מנכ"ל קופ"ח כללית החדש נכנס למערכת בריאות קורסת

פרופ' אהוד דודסון מונה אתמול (א') למנכ"ל קופת חולים כללית אחרי שגבר בהתמודדות על אמיר לוי, לשעבר ראש אגף התקציבים באוצר. דודסון, לשעבר מנכ"ל בית החולים סורוקה, בבעלות קופת חולים כללית, הוא בשר מבשרה של הקופה ולכן לא מפתיע שנבחר. אני מסופק אם שמו של דוידסון מוכר לקורא הממוצע של העיתונות הכלכלית, זולת אלו שעיסוקם בבריאות, וספק גדול אם שמו יוזכר בתדירות גבוהה להבא.

הידיעה על מינויו נדחקה לשוליים ואני מסופק עוד יותר אם הקורא הממוצע יודע בדיוק מי זו קופת חולים כללית, שהיא ממש הרבה יותר ממה שהיא נושאת על שמה: היא רחוקה מלהיות רק קופת חולים, העוסקת ברפואה בקהילה; היא תאגיד הבריאות הגדול ביותר במשק. למעשה, היא התאגיד הגדול ביותר במשק, ובוודאי שהמעסיק הגדול במשק. יותר נוח לכולנו להתמקד באנשי עסקים מהסקטור הפרטי, בהצלחות ובכישלונות שלהם, אבל מנכ"ל קופת חולים כללית מרכז בידו עוצמה גדולה, תקציבים אדירים והשפעה בתחום הבריאות כמעט על כל אזרח, לא רק על מי שחבר בקופת החולים הגדולה ביותר בישראל. הוא נכנס לתפקידו כשכל העוסקים במערכת הבריאות זועקים בקול גדול שמערכת הבריאות לקראת קריסה. לא רק לקראת קריסה, אלא שקריסתה וודאית.

המסר של הקמפיין הזה הוא ברור: צריך עוד ועוד כסף כדי לרפא את הגרעונות הכרוניים בבתי החולים ובקופות החולים, כי תקציב הבריאות "רזה" והיה מי שהגדיר אותו כ"אנורקטי", למרות שתקציבו הכולל של תחום הבריאות (כולל מס בריאות וכולל הביטוחים הפרטיים שיוצאים מכיסו של הצרכן) הוא די דומה לתקציב הביטחון ואף למעלה מכך. מי שמשתתף בקמפיין הזה הם קופות החולים, בתי החולים לסוגיהם וגם משרד הבריאות - המשרד שלמעשה איבד שליטה לחלוטין על המפוקחים שלו.

1. 35 מיליארד שקל הכנסות, 35 אלף עובדים

כמה מספרים שימחישו את העוצמה שבידי קופת חולים כללית: 1,502 מרפאות ברחבי הארץ, 170 מכונים (רנטגן, פיזיותרפיה ועוד), 513 בתי מרקחת, 8 בתי חולים כלליים, 5 בתי חולים מיוחדים, בית חולים המתמחה ברפואת ילדים. קופת חולים כללית היא ארגון הבריאות היחיד בישראל המחזיק, כאמור, מערך של בתי חולים ציבוריים, שהם לא בבעלות ממשלתית (כמו למשל תל השומר, רמב"ם ועוד). בתי החולים הכלליים בבעלותו: בלינסון, השרון, כרמל, קפלן, סורוקה, העמק, מאיר, יוספטל; בית החולים לילדים שניידר; ובתי חולים פסיכיאטריים, בית חולים שיקמו, 2 בתי חולים לחולים ממושכים, ביניהם, בית לוינשטיין, בית רבקה, הרצפלד, גהה ושלוותה. בסך הכל יש לכללית 4,600 מיטות לאשפוז, המהוות כ-30% ממיטות האשפוז בארץ.

הקופה גלגלה הכנסות של קרוב ל-35 מיליארד שקל בשנת 2017, מעסיקה כ-35 אלף עובדים והגרעון שלה הגיע בשנת 2017 לכ-860 מיליון שקל בהמשך לגרעון של כ-700 מיליון שקל וגרעון של 560 מיליון שקל בשנת 2015. את המילה גרעון עוד תיפגשו במאמר הזה די הרבה - נדמה לי שכל הגופים בשוק הבריאות, כל קופות החולים וכל בתי החולים וגם משרד הבריאות התמכרו למילה הזו "גרעון", בין אם זה גרעונות אמיתיים או בין אם זה גרעונות פיקטיביים. כן, כל רואה חשבון מתחיל מבין שאפשר "לשחק" עם המספרים וגם לייצר גרעונות פיקטיביים או יותר גדולים.

2. תקציב הבריאות גדל בקצב גבוה, אז איפה הוא בדיוק?

כל מומחי הבריאות וכל מי שעוסק בכלכלת בריאות, תמימי דעים: חסר כסף במערכת כי ההוצאה הלאומית על בריאות נמוכה מהממוצע ב-OECD. אינני מזלזל בטענה הזו, אבל כדאי גם להיזהר עם עגל הזהב הזה של השוואות ל-OECD , ובכל מקרה הטענה שחסר כסף במערכת הבריאות לא פוטרת את כל הגופים שפעילים במערכת הזו מהתנהלות יעילה ואחראית - ולצערי זה לא נראה כך. לפני שנגלוש לאספקטים פיננסיים, הנה תרשים הזרימה של הכסף במערכת הבריאות. המטרה הראשונה והמרכזית של מערכת הבריאות ותקציב הבריאות הוא לספק את סל שירותי הבריאות, כפי שנקבע בחוק בריאות ממלכתי. המימון מגיע משני מקורות עיקריים: ממס הבריאות שכל האזרחים העובדים משלמים ומתקציב משרד הבריאות, שאחראי בין השאר על שירותי בריאות נוספים. תקציבו של משרד הבריאות הכולל ינוע השנה בסביבות ה-40 מיליארד שקל, כשהוא גדל בשנים האחרונות מעבר לגידול הדמוגרפי (2%). בהצעת התקציב לשנת 2019, למשל, תקציב משרד הבריאות גדל ב-7% בהמשך לשיעורי גידול גבוהים יותר בשנים הקודמות. ואחרי כל זה, לפני כחודש, בוועדת כספים, בדיון על מצבם של בתי החולים, המנגינה היתה זהה: חסר כסף.

זה מדהים לראות, למשל, את ראובן קוגן, סמנכ"ל הכספים של קופת חולים הכללית, לשעבר בכיר באגף התקציבים באוצר, משנה את דעתו בהתאם לשינוי בכיסאו. אנשי אגף התקציבים הרי יודעים היטב שקיימים בורות שומן ובזבוז במערכת הבריאות, אבל קוגן כרגע משרת את קופת חולים כללית, וכדי לשרת אותה הוא אמר את הדברים הבאים: "דיברנו על דברים כלליים של גרעון וכל מיני מילים גבוהות, אני רק אגיד מה זה אומר בשטח... לכללית יש 30% מהמיטות בישראל, כ-60% מהמיטות הציבוריות ומה שקורה פה בשנים האחרונות, שהגירעון שנמצא כבר הרבה שנים במערכת. אתם שואלים את עצמכם איך יכול להיות שגוף כלשהו נמצא כל הזמן בגירעון וממשיך לשרוד? פעם אחת דוחים תשלומים, פעם שנייה דוחות טיפולים. את הטיפולים רואים בתור לתורים ואת התשלומים רואים בכל התלונות של הספקים. אני רואה את זה גם מהצד של הקופה וגם מהצד של בתי החולים. הגענו לנקודה של משבר פיננסי, כשאין כסף לשלם שכר ותרופות, עושים דבר מאוד פשוט, סוגרים את הפעילות וכבר היום סוגרים פעילויות ולא פותחים מחלקות. בשורה התחתונה, בתי החולים הציבוריים עובדים עד שלוש בצהריים, וחצי יום התשתיות האלה שהשקיעו בהן מיליארדי שקלים וכוח אדם מיומן לאורך שנים, פשוט עומדים ריקים, אין פעילות כי אין כסף. אם לא יהיה כסף, לא תהיה פעילות וגם לא תהיה פעילות של הבוקר". בסופם של הדברים הגיע ה"איום": "במשבר פיננסי זה אומר שעוצרים את התשלומים ואנשים הולכים הביתה".

קוגן צודק בחלק מהדברים אבל הוא שכח שהגוף שהוא אחראי על תחום הכספים שלו גם תורם את שלו למשבר הפיננסי.

3. סחרור השכר במערכת הבריאות: למה לא למכור נכסים?

הדוחות הכספיים של קופת חולים כללית, בחתימתו של קוגן, מגלים חלק מהסיבות להתמכרות לגרעונות. הסיבה העיקרית היא לחצי שכר לא מידתיים כלפי מעלה, גם אם חלקם לא בשליטתו של קוגן בגלל הסכמים קיבוציים: שכר העבודה, מרכיב די משמעותי בעלויות, קפץ ב-12% תוך שנתיים, שכר העבודה בהנהלה ובמנהלה קפץ בכ-11% תוך שנתיים ושכר הרופאים שאינם שכירים עלה בכ-8% בשנתיים. אין פלא שקוגן שכח להזכיר זאת בוועדת הכספים: זו קפיצה ש"שווה" כ-1.5 מיליארד שקל בשנתיים, משהו שיכול היה לאזן את הגרעונות הכבדים של הקופה. קוגן איננו יכול לצאת נגד התאגיד שבו הוא עובד, אבל ברור לו שארגוני הבריאות, ללא יוצא מן הכלל, ובוודאי הארגון ההסתדרותי שבו הוא עובד, נשלט על ידי שורה של ועדים כוחניים, בין היתר של וועדי הרופאים, וזו הסיבה ללחצי השכר כלפי מעלה, שעולה, בין היתר, גם בגלל יחסי ביקוש והיצע (מחסור ברופאים ובאחיות). יתירה מזו: קוגן יודע היטב שכל ארגון מחוייב למשמעת תקציבית, אבל ארגוני הבריאות לא ממש מחוייבים לזה: הם יודעים שהמדינה תמיד תבוא לחלץ אותם, יהא מה שיהיה, וראינו זאת בבתי החולים הדסה, לניאדו ועכשיו ברמב"ם ובאסותא אשדוד. ומעל לכל מערכת הבריאות צריכה להתמודד ביושר עם הטענה הבאה: יש יותר מדי בתי חולים בישראל, יותר מדי קופות חולים בישראל וזה מייצר בתורו עוד ועוד מנגנוני ניהול וחוסר יעילות.

התייעלות פירושה גם מכירת נכסים, גם אם זה פלסטר זמני שלא פותר בעיות לטווח ארוך. כללית איננה צריכה להחזיק את הבעלות על מכון מור, שמחזיק 40% ממניות "הרצליה מדיקל סנטר" כשמכון מור רשום בספריה בכ-750 מיליון שקל. יש לה בנוסף נדל"ן בשווי של מיליארדי שקלים שחלקו בוודאי אפשר לממש. בקיצור, יש מה למכור, במקום להלין שחסר כסף ולמתוח חשבונאית עד הקצה את המשחק עם המספרים כדי להציג גרעונות יותר גבוהים. הבעיה היא שבשביל התייעלות צריך גם מנכ"ל שיידע להתמודד עם ועדי העובדים ולא יהיה שבוי בידם - וקשה לראות איך פרופ' דודסון, שנתמך על-ידי עובדי הקופה, יוביל מהלכים כאלה. הוא הרי בשר מבשרה מהקופה וסביר להניח שבתקופתו מה שהיה הוא מה שיהיה.

4. תוחלת החיים מצביעה על איכות מערכת הבריאות

אני מקבל לאחרונה הרבה תגובות-תלונות על מערכת הבריאות, על אי-השוויון בה, על הבדלי איכות הרפואה בין הפריפרייה למרכז, על ההסתה לרפואה פרטית ועוד - כל אלה תיאורים ותלונות מוצדקות, אבל מי שמזכיר את ההשוואות ל-OECD צריך להזכיר גם את ההשוואות הבאות: תוחלת החיים של נשים (84.2) ושל גברים (80.7) בישראל יותר גבוהה מהממוצעים ואצל גברים היא אף במקום החמישי - זו גם תולדה של איכות מערכת הבריאות. ברור לי שמדובר בממוצעים וממוצעים משקרים, אבל מי שמעלה קמפיין על "קריסת" מערכת הבריאות ומאיים בסגירת מחלקות לא עושה את זה בגלל שהוא מאמין בכך. הוא רק רוצה להשיג עוד ועוד כסף מתקציב המדינה.