"44 אישה ואיש, ונער ביניהם, כולם 'מלח הארץ', נספו בדלקה ענקית בכרמל. 44 משפחות שכולות שעולמן חרב עליהן, השואלות למה?" - כך פותח מבקר המדינה, השופט בדימוס מיכה לינדנשטראוס, את דוח הביקורת מיוחד על אסון השריפה בכרמל.
הדוח, שהוגש הבוקר (ד') ליו"ר הכנסת, ח"כ ראובן ריבלין, פורש על פני כ-500 עמודים סדרה ארוכה של מחדלים וכישלונות שהובילו לתוצאה הטרגית של השריפה. יש בו ביקורת חריפה על התנהלות שרי האוצר והפנים, המשטרה, שירות בתי הסוהר, מערך הכבאות וההצלה וגורמים נוספים האחראים על מערך כיבוי שריפות ענק, ובהם הרשויות המקומיות ומערכת הביטחון.
בדומה להערכות שפורסמו "בגלובס" בחודשים האחרונים, קובע לינדנשטראוס כי האשמים המרכזיים במחדלים שאפשרו את התרחשות האסון הם שר הפנים אלי ישי ושר האוצר יובל שטייניץ. המבקר מטיל עליהם "אחריות אישית מיוחדת" לחוסר המוכנות ולהיערכות הנמוכה במיוחד של שירותי הכבאות וההצלה ערב פרוץ השריפה.
המבקר קובע כי שני השרים נקטו לאורך זמן רב מדי "גישות קצה": שר האוצר דבק בעמדה "רפורמה כוללת במערך הכבאות תחילה" ורק לאחר מכן הקצאת תקציב לנושאים השוטפים, שזעקו לסיוע מיידי. ואילו שר הפנים הבין את מצוקת מערכת הכבאות ואת הסכנה לציבור כתוצאה ממנה, אך גם הוא אימץ את הגישה "הכול או לא כלום" - הוא דרש מאות מיליוני שקלים לתוכנית הבראה כוללת של מערך הכבאות, אך לא איתר את הצרכים החיוניים והדחופים ביותר ולא עשה מאמץ למציאת פתרונות במסגרת המשאבים שעמדו לרשותו.
למרות האחריות המוטלת על השניים, ובניגוד לציפיות, מבקר המדינה נמנע ממתן המלצות אופרטיביות לגביהם, כגון פיטורים או הדחה מתפקידם. "משרד מבקר המדינה לא מצא לנכון להביע דעה על מה שעשוי להשתמע מאחריותם כלפי הכנסת. זו במהותה שאלה פוליטית מובהקת שיש להותירה בידי הכנסת והציבור", כתב.
המבקר מדגיש גם כי בהטלת האחריות על השרים הוא אינו טוען כי שר האוצר או שר הפנים אשמים במותם של 44 קורבנות השריפה. "טענה זו אסור באיסור חמור לטעון, כי אין בה כל ממש", כתב.
באשר לראש הממשלה, בנימין נתניהו, והשר לביטחון הפנים, יצחק אהרונוביץ', נקבע כי הם נושאים באחריות מיניסטריאלית-כוללת לאסון, ולא באחריות אישית. זאת, מעצם היותם נושאי משרה שהיה ביכולתם להשפיע על התוצאות, גם אם אינם מעורבים במחדלים או במעשים שהובילו לאסון.
על נתניהו נאמר כי אל שולחנו התנקזו במשך זמן רב הטענות והמחלוקות שבין משרד הפנים ומשרד האוצר, והיה עליו להכריע בעניינן. אולם, נכתב, "במשך תקופה ארוכה מדי נמנע ראש הממשלה מלהטיל את כובד משקלו לצורך הסדרת מחלוקת זו, עיכוב שהיו לו משמעויות כבדות משקל באשר לרמת ההיערכות של מערך הכבאות ערב פרוץ השריפה".
אל תאשימו את הש"ג
מהדוח עולה כי כל שר וגורם בכיר שנמצא אחראי למחדלים ניסה "לגלגל" את האחריות לפתחו של משרד או שר אחר, או לפתחם של הפקידים במשרדו. על כך כותב המבקר כי ניסיונות הבכירים לגלגל את האחריות מהדרג המיניסטריאלי "לפתחו של הש"ג" אינם במקומם.
המבקר מצא כי עם פרוץ השריפה וככל שהתעצמה, כולם "רצו" או "רדפו" אחרי האש והאירועים, אבל לא היה תכנון וחיזוי. ביום הראשון והטרגי לשריפה, היה חוסר תיאום, חוסר שיתוף פעולה בין הגופים השונים, נתק בהעברת מודיעין בין נציבות הכבאות, המשטרה, שב"ס, מד"א וכל הגורמים המעורבים, לא הוקם מטה מסודר שיעקוב ויתאם, היה שיח של מפקדים ולא של מפקדות, וכל מפקד הביא בחשבון את זווית הראייה שלו בלבד. את האחריות לכשלים הללו מטיל המבקר על הדרגים הבכירים בגופים אלה.
לינדנשטראוס חותם את הדוח באזהרה: "אסור שהכלל יהיה 'הכלבים נובחים והשיירה עוברת'. נוכח השריפה הנוראה בכרמל, לא תוכל השיירה לעבור. העין הציבורית תהיה חייבת להישאר פקוחה ולגלות כי כל פסיפס ממצאי הביקורת בפרשה זו נמצא על שולחן הניתוחים, בכל עת, עד תיקון אחרון הליקויים".
"לא דוח הזוי"
עם הגשת הדוח ליו"ר הכנסת, ראובן ריבלין, התייחס לינדנשטראוס לביקורת שנשמעה נגדו ממשרד האוצר, שבכירים בו הגדירו אותו "הזוי". לדבריו, "הדוח הוא מציאות כואבת מאוד. נעשה פה שימוש במילים מיותרות, והייתי מעדיף שמי שאמר אותן היה שוקל אותן היטב. זה אינו דוח הזוי, זה דוח מציאותי, משמעותי, רציני ויסודי, שעבדו עליו מיטב המומחים".
במעמד הגשת הדוח אמר לינדנשטראוס: "זה אחד הדוחות הקשים ביותר שהוצאתי במהלך כהונתי. הוא מכיל עובדות שעדיף היה שיימנעו מבעוד מועד על ידי השלטון המרכזי, אך לצערי לא כך היה הדבר. אני חושב שהדברים אמורים גם לגבי הרשלנות הגבוהה שהתגלתה וגרירת הרגליים".
ריבלין הוסיף כי הוא התרשם שהדוח לא נועד "לעריפת ראשים אלא לתיקון. ייתכן שלדוח יש משמעויות פוליטיות אך הוא אינו מכוון פוליטית, פניו לעריכת רפורמה שתאפשר לנו התמודדות עם אתגרים דומים שעלולים להתרגש עלינו".
שר הפנים, אלי ישי - "נקט גישה של הכול או כלום"
"חוסר מעורבותו של השר ישי מבחינת המוכנות המבצעית של מערך הכבאות, והעובדה שעל אף ההתראות שהופיעו בדוחות הוועדות השונות ועל אף שהוא היה מודע לאי מוכנות המערך ומצבו ה'קטסטרופלי' כדבריו, מעידים על חוסר שימת לב למשמעויות של חומרת הסכנה", כותב המבקר.
לינדנשטראוס מציין כי ישי נקט אמנם פעולות כדי לפתור חלק מהבעיות הנוגעות לבניין הכוח של מערך הכבאות, אך הוא התמקד בהשגת המשאבים הנדרשים לכך, ובעיקר לצורך גיוס כוח אדם ולהצטיידות, ולא עמד על מרכיבים אחרים הכרחיים כגון מידת כשירותו המבצעית של המערך, מוכנות לאירועים חריגים, הכשרות, אימונים ותרגילים של כוחות הכיבוי.
תוכניתו של ישי, כפי שהוצגה לראש הממשלה, לשר האוצר ולממשלה כללה דרישה לתוספות עתירות תקציב של מאות מיליוני שקלים - בין היתר, דרישה לתוספת של 813 מיליון שקל בפריסה רב-שנתית, לשנים 2010-2015, לצורך הצטיידות רחבת היקף, פיתוח וגיוס מאות כבאים חדשים - אך מבחינת ישי דובר על פתרון שהוא בבחינת "הכול או לא כלום".
לטענת המבקר, ישי לא עשה הבחנה בין הצרכים לשיפור מוכנותו של המערך בטווח הארוך לבין צרכים מיידיים הנדרשים בטווח הקצר כדי להגביר את כשירותו המבצעית של מערך הכבאות. המבקר קבע עוד כי השר אינו יכול להתנער מאחריותו לביצוע מעקב, בקרה ופיקוח ולהניח שהוא יכול לצאת ידי חובה על ידי דרישות מהממשלה לתוספת תקנים ותקציב, תכופות ככל שיהיו, במיוחד לאור העובדה שהדרישות שהגיש היו כוללניות.
לדברי המבקר, ישי לא בחן אפשרות למימון חלקי של צורכי מערך הכבאות מתוך משאבי המשרד עצמו, לא דרש מהכפופים לו לקיים עבודת מטה משולבת עם נציגי משרד האוצר ולא התערב בנושא כדי לקבל הכרעה בעניינן של מחלוקות בין דרגים נמוכים יותר.
רק לאחר שנציגי משרד מבקר המדינה הבהירו בפני השר ישי, בתחילת מאי 2010, את חומרת הליקויים שנמצאו בביקורת, הביאה פעילותו של שר הפנים לקבלת החלטת ממשלה להקצות 100 מיליון שקל למערך הכבאות מתקציבי משרד הפנים, הרשויות המקומיות ומשרד האוצר.
השר טוען להגנתו: בתשובתו למבקר, טען ישי כי הוא פעל באופן ראוי במסגרת תפקידו ולמעשה הוא מגלגל את האחריות למשרד האוצר ולפקידים במשרדו שלו. לטענתו, האוצר הציב חסמים בפני ניסיונותיו לשפר את מצבו של מערך הכבאות והדרג המקצועי במשרד הפנים לא עדכן אותו בפרטי הכשל במערך הכבאות, כך שנמנע ממנו לראות את התמונה במלואה.
שר האוצר, יובל שטייניץ - "אייבש אתכם עד שתיכנעו"
ממצאי המבקר:
שר האוצר נושא באחריות אישית למצבו של מערך הכבאות בעיקר משום שהתנה את התוספת התקציבית שיועדה לו בביצוע רפורמה. בכך, הוא מנע למעשה ממערך הכבאות אפשרות לעמוד ברף המינימום הנדרש לצורך מוכנות מבצעית ומקצועית כגוף חירום מציל חיים. במילים אחרות, אומר המבקר, התניית התקצוב ברפורמה גדולה כמוה כאמירה "אני אייבש אתכם עד שתיכנעו"; נשלם לכם משכורות אבל תיסעו בכבאיות משנות השישים, לא יהיה לכם הציוד הנדרש, לא תעברו את האימונים שתצטרכו ועוד.
לינדנשטראוס מציין כי מיד אחרי אסון הכרמל נמצא בדחיפות פתרון הכולל תוספות תקציב למילוי הצרכים הדחופים של מערך הכבאות, הקמת טייסת כיבוי אווירי חדשה ועוד - בלי שבפועל הושלמה הרפורמה החיונית שעליה עמד שר האוצר.
השר טוען להגנתו:
שטייניץ טען כי הטלת האחריות עליו היא "אבסורד" וגלגל אותה בעיקר לפתחו של שר הפנים: משרד הפנים לא הציב את צורכי מערך הכבאות בסדר עדיפות תקציבי הולם והגיש דרישה תקציבית כוללנית ולא מסודרת.
שטייניץ התייחס לגבולות אחריותו ולמגבלות המוטלות עליו, ובין היתר טען כי הוא אחראי רק על שמירת מסגרת התקציב וכי קביעת סדרי עדיפויות אינה סמכות הנתונה לו באופן בלעדי, אלא מצויה באחריות הממשלה כולה. ביחס להתעקשות על הרפורמה, טען כי דווקא בשל הבנת האוצר את חיוניותו של מערך הכבאות, הוא דחף לביצוע רפורמה מקיפה, אך קידומה אינו תלוי רק בו. לדברי שטייניץ, סיכול הרפורמה נבע בעיקר מכשלים במשרד הפנים. שטייניץ הוסיף כי העברת תקציבים ממשרד הפנים לרשויות מקומיות, ללא בקרה קפדנית על שימוש בכספים, הוכיחה את עצמה במשך שנים "כהרת אסון ובזבזנית".
לינדנשטראוס לא קיבל את ניסיון ההתחמקות של שטייניץ וקבע: "הגנה חסרת פשרות, מוצדקת כשלעצמה, על המסגרת הכוללת של התקציב אין פירושה הימנעות ממציאת פתרון בתוך אותה מסגרת".
מערך הכבאות - תמונת מצב עגומה ומסוכנת
מפקדים לא מיומנים, כבאים מבוגרים, כבאיות עתיקות ולא מתפקדות, מערכות קשר מיושנות, מחסור גדול בכוח אדם, מלאי חסר של חומרים מעכבי בעירה, בית ספר שלא מעביר את הקורסים הנדרשים וכשלים נוספים - זו תמונת המצב העגומה והמסוכנת של שירותי הכבאות ערב פרוץ השריפה בכרמל.
התמונה הזאת אינה חדשה. אוזלת ידו של מערך הכבאות ומצבו הקשה כבר הוצגו בדוחות עבר על מערך הכבאות ובמיוחד במסקנות הדוח המיוחד על היערכות שירותי הכבאות וההצלה לעת חירום, שנכתב בעקבות כשלי מלחמת לבנון השנייה. הדוח פורסם ארבעה ימים בלבד לאחר שהוכרע מוקד האש האחרון בכרמל.
המבקר מטיל את האחריות למצבו העגום של מערך הכבאות גם על נציב שירותי הכבאות בזמן השריפה, רב-טפסר שמעון רומח. רומח אמנם התריע בפני שרי הפנים ומנכ"לי משרד הפנים כי יש מחסור חמור באמצעים הנדרשים למערך הכבאות וההצלה, דרש גיוס מאות כבאים חדשים והצטיידות רחבת היקף באמצעי כיבוי, אך לדברי המבקר הוא לא הבחין בין הצרכים הדחופים באמת לצרכים הנוגעים לבניין הכוח העתידי. את כל הצרכים הוא הגדיר דחופים, "קריטיים ומיידיים", ואמד את עלות השלמתם בסכום של כ-400-600 מיליון שקל.
תפקוד בזמן השריפה:
המבקר מצא מחדלים גם בהתנהלותו של רומח בעת ניהול המערך ביום שבו פרצה השריפה בכרמל, וביניהם כשלים בהעברת מידע. גם מפקד שירותי כבאות חיפה, טפסר אריה רגב, ומפקד שירותי כבאות חדרה, טפסר יששכר תוהמי, זוכים למקלחת של צוננים וביקורת על תפקודם בדוח. בין היתר, מציין המבקר טפסר תהומי הגיע למקום השריפה מכנס שנערך במרכז הארץ רק לאחר האירוע הטרגי שבו נשרף אוטובוס צוערי השב"ס.
משטרת ישראל - לא העריכו את סיכוני האש
המבקר מצא ליקויים ומחדלים משמעותיים ביכולתה של המשטרה לנהל כנדרש אירוע רחב היקף דוגמת השריפה בכרמל. המבקר מצא ליקויים משמעותיים בתחום הניהול, הפיקוד והשליטה על האירוע, בהפעלת מרכזי שליטה, בגיבוש תמונת מצב ובביצוע הערכות מצב, בניתוח הסיכונים, בקבלה ובהעברה של מידע לגופים רלוונטיים אחרים, בריכוז מידע על צירי התנועה ובשליטה עליהם.
מהדוח עולה כי הכשל העיקרי היה היעדר איסוף וניתוח שיטתי של מידע חיוני, שיכול היה לשפוך אור על זירת האירוע ולסייע באיתור סיכונים וחלופות למעבר ולחילוץ. הדוח קובע כי מפקדי המשטרה לא בחנו ולא העריכו באופן שיטתי את כלל סיכוני האש בכבישים המובילים לבית הסוהר דמון, ובכלל זה לכביש 721 , הציר שבו מצאו את מותם קורבנות השריפה, ולא בחנו חלופות לציר זה, אף שגורמים משירותי הכבאות המליצו על נתיב חלופי.
חלק מהליקויים נוגעים לתפקודו האישי של מפקד מחוז צפון בעת השריפה, ניצב שמעון קורן. הדוח קובע כי הוא נושא באחריות כוללת למחוז ובאחריות ישירה לפיקוד ולשליטה על אירוע השריפה במחוז שתחת פיקודו.
מסקנות המבקר סותרות את מסקנות התחקיר שביצעה המשטרה לאחר אסון הכרמל והעלה כי המשטרה פעלה כראוי בעת האירוע.
שב"ס - לא בדקו את הציר שבו פונו האסירים
אחד הכשלים המרכזיים העולים מהדוח הוא שמפקדי שב"ס תפסו את עצמם כאחראים לפינוי האסירים מבית סוהר דמון, אבל לא כאחראים לנתיבים שבהם יתבצע הפינוי. אחד הממצאים הקשים של המבקר הוא כי אף ששירותי הכבאות המליצו לקציני המשטרה ושב"ס לפנות את האסירים דרך כביש האוניברסיטה, ולמרות הסיכונים הגוברים בכביש 721, המשיך שב"ס לראות בו נתיב פינוי ולא שינה את מודל הפינוי הראשוני שנקבע שעות קודם לכן.
עוד נמצא בדוח חוסר תיאום ואי-העברת מידע בין שב"ס למשטרה ותפקוד לקוי של מפקדים בכירים בארגון.
מדרכי ההתקשרות בין המפקדים הבכירים ניתן ללמוד על התקשורת הבעייתית ביום השריפה. למשל, מתברר כי מפקד מחוז הצפון, סגנו, מפקד בית הסוהר דמון וקמב"צ המחוז לא קראו הודעות מבצעיות בעלות משקל רב שהועברו בביפר, ולא ידעו, בזמן אמת היכן נמצאים כוחות סיוע והיכן ממוקם מטה האירוע. לטענתם, הם לא קראו את ההודעות משום שהיו בנסיעה או בגלל שטף האירועים.
המבקר גם מצא שהתקיים שיח בין המפקדים, אך אלה לא טרחו להעביר את המידע שהועבר ביניהם הלאה. המפקדים הבכירים של שב"ס, ובהם נציב שב"ס בעת השריפה, רב גונדר בני קניאק, סגן נציב שב"ס אז, גונדר דב לוצקי, ומפקדי מחוז הצפון העבירו ביניהם מידע באופן ישיר, בשיחות שקיימו זה עם זה, אך לא דרשו ממרכזי השליטה לרשום את הפקודות וההנחיות שנתנו ולהפיץ אותן.
