וירגיש יותר בטוח. מטבע הדברים, יש סיכוי הרבה יותר גבוה לרופא להיתבע על אי טיפול מאשר על טיפול עודף, אבל שהבריא את החולה".

- מה השתנה לאחרונה?

"איגודים רפואיים מקצועיים הבינו שבלי החלטה מקצועית יהיה קשה מאוד להפחית את מספר המקרים המאובחנים. כיום יש אמירות שונות בארצות הברית: הגופים המקצועיים הקיצוניים קוראים לא לעשות PSA בכלל, בטענה שהנזקים גדולים מהתועלת. האיגוד האמריקאי לאורולוגיה והאיגוד לאונקולוגיה קלינית מתונים יותר והגדירו קבוצות שבהן אין עניין לבצע בדיקה. בגילאי 75-50 הם מאפשרים החלטה משותפת של החולה והרופא בדבר נחיצות הבדיקה, אבל באמירה הזאת הם מפילים עליהם את האחריות".

כיום, ההחלטה אם לבצע את הבדיקה ובאיזו תדירות, נתונה לדיון שנערך בין המטופל לרופא שלו. "הבעיה היא שאנחנו לא כל-כך יודעים לאפיין את האוכלוסיות שבסיכון", מסביר פרופ' מצקין. "אפיינו טווח גילאים של 75-50 לביצוע הבדיקה וכמובן צריך לברר עם המטופל רקע משפחתי וגורמי סיכון. מעבר לכך, מטופלים בריאים רבים אומרים: נעשה את הבדיקה, כדי שיהיה לנו שקט נפשי. אבל הם לא תמיד מבינים שבכך הם לא קונים שקט, אלא לפעמים מתחילים לגלגל כדור שלג שמביא לאי שקט".

אי שקט כזה הוא לעתים מנת חלקו גם של מטופל, שבסופו של דבר מתברר כבריא. אם תוצאות ה-PSA אינן תקינות, הגבר נשלח לבצע ביופסיה - הליך לא נעים שמלווה בדרך כלל בחששות. "ואם התוצאה לא ברורה", ממשיך פרופ' מצקין, "הם נשלחים לביופסיה חוזרת, שאחרי הכול מגלה לפעמים מחלה קטנה שלא מצריכה טיפול. רק במקרה אחד מתוך ארבעה תהיה הביופסיה חיובית, כך שמרבית הגברים עוברים ביופסיה המתבררת בדיעבד כתקינה ואולי מיותרת".

פרופ' רפי קטן, נשיא המערך האונקולוגי במרכז הרפואי שיבא, נחרץ. "גברים בריאים ללא גורמי סיכון לא צריכים לעשות בדיקת PSA", הוא אומר. "גם אני, למשל, לא עושה את הבדיקה". להערכתו, שיעור אבחוני היתר בסרטן הערמונית יכול להגיע אפילו ל-50%.

פרופ' קטן מציין מחקר שנערך בארצות הברית בקרב גברים שמתו בתאונות שונות, ושבחייהם לא היה ידוע להם שהם חולים בסרטן. התוצאות של בדיקת הערמונית בניתוח שלאחר המוות היו מעוררות השתאות והראו שהסיכון למעשה תואם לגיל: אם גבר בן 50 - יש כ-50% סיכוי שיימצא אצלו סרטן הערמונית; בגיל 60 הסיכוי עולה לכ-60% וכך הלאה. "אלה מספרים עצומים", אומר פרופ' קטן, "אבל הסיכוי שזה היה מפריע לרובם בחייהם הוא קטן, וברוב רובם של המקרים לא היה נדרש טיפול".

אז מה עושים כשמוצאים גידול בערמונית שדרגת הממאירות שלו נמוכה? הפתרון האפשרי, בחלק מהמקרים, הוא לבצע מעקב צמוד כדי שאם יהיה צורך לטפל - הדבר יתבצע בחלון הזדמנויות שעדיין פתוח בפני המטופלים. כאן נשאלת השאלה אם אנשים מסוגלים לחיות עם הידיעה שיש להם סרטן אבל הם לא מטפלים בו, וגם אם יימצא הרופא שימליץ להם לנהוג כך. "אפשר ללכת לשני אורולוגים; אחד יגיד: יש לך סרטן ואתה מוכרח לעבור ניתוח, והשני יגיד: אמנם יש לך סרטן, אבל תוכל לחיות איתו כל חייך", מדגים פרופ' קטן. "אני חושב שהרופאים המבוגרים יותר, שיש להם יותר ניסיון, מוכנים לקחת על עצמם אחריות".

בטן-גב | CT בגלל מעי רגיז

טריטוריה נוספת שסובלת מעודף גדול היא בדיקות ההדמיה: צילומי רנטגן, CT ו-MRI. אנשים שסובלים מכאבים בגב התחתון, למשל, מופנים לעתים קרובות לבדיקות כאלה, אף על פי שההמלצות החדשות כוללות, למשל, הנחיה להימנע מצילומי רנטגן במקרים של כאבים שגרתיים, הפוקדים את רוב האוכלוסייה בשלב כזה או אחר בחיים.

"ב-95% מהמקרים, כאבי גב תחתון יחלפו מעצמם בתוך שישה שבועות", מסבר את האוזן ד"ר שמואל גבעון, מומחה לרפואת המשפחה ובריאות הציבור בשירותי בריאות כללית. "רק ב-5% מהמקרים הכאבים נמשכים תקופה ארוכה יותר. ולמרות זאת, אנחנו נתקלים לעתים קרובות בבקשות של מטופלים או בהמלצות של רופאים לבצע בדיקות הדמיה לפני תום ששת השבועות, וכשאין נורות אזהרה כמו חום, ירידה במשקל או סימנים נוירולוגים. אין טעם בבדיקות האלה ופשוט צריך להתאזר בסבלנות".

- כמה מהפציינטים אכן מתאזרים בסבלנות?

"לדאבוני, רבים מבקשים בדיקות ומופנים לבצע אותן. זה קורה מכל מיני סיבות שאני קורא להן פרה-רפואיות: לעתים המטופל לוחץ והרופא נכנע ללחץ שלא לצורך; לפעמים המטופל גם מפעיל פרוטקציה כדי לעבור MRI. סיבה נוספת היא כסת"ח. רופאים חוששים מתביעות ומעדיפים להפנות לבדיקות יתר, שעליהן איש לא תובע אותם, מאשר להימנע מבדיקות מיותרות. אני מסביר למטופלים שלי שרמת הקרינה של בדיקת CT שווה ל-800 צילומי רנטגן ושבדרך כלל הבדיקה לא נדרשת. אחרי ההסבר הזה, הם ברוב המקרים מוותרים על הבדיקה".

גם במקרה הזה יש כדור שלג: בבדיקות מתגלים לעתים ממצאים המובילים לטיפול, שכדאיותו לא תמיד מובהקת. "לעתים הבדיקות מראות שינויים בחוליות עמוד השדרה, אבל הממצאים האלה הם לא בהכרח הסיבה לכאבי הגב", מסביר ד"ר גבעון. "מחקרים הראו כי ל-40% מהמבוגרים יש פריצות דיסק גם בלי כאבי גב. עם זאת, גם הרופא וגם החולה מרגישים לעתים צורך 'לעשות משהו' כשיש ממצא כזה, מה שלעתים מוביל לניתוחים ולסיכונים הכלולים בהם, אף על פי שהם דרושים רק למיעוט מהסובלים מכאבי גב. נוסף לכך, אנשים שנותחו מפריצת דיסק נהנים בטווח הקצר מפחות כאבים, אבל כעבור שנה מגיעים לאותה רמת כאב".

פרופ' ירון ניב, סגן מנהל המרכז הרפואי רבין, מנהל מערך גסטרואנטרולוגיה ומנהל מערך האיכות וניהול סיכונים בבית החולים, מוסיף: "רוב הקלינאים, במרבית המקצועות, לא רוצים לפספס אבחנה ובוודאי שלא רוצים לפספס סרטן. מגיע אדם עם כאבי בטן, בודקים אותו ולא מוצאים כלום. אבל הוא סובל, אז ממשיכים בבירור והוא עובר אולטרה-סאונד, CT, MRI, גסטרוסקופיה, קולונוסקופיה. יש לו, כנראה, 'רק' תסמונת המעי הרגיז, אבל הרופאים ממשיכים וממשיכים בבדיקות שהמדינה משלמת עליהן לפעמים אלפי שקלים. אפשר היה לנתב את הכסף לטובת תקנים לרופאים, שיפור שיטות מעבדה ואפילו הקמת בתי חולים".

- מה אתה עושה כשאתה רואה מקרים כאלה במחלקה שלך?

"במקרים כאלה אני לוקח על עצמי את האחריות, כי אני מנסה להתבונן על התופעה ברמה לאומית. מצד שני, אני רואה כמה כסף הולך על תביעות סרק ואני יכול להבין התנהלות של רופאים. הדרך היחידה להתגבר על זה לדעתי היא האפשרות ל-NO FAULT שקיימת, למשל, במקרים של תאונות דרכים. הרי הצוות הרפואי רוצה בטובת החולה ופועל ללא כל כוונה רעה. אבל אנחנו עדיין רחוקים משם".

בדיקת פאפ | הגיל והתרגיל

סרטן צוואר הרחם עלה לאחרונה לכותרות בשל הוויכוח על נחיצות החיסון לנגיף הפפילומה. אבל גם מי שמתחסנת צריכה להמשיך ולבצע את בדיקת הפאפ - בדיקת סריקה לגילוי מצבים טרום סרטניים, מפני שהחיסון אינו מגן מפני כל זניו של הנגיף, הגורם למחלה.

בשל שיעורי התחלואה הנמוכים יחסית בישראל - כ-180 חולות חדשות שמתגלות בכל שנה - בדיקת הפאפ לא נכללת בתוכנית הלאומית לסריקת האוכלוסייה באופן יזום. נשים צריכות ליזום אותה בעצמן או לאמץ את המלצת רופאי הנשים שלהן בנושא. כך, יש נשים שעוברות את הבדיקה בכל שנתיים-שלוש ויש כאלה - ולמעשה, כמחצית מהנשים בישראל, על-פי ההערכות - שלא נבדקות כלל.

בישראל מתנהל כיום ויכוח על התדירות שבה אישה צריכה לעבור את הבדיקה. "בישראל יש פער בין עמדת האיגוד למיילדות וגינקולוגיה, לבין עמדת המועצה הלאומית לאונקולוגיה", מסביר פרופ' עמי פישמן, מנהל האגף לגינקולוגיה ומיילדות במרכז הרפואי מאיר וחבר הן באיגוד והן במועצה. "האיגוד ממליץ לעבור את הבדיקה אחת לשלוש שנים מגיל 25, ואילו המועצה ממליצה שאישה שלא נמצאת בסיכון גבוה תבצע את הבדיקה רק ארבע פעמים במהלך חייה - בגילאים 30, 35, 40 ו-50. בכל אחד מהגופים התקיים דיון בנתונים וההמלצות נשארו במחלוקת".

- מה קורה בשטח?

"אני מתרשם שהרופאים עוקבים יותר אחרי ההמלצות של האיגוד. יש רופאים שאפילו עושים בדיקות בתדירות גבוהה עוד יותר, כלומר בתוך פחות משלוש שנים. המטופלות, מצדן, בדרך כלל נשמעות להנחיות הרופא".

פרופ' פישמן סבור שיש עודף בדיקות שבא לידי ביטוי גם בגיל הנבדקות, מאחר שיש רופאים המבצעים את הבדיקה בנשים מתחת לגיל 25 - בניגוד להמלצה. על-פי ההערכה, מדובר במאות צעירות שבכל שנה עוברות בדיקה שכלל לא נחוצה להן. "זה מיותר וזה קורה בהיקפים לא קטנים", אומר פרופ' פישמן. "אמנם בגילאים הצעירים יש שכיחות של נגיף הפפילומה, אך ברוב המקרים בגיל הצעיר תהיה נסיגה ספונטנית של הנגעים. ביצוע בדיקות פאפ מיותרות בגיל הצעיר מוביל לשרשרת של בירורים ובדיקות כמו ביופסיה, קולפוסקופיה ועוד התערבויות פולשניות שהיו מיותרות מלכתחילה. זה מכניס את המערכת לסחרור, מביא לעתים לטיפולים מיותרים ובהכרח יוצר תחושת לחץ ומתח בקרב המטופלות הצעירות ובני משפחתן".

- למה ממשיכים לבדוק מתחת לגיל המומלץ?

"גם בגלל חוסר עדכון; בעבר הייתה המלצה להתחיל לבצע את הבדיקה מתחילת קיום יחסי מין, אך כאמור היא השתנתה. גורם נוסף לביצוע מוקדם מהדרוש קשור בתופעה של כיסוי הישבן".

ממוגרפיה | מה האלטרנטיבה?

ויכוח יצרי מתנהל כיום על השפעתה של הממוגרפיה - בדיקת רנטגן המהווה את הכלי המרכזי לאבחון סרטן השד - כבדיקת סקר שנערכת לכלל הנשים הבריאות למטרת גילוי מוקדם, כפי שמתבצע במדינות רבות בעולם וגם בישראל.

שתי הנחות עבודה עומדות בבסיס המחלוקת: הראשונה היא שהממוגרפיה מצמצמת, בשיעור לא גבוה, את התמותה מסרטן השד. "יש חוקרים שטוענים שממוגרפיה מפחיתה את התמותה ב-30% ויש חוקרים שטוענים שזה לא עוזר בכלל; הממוצע המקובל כיום הוא שהבדיקה מפחיתה תמותה ב-10%, וזה אחוז לא זניח כלל", אומר פרופ' קטן.

ההנחה השנייה היא שממוגרפיה גורמת לאבחון יתר ולטיפול יתר: "החומר שמצטבר נגד הסקירה ההמונית גדול והוא מראה שממוגרפיה עושה נזקים", אומר פרופ' אבירם. "אנחנו עוד לא יודעים את התמונה המלאה, אבל מתברר שאחוז לא מבוטל מהנשים סתם מקבלות טיפול נגד סרטנים מאוד איטיים, שלעולם לא היו מתגלים. הוויכוח בין המומחים נמצא בעיצומו ולא אחת הוא מלווה בלחצים ובעימותים נרגשים, הן בגלל העניין הכלכלי שיש לכל מיני גופים בכך והן בגלל העובדה שסרטן השד הוא מחלה 'פמיניסטית' מאוד ונתפסת לפעמים כפרה קדושה שאסור לגעת בה".

הציבור מודע בעיקר להנחת העבודה הראשונה והסיבות לכך ברורות: אין כיום אלטרנטיבה טובה יותר לגילוי המחלה וההמלצות הרפואיות לא השתנו; ההמלצה בישראל, לנשים ללא גורמי סיכון מיוחדים, היא לעבור את הבדיקה אחת לשנתיים בגילאים 74-50. גם פרסומים בכלי התקשורת וקמפיינים של גופים כמו האגודה למלחמה בסרטן ועמותת אחת מתשע מעבירים מסרים חד משמעיים. אז בין סטטיסטיקה איומה שלפיה אחת מכל שבע נשים וחצי בישראל תחלה בסרטן השד, לבין ההבטחה שגילוי מוקדם מביא לשיעורי החלמה של 90% - למי בכלל יש יכולת ואומץ להטיל ספק?

ובכן, מתברר שלרופאים: "אנחנו עדיין חושבים שגילוי מוקדם מציל חיים, אבל לא כמו שחשבנו בעבר", אומר פרופ' קטן. "כיום כבר ידוע שמה שעומד מאחורי רוב הסיפורים שנשים מספרות - 'עשיתי ממוגרפיה ומצאו לי סרטן ובגלל זה ניצלתי' - הוא שברוב המקרים זה לא היה סרטן אלים והוא לא היה מפריע לחיי האישה, או שזה סרטן כל-כך אלים, שגם גילוי מוקדם שלו לא עוזר. אין ספק שיש נשים שהממוגרפיה אבחנה אצלן גידול סרטני שאולי לא היה מפריע להן בחייהן, וברור שחלק מהנשים עוברות טיפול לחינם".

את התובנה הזאת בדיוק גילתה העיתונאית פגי אורנשטיין, שפרסמה על כך מאמר מעורר הדים ב"ניו יורק טיימס". "פעם חשבתי שהממוגרפיה הצילה את חיי", כתבה אורנשטיין וסיפרה שנהגה לחשוב על עצמה כעל דוגמה מושלמת ליתרונות הגילוי המוקדם. 16 שנה מאוחר יותר, היא מעידה, חשיבתה השתנתה. כיום היא תוהה אם יש מודעות יתר לסרטן השד, כמה חיים בדיוק ניצלים, באילו נסיבות ובאיזה מחיר.

כיצד נולדו הרהורי הכפירה? בעיקר בעקבות מחקרים שניפקו נתונים מפתיעים. אלה מתייחסים, חשוב להדגיש, לנשים שאינן נמצאות בסיכון: מחקרים גדולים שנערכו בנורבגיה ובבריטניה טענו שכחמישית ממקרי האבחון המוקדם שהתגלו בממוגרפיה לא יתפתחו לבעיה רפואית. מחקר קנדי הראה שבקבוצת נשים שעברו ממוגרפיה נמצאו פי שלושה מקרי סרטן, לעומת קבוצת נשים שכלל לא נבדקה. עם זאת, לא היה הבדל בתמותה בין הקבוצות והוא ירד בשתי הקבוצות בשיעור דומה. מסקנת החוקרים הייתה כי לבדיקה ההמונית לגילוי מוקדם יש השפעה מועטה על שיעור התמותה מסרטן השד.

"שיעורי התמותה לא ירדו בגלל הגילוי המוקדם, אלא מפני שאמצעי הטיפול השתפרו", מבאר פרופ' אבירם. "התוצאה, כך מתברר, תלויה בסוג הסרטן ולא בשלב שבו הוא מתגלה. אם מדובר בסרטן אלים, הוא יהיה אלים מההתחלה. המחקר מראה שסיכויי ההחלמה של אישה, בין אם היא תגלה את הגוש בבית, במישוש, ובין אם בבדיקת סקר מוקדמת, הם דומים".

"נשים שעושות יותר מדי ממוגרפיות ובנוסף עוברות בדיקות אולטרה-סאונד ו-MRI אמנם מגדילות את הסיכוי למצוא סרטן בשלב מוקדם, אך גם מגדילות מאוד את הסיכוי שיתקבל ממצא שאין לו חשיבות קלינית", מוסיף פרופ' קטן. "צריך להיות מאוזנים ולהיבדק לפי ההמלצות. צריך גם לזכור ששלב המחלה כן חשוב: בשלב 4 המחלה כבר התפשטה והיא חשוכת מרפא; בשלב 2 יש סיכוי טוב לריפוי".

דוגמה לסוג סרטן שלא תמיד יש לו חשיבות קלינית הוא סרטן שד שלב אפס (DCIS), שכיום יש חוקרים שקוראים להגדירו כגורם סיכון בלבד או כ'סרטן עצל': "לחמישית מהנשים שמתבשרות שהן חולות בסרטן יש למעשה DCIS. זה לא ממש סרטן, אלא תאים שמתרבים מהר, אך אין להם כושר חדירה לכלי דם ולרקמות", מסביר פרופ' קטן. "לנשים הללו יש סיכוי של 20%-15% שיתפתח אצלן בעתיד סרטן מסכן חיים".

- מה לגבי ה-80% הנותרים?

"הן מקבלות הקרנות לחינם. הבעיה היא שכיום אנחנו לא יודעים אם התאים הללו יתפתחו לסרטן מסוכן או שלא יתפתחו לעולם. אז אם כבר מצאו DCIS, יש צורך לטפל באמצעות כריתה והקרנות. לכך מתלווים גם כל הסיכונים ותופעות הלוואי של ניתוח, הרדמה, טיפולים וכולי. כיום נערכים מחקרים בנושא והתקווה היא שבעוד כמה שנים ניתן יהיה לדעת יותר מה הסיכוי שהגידול יהפוך לממאיר, ובכך להימנע מטיפולים במקרים שבהם הסיכוי לכך אפסי".

המתנגדים | "דגל שנוח לנופף בו"

יחד עם זאת, בעמותת אחת מתשע ובאגודה למלחמה בסרטן מבקשים לא למהר לקפוץ למסקנות: "אסור לחבר בין גילוי מוקדם של סרטן השד לבין אבחון יתר", סבורה אירית פנט, יו"ר עמותת אחת מתשע. "זה עושה שירות רע לגילוי המוקדם, מבלבל וגורם לנזקים. אם אישה מפחדת להיבדק, כך היא תקבל הצדקה לא לבצע את הבדיקה. הדיון באבחון יתר הוא לטעמי רפואי נטו והפתרון שלו לא יכול להיות במודעות ציבורית".

פנט טוענת כי ישראל אינה מספקת מענה לנשים מתחת לגיל 50: "בארץ יש כ-30 אלף נשים שנושאות מוטציות של סרטן השד, אבל רק מעט מהן יודעות זאת. צריך למצוא את הנשים שנמצאות בסיכון גבוה ושמבחינתן גילוי מוקדם הוא קריטי שבעתיים. הסטטיסטיקה אומרת ש-92% מהנשים שחלו ניצלות בזכות הגילוי המוקדם".

את הדיון באבחון יתר היא רואה כ"דגל שנוח לנופף בו מול מי שטוען שהמערכת לא עושה מספיק. המערכת לא צריכה לבוא בטענות על האבחון המוקדם; היא צריכה לפתח את יכולות האבחון שלה".

גם באגודה למלחמה בסרטן רואים את הדברים באופן דומה: "אין בדיקה שהיא מושלמת וחפה מטעויות, אך ההמלצה של המומחים בבריאות הציבור היא לנקוט במדיניות שיש בה יותר תועלת מנזק. האגודה למלחמה בסרטן מתבססת בהמלצותיה על הקווים המנחים וההמלצות של ארגוני הבריאות באירופה, בקנדה ובארצות הברית. ההמלצות הבינלאומיות מתבססות על מחקרים מבוקרים עם מספר רב של משתתפים לאורך שנים. כדי למזער טעויות יש לבצע בדיקות סריקה בגילאים המומלצים ובאמצעים שהוכחו כי בהם התועלת עולה על הנזק ובכוחם להפחית בתמותה, כפי שהוכח בארץ".