בית המשפט המחוזי בתל-אביב אישר תביעה ייצוגית בהיקף של 165 מיליון שקל נגד חברות הביטוח דקלה, כלל , הראל ומגדל , בעילה של המשך גביית תשלום בגין פוליסות ביטוח סיעודי אחרי קרות מקרה ביטוח במהלך תקופת תשלום תגמולי הביטוח - דהיינו לאחר שהמבוטח כבר מוגדר במצב סיעודי.
עילות התביעה הן הפרת הוראות חוק הביטוח, הטעיה והפרת החובה לנהוג בתום-לב.
התובע, חיים פרידמן, טען כי החל מהרגע שהמבוטח מוגדר במצב סיעודי - היה על החברות לחדול מגביית פרמיות או לחדול מניכוי או הפחתה של פרמיות מתגמולים המשולמים לפי הפוליסה.
לדבריו, בפוליסת הביטוח הקבוצתית "ביטוח בריאות משלים לגמלאים", אין הוראה מפורשת המתייחסת לגביית דמי הביטוח לאחר קרות מקרה הביטוח, ואולם החברות המשיכו לגבות את מלוא תשלום הפרמיה החודשית או ניכו מתגמולי הביטוח החודשיים את סכומי הפרמיות. בכך, נטען, הקטינו החברות במידה ניכרת את תגמולי הביטוח והגדילו את רווחיהן.
החברות טענו כי כל עוד לא נאמר מפורשות כי קיים שחרור מתשלומי הפרמיה - הפרמיה תשולם כל עוד היא בתוקף וכתנאי להמשך תוקפה של הפוליסה. לטענתן, מתן פטור מתשלום פרמיות שקול לכיסוי ביטוחי נוסף, וכל עוד כיסוי כזה לא הוסדר באופן מפורש - הפרמיה תיגבה עד לפקיעת הפוליסה.
חובת גילוי מוגברת
השופטת ציפורה ברון קבעה כי לאור הוראות הדין ונוסח הפוליסות, החברות לא היו רשאיות להמשיך לחייב את המבוטחים בגין פוליסות ביטוח סיעודי אחרי קרות מקרה ביטוח. לדבריה, החברות לא ציינו בחוזה דבר על תקופת תשלום הפרמיה לאחר קרות מקרה ביטוח, וכן לא על האפשרות הניתנת למבוטח לבטל את חוזה הביטוח ולקבל החזר לכספו.
השופטת הדגישה כי קיימת חובה על חברת הביטוח לנהוג בתום-לב מוגבר וכן חובת גילוי מוגברת, ולכן ראוי ונכון כי חברות הביטוח יפרטו בחוזה הביטוח בעניין תשלום הפרמיה לאחר קרות מקרה ביטוח. היא קבעה כי החברות הטעו את ציבור מבוטחיהן בכך שלא פירטו והדגישו כי גם לאחר קרות מקרה הביטוח, ימשיכו המבוטחים לשלם את הפרמיה.
השופטת ציינה עוד כי ככל הנראה מדובר בכ-4,373 מבוטחים, והדגישה כי אם החברות יצטרכו להשיב לחברי הקבוצה הנפגעת את כספם - הדבר לא יוביל לקריסתן. לדבריה, חברות ביטוח הינם גופים בעלי עוצמה כלכלית רבה, ולכן יש להשתמש בכלי התובענה הייצוגית כדי להרתיען מפני הפרת החוק, וכדי למנוע מהן להשתמש לרעה לכאורה בכוח הרב שבידיהן.
השופטת קבעה כי השאלה המשפטית העובדתית העומדת להכרעה בתביעה היא האם יכולות חברות הביטוח שלא לנמק ולפרט בפוליסה בעניין המשך תשלום הפרמיה לאחר קרות מקרה ביטוח.
הסעד הנתבע הוא החזר מלא של תשלומי הפרמיה שנגבו מהמבוטחים הרלבנטיים, לאחר שהוגדרו כסעודיים. (ת.א. 1718/07).