ביה"ד: קופ"ח חייבת לשקול בקשות למימון טיפול חריג גם אם אינו מציל חיים

פסק הדין ניתן בעניינו של אילן טיירו, שחלה בסרטן. משנכשל הטיפול בתרופה המותווית למצבו, הוא החל בטיפול משולב בשתי תרופות המצויות בסל הבריאות, אך אינן מותוות למחלתו. ועדת החריגים של קופת-חולים כללית דחתה את בקשתו למימון הטיפול, בנימוק שמדובר בטיפול ניסיוני שאינו מציל חיים. טיירו עתר לבית הדין האזורי בתל-אביב, והשופטת מיכל לויט הורתה לכללית לממן את הטיפול.

הכללית עירערה להוראת בית הדין הארצי, ובמהלך הדיון בערעור נפטר טיירו. למרות שהערעור הפך תיאורטי, בית הדין נענה לבקשת הצדדים להכריע בו, נוכח השלכות הסוגייה על כלל הציבור. בפסק דין מקיף עמד בית הדין על מהות ועדות חריגים בקופות-החולים ואופן התנהלותן.

נקבע כי מדובר בוועדות מעין שיפוטיות (אך בעלות אופי רפואי מובהק), הכפופות לביקורת השיפוטית של בית הדין ולכללי המשפט המינהלי. לפיכך, נקבע כי עליהן לאפשר לחולה להופיע בפניהן, להיות מיוצג בידי עורך דין ומומחה רפואי, בפרט כשמדובר בטיפול חדשני ויוצא דופן. במקביל, הן רשאיות לשקול שיקולים חוץ-רפואיים, כגון השלכות ההחלטה על כלל חברי הקופה בהיבטים של שוויון, הפליה ושיקולי תקציב.

פירוש גמיש

השופטת נילי ארד, בהסכמת השופט עמירם רבינוביץ' ונציגי הציבור, פירטה מתווה של שיקולים מנחים לביקורת השיפוטית של בית הדין, וקבעה אמות-מידה לבחינת תנאי הסף בתקנון הוועדה.

השופט שמואל צור הסתייג מכך, שכן מערכת השיקולים של הוועדה לא עמדה לדיון בפני ערכאת הערעור, ולשיטתו אל לבית הדין לעצב לוועדה מיוזמתו "נוהל עבודה" כשתפקיד זה מוטל, מעצם טיבו, על הוועדה עצמה.

שופטי הרוב קבעו כי את תנאי הסף (אם ישנם) בתקנון הקופה יש לפרש באופן גמיש ככל הניתן. על בית הדין לבחון אם שקלה הוועדה את ההיבטים האובייקטיביים של הטיפול החריג המבוקש, ובהם: מדיניות הקופה וסדרי העדיפות שקבעה למימון שירותי הבריאות; מדיניות משרד הבריאות בנושא; הניסיון בישראל ובעולם בטיפול החריג; עמדות מומחים בתחום והאסכולות הרפואיות המקובלות; עדויות בספרות הרפואית ליעילות הטיפול החריג; ההשלכות לגבי מספר החולים שייהנו מהטיפול החריג לטווח קצר ולטווח ארוך; תגובת החולים לטיפולים המקובלים למחלה במסגרת סל הבריאות; הכללים שבתקנון בנוגע למהות הטיפול החורג, סיווגו ורמת יעילותו, לרבות טכנולוגיות חלופיות, טיפול ניסיוני, טיפול מציל חיים או טיפול מאריך חיים; האם נעשה שקלול יעילות הטיפול בהתאם לסיווגו כמציל/מאריך חיים או משפר איכות חיים לטווח ארוך או קצר.

טיפול ניסיוני

כאמור, נקבע כי הגדרת טיפול כ"מציל חיים" לא תהווה תנאי מוקדם לדיון ענייני בבקשה. ארד ציינה כי בהגדרת טיפול כ"מציל חיים" ניתן לכלול טכנולוגיות המיועדות להארכת חיים ולשיפור איכות חיי העמית. זאת, במקרה בו העמית לוקה במחלה קשה וממושכת, והטיפול החריג מונע ממנו נזק בריאותי משמעותי; או כשבאיזון הכללי נמצא כי הטיפול החריג יהיה בעל השפעה משמעותית על איכות או אורך חייו, באופן העולה על הסיכון לנזק בריאותי שהטיפול עלול לגרום לו.

עוד נפסק כי אין לשלול את זכאות העמית לטיפול רק משום שהוא "ניסיוני", כשטיפול "ניסיוני" כולל גם תרופה או טכנולוגיה שאין תמימות-דעים לגבי יכולתה להציל חיים או להאריכם, עלותה גבוהה, והנתונים המחקריים לגביה עדיין שנויים במחלוקת.

האינטרס הטיפולי

במסגרת הביקורת השיפוטית יילקחו בחשבון גם שיקולים סובייקטיביים, כמו טיפולים קודמים שקיבל העמית על-פי ההתוויה למחלתו במסגרת סל הבריאות, ותוצאתם; האם קיימת מניעה רפואית שיקבל את הטיפול המותווה למחלתו בסל; האם הטיפול החריג ניתן לו בעבר, בין באמצעות הקופה ובין בדרך אחרת, ומה היו תוצאותיו; האינטרס הטיפולי החיוני בטיפול החריג, האם ובאיזו מידה ניתן להגשימו באמצעים חלופיים הכלולים בסל; יעילות הטיפול החריג המבוקש בעמית לטווח הארוך ולטווח הקצר, וביחס ליעילות הטיפולים המותווים למחלה המצויים בסל.

נדחתה טענת הקופה כי מימון טיפול חריג יהווה אפליה פסולה לטובת החולה ביחס לחולים אחרים הסובלים ממחלה דומה, ומטופלים בתרופות הנכללות בסל בלבד. כן נפסק כי ועדת החריגים לא תדחה על הסף בקשת מימון רק משום שלפני הפנייה לוועדה הטיפול החריג מומן לעמית שלא באמצעות הקופה, וכי עליה להתחשב בשיפור שחל במצב העמית עקב קבלת הטיפול האמור. (ע"ע 205/08).