איך מחזירים לב מת לחיים: הפיתוחים שישנו את הטיפול בחולי לב

בתחילת 2022 הושגה לראשונה פריצת דרך משמעותית בתחום השתלות הלב. לראשונה, הושתל לב של חזיר באדם. המושתל, דיוויד בנט שמו, חי כחודשיים בלבד עם הלב המושתל, אבל המוות המהיר שלו יחסית למושתלים שקיבלו לב אדם לא דיכא את ההתלהבות מהרעיון של שוק בלתי נגמר של איברים להשתלה - עבור מי שמוכן להקריב לשם כך מספר בלתי מוגבל של חזירים, כמובן.

● חיסכון של 50% במים לחקלאים: חברת האגריטק הישראלית גייסה 44 מיליון דולר
● דוח חדש: המשבר בסקטור הביומד החמיר ב־2023

לבבות חזיר להשתלה הם רק אחד החידושים המדהימים בתחום השתלות הלב. לבבות שגודלו במעבדה גם הם נמצאים אי שם בעתיד, אבל עוד לפני כל אלה, נעשות מניפולציות שונות ומסובכות על לבבות במטרה לשמר ולשנע אותם כך שיתאימו יותר להשתלה. אפילו יש מחשבות על החייאת לבבות מהמתים. אבל בואו נחזור רגע לחזיר.

מי יוכל ליהנות מהיתרונות של לב חזיר

אלה לא סתם לבבות חזיר, אלא של חזיר מהונדס גנטית, אומר פרופ' אנדראס צוקרמן, הנשיא היוצא של החברה הבינלאומית להשתלות לב וריאה (ISHLT) ואחד מחלוצי השתלות הלב בעולם. "הלב של החזיר הוא בחירה טובה להשתלה מחיה כי הוא דומה במבנה שלו ללב האנושי, אבל הוא לא דומה לו במובן הגנטי", הוא אומר. "החזירים שמעוררים היום סקרנות הם כאלה שסולקו מהם כמה גנים חזיריים שהגוף מגיב אליהם בעוצמה והוסיפו להם גנים אנושיים כדי שהגוף האנושי יזהה את הלב הזה כשלו".

צוקרמן השתתף לאחרונה בכנס בינלאומי שנערך בבילינסון ועסק באי ספיקת לב. בכנס הוא אישר שעל פי אנשי דת שעמם התייעץ, השתלת לבבות מחזיר היא כשרה. "גם כשר וגם חלאל. כל הדתות מסכימות שמדובר בפיקוח נפש", אמר. כיוון שמדובר בחיות המשמשות גם למאכל, החוק בארה"ב אינו פוסל אותם לשימוש כ"תורמי" איברים.

כמה מעבדות מחקר עוסקות כיום בהשתלת איברים מחזירים. חברה אחת מסחרית, Revivicor, שנמצאת בבעלות חברת התרופות יונייטד תרפיוטיקס, המוכרת למשקיעי הביומד הישראלים בזכות שיתוף פעולה שלה בעבר עם החברות קולפלנט ופלוריסטם, מנסה לפתח איברים מלאכותיים להשתלה, לאו דווקא לבבות. לחברה כבר יש חווה של חזירים שהונדסו בהם עשרה גנים.

אחת התקוות של רופאי התחום היא שניתן יהיה להשתמש בלבבות האלה להשתלות בילדים עם מומים מולדים בלב. "אולי הם יוכלו להימנע מדחיית השתל כי מערכת החיסון שלהם עדיין לא בשלה", אומר צוקרמן.

נשים, גברים ודיכוי חיסוני בהתאמה אישית

השימוש באיברי חזיר יהיה תלוי גם במחיר. העלות הכוללת המוערכת של השתלת לב מחזיר היא כחצי מיליון דולר, בהשוואה ל-1.3 מיליון דולר בממוצע לתרומה של לב חי מאדם מת.

ישנם היום מכשירים, זולים בהרבה, המשמשים כתחליף להשתלת לב מהחי, אלא שלדברי צוקרמן, להשתלות מהחי יש עדיין יתרון בתוצאות.

"השתלה היא אחד הטיפולים הכי טובים באי-ספיקת לב וכשל לבבי", הוא מבהיר. "כאשר אדם לוקה באי ספיקת לב חמורה, ואין מחליפים את הלב אלא רק מטפלים בתסמינים, התמותה מגיעה ל-100%-70%. לעומת זאת, אחרי השתלת לב, השרידות אצלנו בקליניקה אחרי 10 שנים היא 75%, ובממוצע בקלינקות המבצעות את הניתוח - 65%".

לדבריו, בבתי החולים בישראל, תוצאות הניתוח דומות לאלה שמתקבלות אצלו. אבל בישראל יש מעט השתלות, בגלל מיעוט תורמי האיברים. הצורך בהתאמה בין התורם לנתרם מסבך עוד יותר את המצב. 80% ממי שזקוקים להשתלת לב הם גברים, ורק 20% הן נשים. "זה לא אבחון חסר בנשים או תעדוף נמוך שלהן בתור להשתלה, אלא התרופות כנראה עובדות אצלן טוב יותר", אומר צוקרמן. אלא שהתרומות בישראל הן 50% מנשים ו-50% מגברים, ולב של אישה מותאם לרוב לגוף קטן יותר.

בעיה נוספת היא הפעילות החיסונית. לפעמים הגוף דוחה את השתל, ולפעמים ישנה תגובה של הלב נגד הגוף. "זה יותר נפוץ כאשר התורמת היא אישה, כי מערכת החיסון שלה כבר עוררה על ידי הלידה וההימצאות של גוף זר בתוכה. בעקבות זאת חלק ממערכות החיסון של נשים נשארות אגרסיביות נגד גנטיקה שונה משלהן".

הפתרון הוא הפחתת הפעילות החיסונית באמצעות דיכוי חיסוני. "זה אומר שנתתי למטופל איכות חיים טובה. הוא יכול לעשות ספורט, הוא יכול לעשות כיף, אבל לא באמת ריפאתי אותו. החלפתי לו מחלה אחת באחרת. לפעמים הדיכוי החיסוני אפילו מוביל להיווצרות סרטן".

עוד לפני שתומצא חלופה לדיכוי, צוקרמן היה רוצה לראות התאמה אישית טובה יותר של הפרוטוקול. "אנחנו מקווים שנוכל להגיע למצב שבו אנחנו מנבאים טוב יותר איזו רמת דיכוי מטופל מסוים צריך. אנחנו יודעים, לדוגמה, שצעירים ונשים צריכים יותר, אבל אנחנו מחפשים ממש סמנים ביולוגיים, למשל בדם, שיכוונו אותנו לרמת הדיכוי הנכונה, וזו צפויה להיות אחת ההתפתחויות הכי משמעותיות בעתיד הקרוב".

הצידנית שתתפקד כמו מכונת לב־ריאה

אתגר אחר שמנסים לפצח היום הוא שימור הלב שנקצר. בארה"ב, ההנחיה היא שאפשר לשמר את הלב המיועד להשתלה עד ארבע שעות מקצירתו, אבל לדברי צוקרמן, בישראל ובאירופה זאת הנחיה אופטימית מדי. "בארה"ב, 30% מהתורמים הם פצועי ירי ונפגעי אופיואידים. הגיל הממוצע שלהם הוא 30. באירופה ובישראל התורמים בדרך כלל מבוגרים יותר, כאלה שמתו למשל ממפרצת בכלי דם. ככל שהתורם יותר מבוגר, כך קשה יותר לשמר את האיבר מחוץ לגוף לאורך זמן".

הדרך שבה משנעים כיום לב שהוצא מגוף התורם היא בצידנית עם קרח, ואם זו נראית לכם דרך מעט חאפרית לשמור איבר להשתלה, צוקרמן מסכים. "בצידנית אין לנו מושג מה בדיוק הטמפרטורה שנמדדת בלב. ההנחיות הן לשמור אותו בטמפרטורה שנעה בין 4 ל-8 מעלות, אבל זה מדע משנות ה-80 של המאה הקודמת. היום כבר ניתן למצוא צידניות שמקפידות על טמפרטורה של 7-8 מעלות, והן הראו שיפור בסיכוי של הלב להיקלט".

חידוש נוסף שנמצא מעבר לפינה הוא שינוע של לב פועם. שתי חברות שנסחרות בנאסד"ק עוסקות בכך: transmedics הנסחרת לפי שווי של 2.5 מיליארד דולר, ומתחרה חלקית שלה, Xvivo Prefusion, שנסחרת לפי שווי של 750 מיליון דולר.

הן מפתחות צידנית שהופכת למעשה למכונת לב ריאה קטנה. "היא כל הזמן מזרימה ללב דם או משהו דומה לדם, שמביא אל הלב חמצן וכך הלב דופק עדיין. אפשר להשתמש בדם של התורם, שלוקחים יחד עם הלב כשהוא עדיין חם".

האפשרות לעתיד ללא השתלות מהחי

כפי שציינו, ישנה חלופה לניתוחי השתלת לב מהחי - Ventricular Assist Device, שנועדו לקחת חלק מתפקידי הלב ולשמש מעין לב מלאכותי. ב-2014 הושק מכשיר של חברת אבוט, שלראשונה הוביל לאריכות ימים ואיכות חיים כמו הלבבות המושתלים, ומאז התחום הזה מתפתח במהירות.

המכשירים האלה מתאימים במיוחד למי שמחכה לתרומה מהחי, למי שלא יעמוד בניתוח השתלת לב או למי שלבו צפוי להתאושש ולכן פחות כדאי להחליפו. מכשירים תומכים אינם מעוררים את מערכת החיסון, אך יש להם סיכונים אחרים כמו זיהום, היווצרות קרישי דם או תקלה שתפסיק את פעילותם.

"התוצאות מאוד דומות להשתלה. החיסרון הוא שצריך להיות מחוברים למקור אנרגיה", אומר צוקרמן. "יש מחשבות לפתח מכשירים כאלה עם סוללה שנטענת דרך העור, אבל יש גם חששות. הסוללה מתחממת ועלולה לפגוע ברקמה".

 פרופ' אנדראס צוקרמן / צילום: דוברות בית החולים בילינסון

בין החברות הפועלות בתחום הזה נמצאות ענקיות המכשור הרפואי מדטרוניק ואבוט, לצד חברות מתמחות כמו Syncardia, שמתגאה בלב מלאכותי שלם, Berlin Heart שמתמחה בשוק הכשל הלבבי בילדים.

ייתכן שהעתיד הוא בבניית לבבות מלאכותיים או חלקים מלבבות כאלה מתאי גזע. בתחום הזה פועלות כמה קבוצות חוקרים בישראל, ביניהן פרופ' טל דביר מאוניברסיטת תל אביב, פרופ' שולמית לבנברג מהטכניון, פרופ' ליאור גפשטיין מבית החולים רמב"ם ופרופ' סמדר כהן מאוניברסיטת בן גוריון. החוקרים הישראלים הצליחו לבנות חלקי רקמת לב מלאכותיים, שיודעים לפעום בתוך צלוחית ולבצע פונקציות משמעותיות של הלב. "כמובן, מוצר כזה נמצא מאוד רחוק בעתיד, אבל זה בהחלט נראה מאוד מעניין ומבטיח", אומר צוקרמן.

"היו גם ניסיונות לעשות הנדסה גנטית בתוך המטופל, כדי לגרום לרקמה מצולקת לחזור למוטב. אם העריכה הגנטית תהיה אפקטיבית מספיק כדי להשפיע על הרקמה הפגועה, אך מצד שני מדויקת מספיק כדי לא לפגוע במשהו אחר בגוף, זה יכול להיות טיפול אידיאלי, לא נורא יקר, שאינו דורש תרומה, ניתוח או דיכוי חיסוני. אלא שהתחום הזה כבר הרבה שנים תקוע מבחינה מדעית. אולי נראה פתאום פריצת דרך, כפי שקרה לגבי החזירים להשתלה, גם תחום שהיה תקוע במשך שנים ואז קפץ קדימה בבת אחת".

איך מחזירים לחיים לב שכבר מת

האופציה שאולי היא המסקרנת ביותר, בהיותה גם חדשנית וגם נגישה, היא השתלת לבבות שהפסיקו לפעום. השתלה כזו עשויה להגדיל מאוד את מאגר הלבבות המתאימים להשתלה, שכיום היא עדיין הטיפול המנצח.

"כן, כאשר מתים הלב נפגע, אבל אפשר להחזיר אותו לחיים בחלק מהמקרים, בעיקר אם אנחנו תופסים אותו מוקדם. כבר נעשו כמה ניסיונות מוצלחים בתחום במסגרות אוניברסיטאיות, ובעצם גם אחת ההשתלות הראשונות שעשיתי בחיי, בשנת 1967, הייתה של לב שהוכרז כמת".

בעתיד, אומר צוקרמן, השוק שמיועד לחולי לב יהיה הרבה יותר גדול. "כל חולה שמתחיל אצלו כשל לבבי מקבל מוצרי תמיכה, ומי שזקוק להשתלת לב יכול לבחור מתוך שפע של פתרונות: לב מחזיר, מתאי גזע, לב מתורם שעבר טיפול חיסוני, ויהיו שפע של טיפולים מותאמים אישית גם אחרי ההשתלה".