האם הביטוחים המשודרגים של קופות החולים מספיקים?

כל ארבע קופות החולים בישראל מציעות לחבריהן ביטוחי בריאות משלימים. התוכניות כוללות שירותים להשלמת השירותים שאינם בסל השירותים הבסיסי שנקבע בחוק, הטבות נוספות בתחומים המכוסים בסל וכן שירותים שנכללים בסל הבסיסי אך בתנאים משופרים.

קופות החולים מציעות כיום לחבריהן שתי תוכניות לשירותי בריאות נוספים, האחת בסיסית ("המשלים") והשנייה מורחבת ("המשלים המשודרג"). שתי התוכניות נבדלות בהיקפי הכיסוי בהן - מבחינת סל השירותים, גובה ההחזרים, תוספת זכויות ואפשרויות בחירה - ומבחינת המחיר. התוכנית המשודרגת כוללת גם שירותים הנקשרים לשיפור איכות החיים.

במסגרת הביטוחים המשלימים הקופות מציעות, בין השאר, את השירותים הבאים: הרחבה לכיסוי על-פי חוק הבריאות הממלכתי להשתלות, ניתוחים וטיפולים רפואיים בחו"ל (הקופות מציבות קריטריונים קשיחים מאוד לקבלת שירות זה); השתתפות בעלות בחירת מנתח לניתוח פרטי; התייעצות עם רופא מומחה בארץ כחוות דעת שנייה; ניתוחים וטיפולים בבתי-חולים פרטיים; בדיקות רפואיות וטיפולים בתחומי הפריון, ההיריון והלידה; רפואת שיניים; טיפולי שיקום ופיזיותרפיה מעבר לסל; אביזרים רפואיים; רפואה משלימה; תרופות שאינן בסל התרופות ועוד.

לגבי כיסוי לתרופות מחוץ לסל התמונה מורכבת יותר: בתחילת שנת 2007 אישר משרד הבריאות תוכניות שב"ן מרחיבות במיוחד של שירותי בריאות כללית ושל מכבי שירותי בריאות, שהציעו כיסוי רחב במיוחד לתרופות מחוץ לסל. התוכניות ייתרו במידה ניכרת את הצורך בביטוחים הפרטיים בחברות הביטוח. אבל דווקא הרגולציה סיכלה את הביטוחים האלה כשבסוף אותה שנה תוקן חוק ביטוח בריאות כך שנאסר על הביטוח המשלים בקופות החולים לכלול תרופות מצילות ומאריכות חיים שאינן כלולות בסל הבריאות הממלכתי. בביטוחים המשלימים נותרו תרופות אחרות שאינן מצילות ומאריכות חיים, אך הכיסוי המהותי והחשוב של תרופות מחוץ לסל הוצא מהקופות ונותר בידי חברות הביטוח.

עם זאת, עדיין יש לתת-רובד העליון בשב"נים של קופות החולים (מגן זהב במכבי או פלטינום בכללית) יתרונות לא מבוטלים; אחד מהם נובע מחוק ההסדרים האחרון שמאפשר לעבור מקופה אחת לאחרת ולהצטרף לשב"ן ללא תקופת אכשרה. בתת-רובד התחתון (מגן כסף במכבי, משלים בכללית) עדיין יש תקופות אכשרה.

בלי הצהרת בריאות

למרות היתרון של הביטוחים הפרטיים בחברות הביטוח על פני השב"נים בתחומי הסיכונים הבלתי צפויים והקטסטרופות (כדוגמת השתלות וניתוחים מיוחדים בחו"ל, ובעיקר לביטוחים הקבוצתיים של חברות הביטוח), הרי שבפועל השב"נים, ובוודאי יחד עם התת-רובד המשודרג העליון שלהן, מעניקים כיסוי למרבית המקרים הרפואיים שבהם ייתקל הישראלי הממוצע. לביטוחי השב"ן המשודרגים יש אף יתרון על פני הביטוחים הפרטיים בתחום הטיפולים הסטנדרטיים יותר שאינם "קטסטרופות": הביטוחים של הקופות נותנים מענה לקשת רחבה של בעיות וכוללים גם טיפולי מניעה, טיפולים אמבולטוריים, קוסמטיים ואסתטיים ועוד. יתרון נוסף ומשמעותי הוא שהמבוטח אינו מחויב לחתום על הצהרת בריאות. ככלל, כל מי שרוצה לבנות לעצמו כיסוי ביטוחי ראוי, טוב יעשה אם ידאג לעצמו לכיסוי מקסימלי בשב"נים.

עלות הביטוח המשלים היא עשרות שקלים לחודש לפחות, ככל שמתבגרים ובוודאי כהוצאה משפחתית. ואולם המחיר שגובים השב"נים אטרקטיבי ביחס לביטוחים הפרטיים בחברות הביטוח. מומלץ לבדוק אם יש חפיפה בין השב"ן שלכם לבין הכיסוי הביטוחי שלכם בחברת הביטוח - בדיקה שעשויה להפחית את התשלום בחברת הביטוח.

עוד הבדל משמעותי שחשוב לזכור בין השב"נים של קופות החולים לפוליסות ביטוח פרטיות הוא שבחברות הביטוח מדובר בחוזה מחייב (מרגע שנחתם, לאחר הצהרת בריאות ולעתים החרגות בהן נדון בשבועות הבאים) הנחתם בינן לבין המבוטחים, ואילו השב"ן מושתת על תקנון הניתן לשינוי חד-צדדי על ידי הקופה (באישור משרד הבריאות). ואכן, לא אחת בעבר היה שימוש באפשרות לשנות את אופי השב"ן, וגם לגרוע זכויות מהמבוטחים.

לבחון את הצרכים

השב"נים מעניקים את כל הכיסויים החשובים בתחומי הבריאות. ואכן, השב"נים אמורים לספק מענה לרוב הגדול של הבעיות הרפואיות של מרבית הציבור. ואולם, כאמור, מניסיון העבר, ההגדרות וההתניות בשב"נים השונים מקשים לעתים (ובהבדלים בין הקופות) על המבוטחים לקבל מענה במקרים של קטסטרופות בלתי צפויות או אירועים יוצאי דופן.

תחום ביטוחי הבריאות הוא נושא מורכב ביותר בעל השלכות חשובות. לכן מומלץ לבחון את ההבדלים בין הביטוחים השונים באופן פרטני. על המבוטח לבחון את הצורך שלו בתחומים השונים: שירותי הבריאות הקריטיים - תרופות, ניתוחים, טיפולים מיוחדים ועוד; טיפולים מונעים; ושירותי נוחות - כגון טיפולים קוסמטיים ואסתטיים קלים. יש לתת לכל אחד מהתחומים את המשקל הראוי בגיבוש ההחלטה - כלומר, לא לקבל החלטה בתחום הבריאות על סמך הטבה זניחה (שנראית יפה) אלא לבחון עד כמה הכיסוי הבסיסי והחשוב למקרים רפואיים מספק. והמסקנה שלנו: צריך שב"ן.

לא כולל שירותי סיעוד

התקנונים של שירותי השב"נים בקופות החולים מפרטים את מהות השירותים שמספקות הקופות, התנאים לקבלתם ומחיריהן. בדומה לתחום הפנסיוני, גם בתחום הבריאות יש הבדל בין "המוצרים": חלקם מסופקים במסגרת חוזה מחייב (פוליסת ביטוח) וחלקם מוצרים מובני תקנון, הניתן לשינוי מעת לעת (באישור הרגולציה הרלוונטית - ובמקרה זה משרד הבריאות).

אנו ממליצים לעקוב מעת לעת אחר שינויים בנושא ובהיקף הכיסוי לו אתם זכאים מהקופה, כדי לדעת את מצב הכיסוי הבריאותי הכולל שלכם. חשוב לדעת שחברות הביטוח מוכרות גם כיסויים ביטוחיים "המתלבשים" על המשלים ומשלימים פתרונות ביטוחיים שהשב"נים של הקופות אינם מספקים.

נקודה נוספת: החוק אינו מאפשר לקופות החולים לכלול בתוכניות השב"ן כיסוי ביטוחי לשירותי סיעוד. ביטוחי הסיעוד שמוכרות קופות החולים הם ביטוחים קבוצתיים עבור כלל חברי הקופה, הנמכרים באופן נפרד מהשב"נים.