איך משתלבים מרכזי ההחלמה במערכת הבריאות הציבורית?

אחד הדברים היחידים עליהם מסכימים כל הגורמים במערכת הבריאות - החולה, המבטח, בית החולים והרופאים - הוא שיש להוציא את החולה מבית החולים במהירות האפשרית.

החולים לא אוהבים לשהות בבית החולים, וגם אם הם מבינים את הצורך, הם להוטים להגיע הביתה. הרופאים העמוסים מעדיפים לא להתמודד עם הצפה של חולים, הגולשת למסדרון. המבטחים לא אוהבים לשלם על ימי האשפוז. ובתי החולים, כישויות כלכליות, אוהבים אמנם לקבל כסף על אשפוז, אך בדרך-כלל הם ירוויחו יותר על טיפול בחולה בזמן מצב החירום שלו, ולא בשלב שבו הוא מתאושש.

עם זאת, לא כל חולה ניתן לשחרור הביתה מיד, עם ההתייצבות הבסיסית ביותר של הבעיה העיקרית שבגללה אושפז. גם לאחר שטופלה הבעיה העיקרית שבגינה אושפז אותו אדם ומצבו התייצב, לעתים יש עדיין סיכונים של סיבוכים או זיהומים. לפעמים החולה עדיין צריך מעקב, ולא יהיה לו פשוט להגיע לבדיקות בבית החולים או בקופה. לפעמים הוא חלש וסיעודי, ואף שהרופאים יודעים שהטיפול בו בבית החולים הרשמי הסתיים, ידיהם רועדות כשהם חותמים על מסמכי השחרור.

לכן, ככל שימי האשפוז בבתי החולים מתקצרים, כך סביר להניח שיעלה ויפרח פתרון הביניים של מרכזי החלמה מחוץ לבתי החולים, או בתוך בתי החולים, אך לא בתוך מחלקות האשפוז הרגילות. רגע לפני שזה קורה, אולי כדאי לתהות מה יהיה הצביון של מרכז ההחלמה העתידי ובעיקר - מי יממן אותו?

בית חולים לא מעודד החלמה

מדינת ישראל נתנה תמריץ משמעותי להקמת מרכזי החלמה, כשכללה בחוק ביטוח הבריאות חמישה ימי החלמה בתשלום, לכל חולה באוטם שריר הלב (התקף לב) ולמי שעבר ניתוח מעקפים. אלה החולים היחידים שהחלמתם מחוץ לבית החולים מוגנת בחוק ומשולמת על-ידי מס בריאות, וכיום הם מהווים את רוב רובם של החולים המאושפזים במרכזי ההחלמה.

גורמים שונים נענו לאתגר לטפל בחולים המחלימים: בתי החולים עצמם, שהקימו מרכזי החלמה בקמפוסים שלהם; קופות החולים, שהקימו מרכזים ליד בתי החולים; וגם גורמים המנהלים מרכזי דיור מוגן, שהקימו מרכזים דומים למחלימים צעירים.

כיום ההיצע של המרכזים הללו אינו מספיק כדי לענות על הצרכים של כל מחלימי הלב, אך כיוון שגם המודעות נמוכה, המשוואה מתאזנת.

בנוסף למחלימים ממחלות לב ששהותם ממומנת, מספר מיטות בתוך המרכזים מוצעות היום לתיירי מרפא - לחולים במחלות שאינן מחלות לב, אך הם זכאים להחלמה במסגרת הביטוחים המשלימים או הפרטיים שלהם; או חולים שסיימו את הקצאת ימי ההחלמה שניתנה להם, אך החליטו להישאר על חשבונם לימים נוספים.

"המרכז שלנו מאפשר שירות מלונאי, שבדרך-כלל המחלימים זקוקים לו, וגם השגחה רפואית של מטפלת שמסייעת, ורופא שרואה את המטופלים לפחות פעם ביום", מספרת מיכל דן הראל, מנכ"ל Manpower Care, המפעילה מרכז החלמה בחיפה. "החדרים זוגיים, והמטופלים יכולים, בתוספת תשלום, לקבל גם חדר לבד, או להזמין את בן/בת הזוג. יש גם פעילות תרבותית והרצאות על שיקום. כשמשתחררים, מקבלים ביפר של שח"ל מתנה, וניתן לחזור לקבל ייעוץ נוסף לחיזוק".

לדבריה, המרכזים דרושים משום ש"אף אחד לא בודק איך החולים הללו מרגישים אחרי האשפוז. להיפך, בכל בית חולים יושב נציג של קופות החולים, שדואג שאנשים לא יישארו באשפוז זמן רב מדי. לפעמים הם מוצאים החוצה במצב לא מזהיר".

ד"ר צאלה ורבין, פסיכיאטרית בכירה של שירותי בריאות כללית , במחוז דן-פ"ת, מדגישה את החשיבות הנפשית של ההחלמה לאחר האשפוז וטוענת, כי קיצור זמן האשפוז, לטובת מעבר למרכזי החלמה, מבורך. "תנאים של בתי חולים, כפי שאנחנו מכירים אותם, לא מעודדים החלמה", היא מסבירה, "הקשר בין מצב נפשי להחלמה מוכח. בתי חולים לא נוחים, קשה לישון בהם, האוכל לא משמים, יש בהם משהו מרפה מאוד, שמעודד חוסר אונים. מעבר לכך, כל עוד מתייחסים לאדם כאל חולה חסר אונים, גם הוא יתייחס לעצמו ככזה".

לדבריה, "רופא הילדים שלי תמיד אמר לאימא שלי, ברגע שהיא יכולה לרדת מהמיטה, תני לה". זה בהחלט לא מה שקורה בבתי החולים, שבהם "ביתו" של החולה הוא המיטה, שבה הוא נמצא כמעט כל שעות היום.

"מחלימים שכבר עברו את שלב הטיפול הפונקציונלי, צריכים משהו שלצוות רפואי אין. הם צריכים לראות אנשים, לפעול. גם מבחינת הצוות הרפואי, המעבר של חולים מחלימים למרכזי החלמה עדיף, כי הצרכים שלהם שונים ואין דבר קשה מלטפל בשתי קבוצות עם צרכים שונים".

לדברי ורבין, ככל שתחול התקדמות בתחום הטכנולוגיות של רפואת הבית, גם האשפוז במרכזי ההחלמה יהיה מתבקש יותר.

* מדוע בעצם לא רפואת בית?

"בהחלט, עבור מחלימים רבים אין שום תחליף לסביבה הביתית. עם זאת, ברגע שאתה מגיע הביתה - האחריות עליך, ולא כל החולים כבר מסוגלים לכך. במרכזי ההחלמה יש גם תמיכה פסיכולוגית, שהיא חשובה מאוד עבור מי שצריך להתחיל להתמודד עם המחלה".

הלחץ להוציא חולים מבית החולים

נציגי בתי החולים מסכימים, שישנו לחץ להוציא את החולים מבתי החולים במהירות האפשרית, ולעתים חלקם יוצאים רק בשלים למחצה.

"לפני 20 שנה, מחלימים מניתוח מעקפים אושפזו ל-20-25 יום, והיום ל-4-5 ימים בלבד", מסביר מנכ"ל בית החולים איכילוב, פרופ' גבי ברבש. "האם זה רק השיפור בטכנולוגיה? קרוב לוודאי שלא. כל מענה שמאפשר להחזיר את הזמן הזה למחלים, מבורך.

"בנוסף, החולים מעוניינים בתנאים נוחים ונעימים, שלא מזכירים בית חולים. אם לאנשים היה כסף בלתי-מוגבל, אני מניח שעוד אשפוזים היו עוברים לתנאי מלונאות". אולם, בתנאים הקיימים, ברבש לא רואה את מרכזי ההחלמה מחליפים כמות משמעותית של ימי אשפוז.

"היום האשפוזים מיועדים באמת לחולים שצריכים את בית החולים, שזקוקים לרופא מומחה כונן, לצוות אחיות מתוגבר בלילה", הוא מסביר. לדבריו, ישנו אשפוז בזעיר אנפין בבתי החולים הפרטיים, שהוא אכן נעים יותר ואפילו פחות מסכן בזיהומים, אבל הוא לא לעולם יהווה חלופה לבית חולים מרכזי.

"הם בוחרים במודע לא לקחת על עצמם את המקרים הקשים, אלא רק את הסיטואציות שבהן כמעט ולא צריך לשהות בבית החולים. מי שמעוניין בפרוצדורה משמעותית או שהמצב שלו חמור, יודע שהוא צריך להגיע אלינו, לבתי החולים הגדולים, כי משתלם לו לקחת את הסיכון הקיים בזיהום, כדי לקבל את הטיפולים שאנחנו מתמחים בהם".

ורבין מסכימה איתו. "בית חולים הוא מקום של חירום. יש בו אווירה של חירום. השאיפה שלו היא ליעילות. רוב החולים מוכנים להיות מטופלים באווירה של חירום בתחילת הדרך, גם אם אחרי הטיפול הראשוני הם זקוקים למשהו אחר".

באיכילוב לא הוקם מרכז החלמה בתוך הבית. ברבש: "אנחנו תמכנו בהקמה של מרכז החלמה במגדל פאלאס. אני רוצה להמשיך להתעסק ברפואה, ואני לא רואה את חולי הלב בוחרים בית חולים לפי מרכז ההחלמה הסמוך אליו".

ברבש זוכר, כי הוא לא התלהב בתחילת הדרך גם מהקמה של מלוניות החלמה ליולדות, אך שינה את דעתו, וכיום יש מלונית כזו בסמוך לבית החולים - אך לא בתוכו. "לא חשבתי שהיולדות יבחרו בית חולים לפי זה, והתבדיתי. לא תמיד אנשים יודעים לשפוט את איכות הרפואה שהם מקבלים, אז הם שופטים לפי הדברים שהם יכולים להשוות ביניהם. אבל יולדת היא לא חולה לב. חולה הלב ילך לאן ש'נתן' ייקח אותו, לבית החולים הטוב הקרוב ביותר".

בבית החולים תל השומר התפיסה אחרת, וזהו בית החולים הגדול היחיד שיש בו היום מרכז החלמה המנוהל על-ידי צוות רופאים ואחיות מבית החולים, וכפוף להנהלת בית החולים.

"אנחנו מקבלים חולים ממגוון בתי חולים בארץ, אחרי ניתוחי מעקפים, מסתמים והתקפי לב - אחרי שהחולה התייצב, אבל עדיין יכולים להופיע סיבוכים", מספר אילן גולדנברג, מנהל מרכז הלב בתל השומר. "ייתכן שלולא היו קיימים מכוני ההחלמה, היו מחזיקים את החולים עוד יום-יומיים, אבל כנראה שלא ניתן היה להחזיק אותם עוד חמישה ימים, כפי שחוק ביטוח בריאות מאפשר".

לדבריו, "ההחלמה מאפשרת מעקב, הדרכות של רופאים, פסיכולוגים ופעילות גופנית פעמיים ביום, בחדר כושר מנוטר על-ידי רופאים. "חולים רבים חוששים להתעמל אחרי התקף לב ודוחים את התחלת האימונים. אימון בחדר כושר מנוטר, בהוראת רופא, יכול לשחרר מהפחד, ולהטמיע בקרב החולים הרגל בריא.

עוד לדבריו, "במרכזי ההחלמה, האחריות עוברת אל החולים בהדרגה. הם לוקחים את התרופות לבד, עושים הכול לבד, אבל יש להם פעמון מצוקה".

המשך צמיחה? הכל תלוי בקופות

למרות האינטרס של קופות החולים להפנות חולים למרכזי ההחלמה, הן לא ממהרות לעשות זאת

דן הראל: "כמעט אין לנו הפניות מהקופות. זו יוזמה שלנו, לפרסם את מרכזי ההחלמה. אחרי הרבה פעילות הסברתית, מערכות היחסים שלנו איתן תקינות, אנחנו לא נתקלים בקושי או בחוסר נכונות לממן, אבל אנחנו אלה שצריכים להביא את הבשורה. היחידה שאין לנו הסכם איתם היא קופת חולים מכבי, והם אלה שיש להם מרכזים משלהם".

היום הקופות משלמות את ההחלמה המכוסה על-ידי ביטוח הבריאות הממלכתי, ויש לכל קופה אפשרויות החלמה נוספות, למשל, יום החלמה ותדריך לחיים בחוץ, הניתן לחולי סרטן בקופת חולים כללית.

לכאורה, כדאי לקופות החולים לעודד אשפוז במרכזי החלמה, כי הוא זול יותר מאשפוז בבית החולים, שגם אותו מכסה הקופה, ואולי גם זול יותר מן האפשרות כי מצבו של החולה יסתבך כשהוא מנסה לטפל בעצמו בבית הימים הראשונים.

סיבוכים תחילה

נראה כי התרחבותם של מרכזי ההחלמה תהיה תלויה בתחשיבים שיעשו הקופות, של הסיבוכים להם מועדים החולים במחלות שונות, לעומת עלות מרכזי ההחלמה. ייתכן ששילוב של מרכזים שנועדו לתיירות מרפא עם מרכזי החלמה של הקופות, במסגרת הביטוחים הכלליים והמשלימים, היא שתאפשר בסופו של דבר את התפתחות תחום ההחלמה לצרכן הישראלי הממוצע.

"עלות יום אשפוז במרכז החלמה היא כ-400-500 שקל למפעיל המרכז", אומר ברבש. במחיר כזה, בהחלט ייתכן שתתפתח תעשיית החלמה פרטית, אותה יהיה צורך לקחת בחשבון בחשיבה על פערי הטיפול במערכת הבריאות בעשורים הבאים. בשני המקרים נשאלת השאלה, מי יועסק במרכזים הללו, והאם יהיו אלה רופאים ואחיות שייגרעו ממצבת העובדים הדלילה ממילא בבתי החולים".

* מיהו הצוות הרפואי?

דן הראל: "אנחנו מעסיקים צוות רפואי רגיל, עם ניסיון. אין לנו עובדים זרים בתחום הסיעוד. אנחנו בהחלט מרגישים את המחסור ברופאים, אבל התנאים שלהם כאן אחרים. יש כאן פחות חולים, במצב פחות קשה, בסביבה תומכת ונעימה. לא קשה לנו למצוא עובדים. אנחנו מרגישים את המחסור יותר בבתי האבות שלנו".

גולדנברג: "אנחנו מעסיקים במרכז עובדים שגייסנו עבורו במיוחד, חלקם אנשים שהגיעו מתוך תל השומר ואחרים מבחוץ. כולם רופאים שעשו התמחויות במחלקות בבית חולים, לא כולם בתחום הלב. למערכת הרפואה הציבורית, אני חושב שהפתרון הזה רק יתרום, כי הוא יקטין עומס וזיהומים ויעודד החלמה טובה יותר. לדעתי, הוא חייב להיות בתוך בית החולים, כי רק לנו יש את היכולת לספק פתרון רפואי אמיתי, ולא רק מלונאי".