קופ"ח כללית משדרגת את הביטוח הסיעודי: שש שנות כיסוי

החל בחודש יולי הקרוב תשודרג פוליסת הביטוח הסיעודי של שירותי בריאות כללית, בניהולו של אלי דפס. לאחר עיכובים ודיונים רבים עם הפיקוח על הביטוח באוצר, הכללית מציגה בימים אלה את הפוליסה הסיעודית החדשה שחברת הביטוח דקלה שבבעלות הראל תעניק לכל חברי הקופה. החידושים העיקריים הם הרחבת משך הכיסוי המקסימלי לחולה סיעודי מ-3 שנים ל-6 שנים; הקלת הדרישות להכרה כחולה סיעודי; והרחבת הכיסוי המקסימלי לרוב המכריע של חברי הקופה.

עד 5,000 שקל בבית

את הפוליסה החדשה, של דקלה, שעושה את הביטוח הסיעודי של הכללית שנים ארוכות (עד לאחרונה החזיקה הכללית 35% מדקלה), יוכלו לרכוש כל חברי הקופה ובכל גיל. עם זאת, הפוליסה תופרד לפי ארבע קבוצות גיל כניסה לביטוח שונות: עד גילאי 49; גילאי 50 עד 64; גילאי 65 עד 74; וגילאי 75 ומעלה. כאמור, בחודש יולי כל הפוליסות הסיעודיות של הכללית יעברו שדרוג לפוליסה החדשה, להוציא מקבלי גמלת הסיעוד כבר כיום, משמע כ-4,000 איש שימשיכו לקבל את הגמלה על פי הפוליסה הקודמת.

נזכיר כי הכללית הינה האחרונה מבין קופות החולים לשפר את הביטוח הסיעודי לחבריה. מכבי שירותי בריאות ושירותי בריאות לאומית שיפרו את הפוליסה שלהן לפני שנתיים ושנה, בהתאמה, באמצעות פוליסות של כלל בריאות. למאוחדת יש פוליסה סיעודית ותיקה יותר בהפניקס.

במסגרת הפוליסה החדשה של הכללית נקבע כי על מנת לקבל הכרה כחולה סיעודי הזכאי לכיסוי הביטוח, עליו לעמוד בשלושה מתוך שישה ADL (Activities of Daily Living). מדובר בשש פעולות בסיסיות שאדם אמור לבצע בכוחות עצמו ובאופן יומיומי: לאכול ולשתות; לקום ולשכב; להתלבש ולהתפשט; להתרחץ; לשלוט על הסוגרים; לנוע באופן עצמאי בבית. גם אדם שהוכר כתשוש נפש וזקוק להשגחה (כגון חולי אלצהיימר) מוגדר אדם שמצבו סיעודי. זאת בניגוד לפיצוי חלקי בפוליסה הקודמת לסובלים משלושה ADL ופיצוי מלא לסובלים מארבעה ADL.

בפוליסה החדשה תקופת הכיסוי המקסימלית תהיה שש שנות סיעוד. כך, מבוטח שהצטרף לביטוח עד גיל 49 יהיה זכאי לפיצוי של עד 9,000 שקל לחודש לאשפוז במוסד בחמש שנותיו הראשונות כסיעודי, לכיסוי של 5,000 שקל לחודש בשנה הנותרת (השישית), ולכיסוי של עד 5,000 שקל לחודש לכל שש שנות הכיסוי אם המבוטח ישהה בביתו. המצטרפים בקבוצת הגיל השנייה (עד 64) יהיו זכאים לכיסוי מקסימלי של 5,900 שקל לחודש בחמש השנים הראשונות באשפוז במוסד ול-1,600 שקל לחודש בשנה השישית. במקרה שישהו בביתם הכיסוי הוא 3,400 שקל לחודש בחמש השנים הראשונות ובשנה השישית - 1,600 שקל לחודש. מבוטחים בשתי קבוצות גילאים אלה מהווים את הרוב המכריע של המבוטחים. המציאות מלמדת כי 90% מהחולים הסיעודיים נפטרים בזמן של עד שש שנים מרגע הפיכתם לסיעודיים.

שיפוי של עד 80%

המבוטחים שיצטרפו לביטוח החדש בגילאים מבוגרים יותר (עד 74) יקבלו כיסוי מקסימלי של עד 3,600 שקל לחודש במוסד או 2,200 שקל לחודש בבית בשלוש שנות הסיעוד הראשונות, כשבשלוש השנים הנותרות סכומי הכיסוי יירדו. המבוטחים שיצטרפו בגילאי 75 ומעלה יהיו זכאים לכיסוי מקסימלי נמוך בהרבה - 2,400 שקל לחודש במוסד, 1,500 שקל לחודש בבית בשלוש השנים הראשונות, ו-700 שקל לחודש בשלוש השנים הנותרות. כמו כן, השיפוי בגין אשפוז במוסד יגדל מעד 60% לעד 80%, לכל המבוטחים (בהתאם לסכומים הכיסוי המקסימליים), כשתקופת האכשרה בוטלה.

הביטוח הסיעודי של הכללית הוא הגדול בישראל. לקופה יש כ-3.8 מיליון חברים, מתוכם כ-1.9 מיליון חברים מחזיקים בביטוח סיעודי. הפרמיה החודשית תהיה נמוכה יחסית ותנוע מ-1.5 שקל לחודש למצטרף בן 25 עבור השנה הראשונה לביטוח, ותעמוד על פחות מ-100 שקל עד גיל 65.

נציין כי הפוליסה החדשה של הכללית קיבלה את אישור האוצר ותתחיל להימכר מה-1 ביולי. כזכור, הכללית, דקלה והאוצר הגיעו בעבר להבנות כי הכללית תצא למכרז סיעודי חדש לבחירת חברת הביטוח עד אוגוסט 2011. כעת מדווח כי המכרז אליו תצא הכללית יהיה לבחירת החברה המבטחת, והפוליסה תישאר באותם המחירים והתנאים, כפי שתימכר מיולי ובשנים הקרובות.