משבר לימודי הרפואה: זו ההמלצה הדרמטית שאמורה להציל את המקצוע

"צריך פשוט לסגור את התוכניות הבינלאומיות לסטודנטים זרים לרפואה. ‘חיזוק הקשר עם התפוצות’ ו’בינלאומיות’ הן מילים מכובסות לעוד כסף לאוניברסיטאות", כך קובע ד"ר ערן הלפרן, מנהל המרכז הרפואי רבין (בילינסון) ויו"ר איגוד מנהלי בתי החולים, קביעה שגם תופיע בדוח מיוחד שיוצג החודש בפני משרד הבריאות. הלפרן עומד בראש צוות הבדיקה להגדלת מספר הסטודנטים לרפואה בישראל, במשותף עם פרופ’ שמעון מרום, דיקן הפקולטה לרפואה בטכניון, ונציג פורום דיקני הפקולטה לרפואה.

"מביאים סטודנט מניו יורק ללמוד כאן רפואה, כי הוא מכניס עוד 10-20 אלף דולר לאוניברסיטה, ואת הבן של השכנים שולחים ללמוד בחו"ל. למה? כי לאוניברסיטה זה יותר משתלם", אומר הלפרן. "האוניברסיטה לא מתוקצבת במידה מספקת כדי לקלוט עוד סטודנטים ישראלים לרפואה. כל המוסדות בגירעון ומחפשים עוד מקורות הכנסה. זה אנלוגי לתיירות המרפא המתקיימת בבתי החולים. לא נותנים לנו מספיק כסף - אז אנחנו נותנים שירותים לחו"ל, כן או לא על חשבון תושבי המדינה", הוסיף.

הצוות של הלפרן ומרום הוקם באחרונה על ידי משרד הבריאות והוועדה לתכנון ותקצוב של מערכת ההשכלה הגבוהה (ות"ת) כדי שיבחן אם וכיצד ניתן להגדיל את מספר הסטודנטים לרפואה בישראל מ-750 סטודנטים כיום לכאלף סטודנטים בשנים הקרובות. הצורך בהגדלת מספר הסטודנטים לרפואה נובע מכך שלמעלה מ-40% מהרופאים החדשים בישראל למדו בחו"ל, שם רמת ההכשרה לא אחידה, ובחלק מבתי הספר הרמה אף נחשבת לנמוכה.

בות"ת לא הצליחו עד כה להגדיל את מספר הסטודנטים לרפואה, למרות תמריצים שניתנו. באוניברסיטאות הסבירו זאת במחסור ב"שדות קליניים" (מקומות להכשרת רופאים בבתי החולים). כעת בות"ת מציעים תוכנית תמריצים חדשה ומקווים שהמטרה תושג הפעם (ראו מסגרת), בשילוב עם הפתרונות של הלפרן ומרום.

שישה מכל עשרה רופאים ישראלים - קיבלו את ההכשרה שלהם בחו"ל

הסטודנטים הזרים משתלמים כפליים

בתוכניות ללימודי רפואה לזרים לומדים כ-120 סטודנטים זרים דוברי אנגלית מדי שנה, בשלושה בתי ספר לרפואה בישראל: אוניברסיטאות תל-אביב, אוניברסיטת בן גוריון ובטכניון. הבעיה היא, שהסטודנטים הזרים תופסים "שדות קליניים" של ישראלים. כלומר, ההכשרה של הזרים נעשית על חשבון הישראלים.

למרות שוועדה בראשות יעל אנדורן, אז חברת הות"ת, מ-2012 המליצה לצמצם את התוכניות לסטודנטים זרים - זה לא קרה. במל"ג לא פעלו ליישם את ההמלצה, ובפועל התוכניות אף הורחבו. "המועצה להשכלה גבוהה נהגה בפסיביות כלפי התנגדות פורום הדקאנים (לצמצום התוכניות לזרים, ה"ו) - היא לא הגיבה לטענותיהם ולא נקטה צעדי אכיפה ובכך סייעה להפוך את החלטתה לאות מתה", נכתב בדו"ח מבקר המדינה מיולי האחרון. אלא שכעת אומרת יו"ר הות"ת זילברשץ כי "אמנם יש ערך בעינינו לתוכניות של הזרים, ואנחנו גם מתמרצים את המוסדות עליהן, אך אם תהיה בעיה - אנחנו נצמצם את מספר הסטודנטים הבינלאומיים ברפואה".

לאור האמירה הזו של זילברשץ, נראה שההתבטאויות החריפות של הלפרן והמלצות הצוות, עשויות לקבל הפעם רוח גבית מהמל"ג, בפרט שהן מגיעות מנציג פורום דיקני הפקולטות לרפואה בעצמו (פרופ’ מרום). הדוח מציע שתי חלופות: לבטל לחלוטין את התוכניות או לצמצמן בחצי. מרום תומך באפשרות של צמצום, כאשר לדבריו "צריך אז לייצר מתווה כלכלי לפיצוי על אובדן ההכנסה. אם עושים את זה באופן הדרגתי, זו לא תהיה מכה כלכלית חריפה לפקולטות".

בכל זאת, אם תאומץ ההמלצה לסגור את התוכניות כליל, זו תהיה טלטלה של ממש עבור חלק מהמוסדות, הנסמכים על הסטודנטים הזרים כמקור הכנסה משמעותי, ולמעשה - ספק אם יוכלו ליישמה באופן מלא, בוודאי לא בטווח המיידי.

הסטודנטים הזרים לרפואה משלמים לאוניברסיטאות שכר לימוד שנתי מרקיע שחקים במונחים ישראליים: כ-38 אלף דולר בשנה, פי 10 ממה שמשלמים הסטודנטים הישראלים. הות"ת מתקצבת את הסטודנטים הישראלים לרפואה, לכן בשורה התחתונה הסטודנט הזר מכניס פי שניים לאוניברסיטה בהשוואה לחברו הישראלי.

כמו פרופ’ מרום, גם פרופ’ עמוס כץ, דיקן הפקולטה למדעי הבריאות באוניברסיטת בן גוריון בנגב, חושב שפתרון מתון יותר לבעיה הוא צמצום התוכניות הבינלאומיות. "אוניברסיטאות נמדדות, וגם יתוגמלו בהמשך, על יכולתן למשוך אליהן סטודנטים זרים. זה מרכיב חשוב בעולם האקדמי. עדיין, אני מכיר בכך שהזרים תופסים מקומות של ישראלים, לכן צריך לצמצם את התוכניות, ואל המקומות שיישארו - להכניס ישראלים, שילמדו באנגלית. הם ישלמו שכר לימוד ישראלי, זו לא תהיה תוכנית לעשירים. הצענו את התוכנית למל"ג ואנחנו מחכים לתשובה".

"השאיפה - לספק את הרופאים בעצמנו"

הלפרן ומרום התבקשו לבחון לא רק אם וכיצד ניתן להגדיל את מספר הסטודנטים הישראלים לרפואה בכ-25%, אלא בעיקר - כיצד יש לארגן מחדש את המקומות להכשרתם בבתי חולים ("שדות קליניים"), כדי שהיעד השאפתני הזה יתממש.

ברקע הדברים עומדות הסטטיסטיקות המטרידות הבאות: ב-2016 היה שיעור הרופאים הפעילים שהוכשרו בחו"ל - על חשבונם ועל חשבון משפחותיהם - מהגבוהים ביותר מבין כל מדינות OECD. מדובר ב-58% מהם. כלומר, כשישה מכל עשרה רופאים; פי שלושה מהשיעור הממוצע בארגון. מצד שני, השיעור של בוגרי לימודי רפואה בישראל ל-100 אלף תושבים, הוא מהנמוכים ביותר ב-OECD: רק 6.8 בוגרים בישראל בשנה, לעומת 12.1, השיעור הממוצע.

 6 מכל 10 רופאים בישראל הוכשרו בחול

בין בתי הספר בחו"ל יש גם בתי ספר טובים, אך קיימת שונות גדולה ברמת הלימודים ושיעור ההצלחה שלהם במבחני הרישוי נמוך משמעותית. לכן כיום הדאגה העיקרית במשרד הבריאות מופנית לעניין מקור ההכשרה של הרופאים, ופחות למספרם. רק לפני כחודש עצרה המשטרה 40 רופאים ורוקחים שהציגו תעודות סיום מזויפות מבתי ספר בארמניה ואף עברו את בחינות הרישוי ועבדו בפועל בבתי חולים כמתמחים - ביניהם קפלן, אסף הרופא ובילינסון.

בהמשך לתקרית הזו ולבדיקות שערך, משרד הבריאות החליט שלא להכיר בלימודיהם של מי שסיימו בתי ספר לרפואה בארמניה אחרי פברואר 2016 (ראו מסגרת). "מדי שנה פורשים לגמלאות 800-900 רופאים ומקבלים רישיון ברפואה כ-1,500 אנשים, כך שמבחינת מספר הרופאים - אנחנו צפויים להיות בסדר", מסביר ניר קידר, סמנכ"ל בכיר לתכנון אסטרטגי וכלכלי במשרד הבריאות. ב-20 השנים האחרונות הייתה ירידה בשיעור הרופאים בישראל ל-1,000 נפש, מ-3.5 רופאים ל-3.2, בעיקר על רקע יציאה מואצת לגמלאות של יוצאי בריה"מ לשעבר, אבל זו נבלמה בשנים האחרונות. כיום שיעור הרופאים ל-1,000 נפש בישראל דומה לממוצע OECD - שהוא 3.3 רופאים ל-1,000 נפש.

אבל ככל שמשרד הבריאות מהדק את הפיקוח על בוגרי בתי ספר לרפואה בחו"ל, הוא כבר פחות יכול, וגם פחות רוצה, להסתמך על בוגרים אלה כבסיס לרופאי העתיד. "ככל שיותר סטודנטים יוכלו ללמוד רפואה בישראל, כך הביטחון שלי במספר הרופאים שיוכשר ובאיכותם גדול יותר", אומר קידר.

"יש כ-500-600 ישראלים יוצאים ללמוד רפואה בחו"ל מדי שנה. אנחנו לא יודעים בדיוק מהי הרמה בחו"ל, שלא לדבר על ההוצאה הכספית הניכרת שמכבידה על המשפחות", אומר הלפרן. "שאיפת העל צריכה להיות שישראל תספק לעצמה את היקף הרופאים שהיא צריכה בעתיד. אחרת, אנחנו עומדים בפני קטסטרופה. ואם יש רופאים שמשקיעים מכספם וממרצם כדי ללמוד בחו"ל, ואחר כך מתברר שכל המאמץ שעשו לא שווה שום דבר - אז גם זו טרגדיה. חלק ממי שלמדו במערב אירופה מקבלים גם רישיון אירופאי, ולכן חלקם אולי יישאר בחו"ל, ובכך אנחנו תורמים גם לבריחת מוחות מישראל.

"כמנהל בית חולים, אני צריך גם לגדל ולחנך רופאים. אני מקבל רופאים מארבעה קצות תבל, שלמדו בעשרות אסכולות שונות של רפואה, ומצפים שאני אייצר פס אחיד של רמה ויכולות. זו משימה לא פשוטה. זו חכמה קטנה מאוד לשלוח כזו כמות של רופאים ללמוד בחו"ל. מה אנחנו, אפריקה?", מוסיף הלפרן.

"לא רוצים ללמד כמו במזרח אירופה"

מעבר לביטול תוכניות הלימוד לסטודנטים זרים והפתיחה הצפויה של הפקולטה לרפואה באריאל (אם תיפתח, ילמדו בה עוד 70 סטודנטים לרפואה), צוות הבדיקה ממליץ על צעדים נוספים הנדרשים כדי להגדיל את מספר הסטודנטים לרפואה בישראל בכ-25% ולפנות עבורם שדות קליניים.

 איך מגדילים את מספר הסטודנטים לרפואה ב-25%

הצעד הראשון הוא לצרף בתי חולים שממעטים ללמד כיום סטודנטים למניין בתי החולים המלמדים. מדובר בבתי החולים מעייני הישועה בבני ברק ולניאדו בנתניה, שככל הנראה יסונפו לסטודנטים שילמדו באריאל. הצוות גם ממליץ שהסטודנטים באריאל ילמדו בבתי חולים שכיום מלמדים סטודנטים מאוניברסיטת תל אביב: בילינסון ומאיר בכפר סבא. "הות"ת יצטרך להסביר לפקולטה בתל אביב שהלימודים בבילינסון ובמאיר הם לא נחלת אבות עבור הסטודנטים שלה, ושגם החבר’ה של אריאל יכולים להצטרף. בניהול ובתיאום זה יוכל להסתדר", אומר הלפרן.

המלצה נוספת היא להרחיב את משך הלימודים לסטודנטים במחלקות משלושה חודשים בשנה לכחצי שנה. לפי הלפרן, רוב המחלקות בבתי החולים מלמדות במשך שלושה חודשים בלבד. התגמול לבתי החולים עבור הרחבת חודשי הלימוד לסטודנטים, מגולם בתוכנית הגדלת התמריצים של הות"ת. הכסף מגיע מהות"ת לאוניברסיטאות והן מעבירות אותו לבתי החולים בעבור הלימודים הקליניים.

 המתווה סגירת שערים בפני סטודנטים זרים בתוך 7 שנים

גם ביחס להמלצה הזו לכץ יש השגות, שכן לדבריו בכל הנוגע לסטודנטים לרפואה בבן גוריון - אין עוד שדות קליניים פנויים באזור הדרום. בשנים האחרונות הגדיל את מספר הסטודנטים לרפואה בפקולטה מ-75 ל-120 כיום, ובאחרונה סונף אליו גם בית החולים אסותא אשדוד, ומלמד 30 סטודנטים בשנה. "אנחנו לא רוצים ללמד כמו במזרח אירופה, אלא ללמד היטב, ולייצר בוגרים איכותיים".

לפי הלפרן, "ברוב מקצועות הרפואה יש מספיק שדות קליניים, פרט לכמה מקצועות במצוקה כמו ילדים וגניקולגיה. לכן במקצועות האלה צריך לבחון שינוי של צורת ההוראה, ואולי יש צורך בתגמול ביתר של המחלקות הקיימות שבהן מלמדים כיום. הוא גם מציין שבשנים הקרובות עשויים להיבנות כמה בתי חולים חדשים, למשל בית חולים נוסף בנגב (מהלך שמתמהמה כבר 5 שנים), ועוד אחד באזור המרכז - וגם אלה יוכלו בבוא העת ללמד סטודנטים".

הלפרין מוסיף כי צוות הבדיקה מצא גם חוסר אחידות בתשלום לבתי החולים. "יש כאוס באופן שבו בתי החולים מתוגמלים בידי האוניברסיטאות. בית חולים א’ מקבל סכום מסוים, ובית חולים אחר מקבל את מחצית הסכום על אותה עבודה. המחיר עבור לימוד של קבוצת סטודנטים חייב להיות אחיד בכל הארץ".

"ללמוד בחו"ל זה לא הפתרון הקל"

ד"ר דנה קרול (31) למדה בבית הספר לרפואה של בודפשט וכיום מתמחה בהרדמה בבית החולים איכילוב. "ללמוד בחו"ל זה לא פתרון קל, ולא פתרון זול", אומרת קרול, "התוכנית להגדלת המכסות ללימודי רפואה תעזור לאנשים כמוני וכמו חבריי שרצו מאוד להתקבל ללימודים כאן".

היא מסכימה עם ד"ר ערן הלפרן, שהמצב הקיים מעודד בריחת מוחות. "יש הרבה חבר’ה שפגשו את אהבת חייהם בשוודיה ונשארו שם. יש כאלה שבוחרים לעבור את בחינת הרישוי של ארה"ב, וללכת לעבוד שם". לגבי בחינת הרישוי בישראל, היא חושבת שהבחינה חייבת להיות אחידה לבוגרי הארץ ולבוגרי חו"ל. "חייבים לעשות יישור קו, ולפי תוצאות הבחינות - להתקבל להתמחות". 

במל"ג רוצים להרחיב את הפקולטות לרפואה

כדי לעודד את הפקולטות לרפואה בישראל לקלוט אליהן עוד סטודנטים, הוועדה לתכנון ותקצוב (ות"ת) במועצה להשכלה גבוהה יצרה תוכנית תמריצים חדשה בעבור הפקולטות לרפואה בישראל, בהיקף של עשרות מיליוני שקלים.

על כל סטודנט נוסף לרפואה קלינית (ביחס לשנה קודמת), תקבל האוניברסיטה תוספת של 180 אלף שקל, מעבר לתקציב הרגיל. זאת אומרת, תוספת של עוד 10 סטודנטים תתבטא בעוד 1.8 מיליון שקל, עבור כל שנות הלימודים. בנוסף, התעריף השנתי עבור כל סטודנט לרפואה קלינית יגדל ב-5 אלף שקל (מ-63 אלף שקל ל- 68 אלף שקל).

התוספות האלה נועדו לאפשר גם את הגדלת התשלומים לבתי החולים, בעבור הרחבת מערך ההוראה בשנים הקליניות. "אני מצפה שבזכות התוכנית יגדל מספר הסטודנטים בעוד 30-50 כבר בשנה הבאה, וזה לצד 70 הסטודנטים של אריאל", אומרת יו"ר ות"ת, פרופ' יפה זילברשץ. "עד כה לא קרה לנו שנתנו תמריצים טובים למוסדות, ודברים לא התקדמו".

פרופ' עמוס כץ, דיקן הפקולטה למדעי הבריאות באוניברסיטת בן גוריון, אומר ביחס לתוכנית כי התוספת לכל הסטודנט בסך הכול מאזנת את הפסד הפקולטה על השנים הקליניות, וכי הפיצוי בסך 180 אלף שקל על כל סטודנט נוסף הוא חד-פעמי, למשך שלוש שנים. לכן, לדבריו, "אני לא יוכל לומר שזה לא יעזור, אבל לא מדובר בכסף שיוכל לפצות על סגירת תוכניות הלימוד של הזרים, אם נידרש לכך". 

מש' הבריאות יקבע היכן מותר ללמוד רפואה בחו"ל

עד שמספר הסטודנטים לרפואה בישראל יגדל במידה מספקת, ואולי אף יגרור ירידה במספר הסטודנטים הלומדים בחו"ל, במשרד הבריאות פועלים בתקופה האחרונה בנחישות כדי לסנן מועמדים מבתי ספר שאינם טובים מספיק. "יש אלפי ישראלים שלומדים בבתי ספר לרפואה בחו"ל. רק במזרח אירופה מדובר על 4,000 סטודנטים לפחות. רבים מבתי הספר לרפואה שן הם ברמה יחסית נמוכה, ויש מעט מאוד חשיפה לקליניקה. המשימה הלאומית שלנו היא לשמור על הרמה הגבוהה של הרפואה כאן", כך אומר פרופ' שאול יציב, מנהל האגף לרישוי מקצועות רפואיים במשרד הבריאות. "חייבים לטפל בזה בזמן".

יציב ביקר בתקופה האחרונה בשתי מדינות שדובר עליהן בתקופה האחרונה כמי שבתי הספר לרפואה בהן לא טובים מספיק: ארמניה ומולדובה. 40 רופאים ורוקחים שלמדו בארמניה ועבדו בישראל, נעצרו באחרונה בשל תעודות לימודים שהתגלו כמזויפות. "בארמניה נחשפתי לבעיות קשות מבחינת רמת הרפואה", אומר יציב. בשל כך, החליט יציב כי מי שהחל את לימודיו בארמניה אחרי פברואר 2016 - לא יזכה להכרה בישראל. במולדובה יציב ביקר לפני כחודשיים, וגם ממנה חזר מוטרד. "הוצאנו אזהרה לגבי בית הספר לרפואה העיקרי במולדובה (טסטמיציאנו), לפיה אנחנו לא מתחייבים להכיר בלימודים בו".

מעבר לבדיקת הרמה של בתי הספר לרפואה בחו"ל, במשרד הבריאות מתכוונים לקבוע או להתיישר בשנים הקרובות בהתאם לאמות מידה ברורים, לפיהן ייקבע אילו בתי ספר לרפואה וצורת למידה מאפשרת עבודה בישראל, ואילו לא. גופים בינלאומיים בארה"ב ובאירופה החלו כבר בתהליך אקרדיטציה לבתי ספר לרפואה, ומתכוונים "לאשר" או "לפסול" בתי ספר בהתאם לרמת ההוראה בהם. "עד 2023, מי שלא ילמד בבית ספר שאושר בידי אותם גופים לא יוכל לגשת לבחינת הרישוי", אומר יציב.