הצנתור בסדר, הלב כואב
על פי רוב, התקפי לב נגרמים כאשר חסימה - מלאה או חלקית - של כלי דם בדרך ללב מונעת מעבר של חמצן אליו, ואז נוצר נזק ברקמת הלב. חלק ניכר מתחלואת הלב וכלי הדם קשור בדרך זו או אחרת בחסימה של העורקים, שמונעת מעבר של דם בכלי הדם. לכן, מרגע שמתגלים סימנים קליניים למחלה, אחת הבדיקות הנפוצות לאבחון סיבת המחלה היא צנתור. ואולם לעתים אין שום חסימה, כלומר לא ימצאו דבר בצנתור, אבל עדיין יש בעיה, אולי אפילו חמורה, של זרימת דם בעורקים.
המצב הזה נקרא Non Obstructive Heart disease, והוא נפוץ יותר אצל נשים. בה בעת שהתקף לב חסימתי מכונה "יוצר האלמנות" מפני שהוא הורג באופן מפתיע גם גברים לא מבוגרים, הרי שאצל נשים הוא נפוץ פחות, ואילו התחלואה הלא-חסימתית הזו נפוצה יותר. ואולם שתי הבעיות יכולות להופיע אצל בני שני המינים.
במחלה הלא-חסימתית, כלי הדם מאבדים את היכולת שלהם להתרחב כמו שצריך. כלי הדם צריכים להתרחב ולהתגמש כשאנחנו עוברים ממנוחה למאמץ, כדי לאפשר לדם רב יותר לזרום ללב. אם הם אינם יודעים להתרחב, דם פשוט לא יזרום ללב במידה מספקת. התוצאה תהיה שלא יגיע מספיק חמצן ללב, ממש כמו בהתקף לב חסימתי. ישנו סיכון ללקות בהתקף לב של ממש, אפילו קטלני, גם ללא חסימה.
נכון למחקר מקיף מ-2006, 62% מהנשים המדווחות על תסמינים קרדיולוגיים סובלות למעשה ממחלה לא-חסימתית. התופעה נפוצה יותר אצל חולות וחולי סוכרת. ישנו מתאם בין התקף לב לא-חסימתי למיגרנות. אין עדיין הסכמה מלאה לחלוטין במדע האם חוסר היכולת של כלי הדם הקטנים להתרחב הוא הגורם לכל המקרים של כאבים בלב ונזקים לשריר הלב כשאין חסימה, אך זהו כנראה גורם משמעותי ברבים מן המקרים.
כשחולה כזו (או כזה) מגיעה לביה"ח עם תסמינים של לחץ וכאב בחזה או אפילו עם תסמינים דומים לשבץ, אך לא מתגלה אצלה חסימה, הרופאים לפעמים לא כ"כ בטוחים מה לעשות איתה הלאה. לעתים, שולחים את החולה הביתה, בה בשעה שהיה ניתן לטפל בה, ולמנוע נזק עתידי ללב. האבחון המתאים במקרה הזה הוא לבדוק את תגובת תפוקת הלב לתרופות שנועדו להרחיב את כלי הדם. אם אין תגובה, כנראה שכלי הדם איבדו את היכולת להתרחב - וזה מה שיוצר את הבעיה. מידת היכולת של כלי הדם להתרחב נקראת "תפקוד האנדותל".
חברת איתמר מדיקל הישראלית פיתחה בדיקה הבוחנת את רמתו, ויכולה לעשות זאת אפילו לפני שמופיעים התסמינים החמורים, אבל גם תוך כדי ואחרי כן. תפקוד האנדותל הוא אחד מגורמי הסיכון למחלות לב גם מן הסוג החסימתי, ואולם במחלות לב מן הסוג הלא-חסימתי - זהו כנראה עיקר המחלה. הטיפול העיקרי הוא תרופות שבכל זאת פועלות להרחיב את כלי הדם. אף שהן פחות אפקטיביות בחולים במחלה זו, הן בכל זאת עוזרות להרחיב את כלי הדם ויכולות לשפר מאוד את תסמיני המחלה. ניתוח או צנתור בדרך כלל אינם רלוונטיים כי כאמור, אין חסימה. שינוי סגנון החיים יכול לעזור כטיפול במחלה זו, כמו במקרים של התקף לב חסימת י.
אור גדול יפתור הכול
אור חזק, או אפילו אור יום טבעי, יכול להקטין את הסיכון ללקות בהתקף לב - כך טוענים חוקרים מבית הספר לרפואה באוניברסיטת קולורדו, ארה"ב. הואיל ובתי חולים הם בדרך כלל מקומות שאליהם חודר מינימום של אור יום (מוארים 24 שעות ביממה בניאון קר), הרי שאם גישה זו תוכר כנכונה, תיתכן מהפכה בתאורת בתי החולים.
פרופ' טוביאס אקל מסביר כי הקשר נובע מהשעון הפנימי של הגוף, שמושפע מהתאורה. כולנו יודעים ומרגישים כי השעון הפנימי שלנו משפיע על מחזורי השינה והערות שלנו, ובשנים האחרונות מתגבשת ההסכמה כי הוא משפיע לא רק עליהם, אלא על כל מנגנון ואיבר של הגוף, אפילו עד רמת התא הבודד. באחד המדורים הקודמים, למשל, דנו בהשפעתו על מנגנוני עיכול המזון, ועל ההבדל בהשמנה אם אוכלים ביום או בלילה.
במנגנון השעון הפנימי של הגוף (המושפע, כאמור, מתאורה) מעורב החלבון Period 2. אקל ושותפו למחקר, פרופ' הולגר אלצשיג, גילו כי לחלבון זה יש קשר חשוב למנגנונים שיכולים למנוע את הנזקים הנובעים מהתקף לב. בעת התקף חמצן אינו מגיע ללב, שנאלץ לעבור למנגנון חירום של צריכת סוכר במקום צריכת שומן. מכיוון שהמנגנון לא נכנס לפעולה מיד ולא תמיד ביעילות מספקת, תאי לב מתים והלב כולו סובל מנזק ארוך טווח.
חלבון Period 2 חיוני לתהליך התחלופה. במחקר חיות שביצעו החוקרים הם ראו כי אור יום חזק עורר את ייצור החלבון, והפחית את הנזק מהתקף לב יזום במעבדה. מחקרים קודמים הראו כי אוגרים אחרי התקף לב שרדו יותר במעבדה ככל שנחשפו ליותר אור יום, אפילו אם כמות אור היום קצת הפריעה להם לישון. עדיין לא ביצעו מחקר דומה בבני אדם, ואולם ישנן עדויות עקיפות.
כך למשל, בסוף השבוע שעבר עברנו לשעון קיץ ו"איבדנו" שעת שינה. מתברר שבשלושה הימים הראשונים לאחר העברת השעון, אנשים סובלים יותר מהתקפי לב (למרות שהם מרוויחים עוד שעת תאורה בשעות הערב). העלייה בשיעור ההתקפים משמעותית - 10% בקירוב.
ייתכן שההתקף נובע מכך שהם עייפים יותר, אך מכיוון שמספר תאונות הדרכים אינו גדל באותה התקופה, הערכת החוקרים היא כי מרבית בני האדם ממילא עייפים תמידית, ולא זו הבעיה. מה כן? ייתכן כי הצורך בסנכרון מחדש של המחזורים היומיומיים, כשכל סדר היום שלנו מוסט בשעה, משבש את פעולת החלבון המועיל נגד התקף לב. מחקרים אחרים קשרו בין השעון הפנימי לבין פעילות מערכת החיסון, שגם היא חשובה במניעת התקפי לב. החוקרים ממליצים להיערך להעברת השעון על ידי קימה מעט מוקדמת ביומיים שלפני השינוי, יציאה החוצה אל האור בימים שלפני ומיד אחרי החלפת השעון, ואפילו התעמלות בחוץ.
קשיש בן 18 הובהל לביה"ח
בני נוער שסובלים במשך כמה שנים מהשמנת יתר, עלולים כבר בגילם הצעיר לסבול מנזק ללב, וזאת אפילו אם אין להם סימפטומים שניכרים בקליניקה. השמנת יתר ידועה כסיכון למחלת לב, ולמבוגרים הסובלים מעודף משקל משמעותי יש סיכון גבוה יותר לשינויים מבניים מסוכנים של הלב. הפעם נבדק הקשר אצל בני נוער שסובלים מההשמנה רק כמה שנים.
בני הנוער במחקר לא סבלו מכאבים בחזה ולא מקוצר נשימה, ולמעשה הרופאים שטיפלו בהם הגדירו אותם בריאים. גם בדיקות הדם שלהם לא העידו על בעיה מטבולית (הכולסטרול והסוכר היו תקינים). בבדיקות אקו-לב נמצא כי עובי קירות הלב וגודל החדר השמאלי עלו ביחס ישיר עם ההשמנה. אצל הנערים השמנים ביותר בקבוצה, גם תפוקת הלב כבר נפגעה. אגב, הקשר לא היה מושלם וגם אצל חלק קטן מהנערים רזים נמצאה בעיית לב לא צפויה.
עדיין לא ידוע אם השינויים הללו הפיכים.
הממצאים הם חלק מסקר מקיף של המכון לשליטה במחלות (CDC) בארה"ב. באותו הסקר נבחן גם הקשר בין השמנה לגורמי סיכון נוספים למחלות לב. בסקר נמצא כי בהשוואת השנים 1999-2000 לעומת 2007-2008, חלה עלייה בשיעורי ההשמנה. 60% מהנערים השמנים מאוד ו-50% מהנערים השמנים למדי כבר סבלו מגורם סיכון אחד נוסף להתקפי לב (לחץ דם גבוה, כולסטרול, סוכר וכיוצא באלה). ואולם גם 37% מהנערים הרזים סבלו מגורם סיכון כזה. ככל הנראה, לא רק ההשמנה משמעותית, אלא גם היעדר פעילות גופנית וצריכה של מזונות שומניים ומלוחים אצל בני נוער במשקל תקין, כמו גם גורמים גנטיים.
תאכל ת'לב
מחקר שפורסם אשתקד הראה כי צמחונים בבריטניה סובלים פחות ממחלות לב. הנתונים התבססו על סקר מתמשך שבו השתתפו 44 אלף בני אדם, ושבחן את הקשר בין תזונה למחלות שונות. המשתתפים, מהם 34% צמחונים, מתעדים את התזונה שלהם, את מצבם הבריאותי וגם מבצעים בדיקות דם תקופתיות. במשך כ-11 שנה מתחילת המחקר, כ-1,000 מהמשתתפים לקו במחלות לב. שיעור מחלות הלב אצל הצמחונים מבין המשתתפים במחקר היה נמוך ב-32% מאשר אצל אוכל הבשר. הצמחונים גם היו רזים יותר מאוכלי הבשר, הכולסטרול שלהם היה נמוך יותר וכך גם לחץ הדם.
למרות שהקשר בין בשר למחלות לב כבר הוכר לפני שנים, בשנים האחרונות הוא נמצא תחת מתקפה. וכך, גם המחקר הזה עורר דיון ער בקרב אנשי מקצוע בתחום - כמו גם בקרב פעילים ציבוריים משני הצדדים של סוגיית הצמחונות. אף שנראה שהוא תומך ללא סייג בסגנון חיים צמחוני, הוא עדיין לא עונה על השאלה: האם בשר הינו גורם סיכון למחלות לב, או שמא צריכת בשר משולה לצריכה של כל מזון אחר שמכיל את אותה כמות חלבונים ושומן?
ייתכן, כך אמרו הקרניבורים, כי ההבדל לא נובע מהבשר עצמו, אלא מסגנון החיים התזונתי. הדימוי הנפוץ של צמחונים הוא של אוכלי פירות, ירקות וקטניות, המבשלים לרוב בבית ומודעים מאוד למה שהם אוכלים, ואילו צרכני הבשר, ובעיקר בשר אדום, נתפסים בדרך כלל כהדוניסטים ש"יורדים" על סטייק בלי לחשוב פעמיים.
אלא שלא כולם כאלה. האם בריאותו של אוכל בשר, שמקפיד בד בבד על צריכת ירקות ופירות ומגביל את הכמות הכוללת של שומן, קלוריות וסוכר, יכולה להשתפר אם יוסיף ויוותר על הבשר? ובכן, מאמר נוסף שפורסם באותה עת סיכם את הידוע עד כה על השפעת הבשר על מחלות הלב. החוקרים, בראשות פרופ' רנטה מיכה מבית הספר לבריאות הציבור באוניברסיטת הרווארד, הגיעו למסקנות הבאות: בשר מקושר עם מחלות לב בעיקר כשהוא מעובד. צריכת בשר לא מעובד מעלה את הסיכון למחלות לב, אך בשיעורים קטנים. ההבדל טמון כנראה בכמויות המלח, שידועות כגורם סיכון ללחץ דם גבוה וכתוצאה מכך למחלות לב.
תנו ללב רק לשמוח, כמו שאז ביוון
בואו נדבר רגע על גברת ריקיס כהנטיס מקלמטה, יוון. היא בת 50, מובטלת טרייה מעבודתה, ובעקבות המשבר הכלכלי ביוון, הסיכון שלה ללקות בהתקף לב עלה ב-40% בקירוב. בית החולים בקלמטה, המשרת אוכלוסייה מגוונת בדרום יוון, אסף בשנים האחרונות מידע לגבי מספר התקפי הלב באזור, ומצא עלייה דרמטית בסיכון מאז פרוץ המשבר הכלכלי החמור במדינה. 22 אלף מקרים מתועדים של פניות למחלקות הקרדיולוגיות של בית החולים נבחנו, כשתקופת תחילת המשבר סומנה כ-1 בינואר 2008.
שיעור התקפי הלב בתקופה זו עלה מ-17 לכל 10,000 בני אדם באוכלוסייה ל-22.5. הסיכון להתקף עלה בתקופה זו ב-20.8% לאנשים בני 45 ומטה, וב-29% לבני יותר מ-45. בגילים הגבוהים מ-45, הסיכון הכולל אצל גברים גבוה ועלה משמעותית, ב-29.4% (807 התקפי לב בפועל לעומת 642 לפני המשבר). אצל הנשים הסיכון נמוך יותר, אך עלה בשיעור חד יותר - 39.2% (64 התקפים לעומת 52 לפני המשבר).
"רמת האבטלה אצל נשים בדרום יוון גבוהה יותר. גם הנשים שאין להן עבודה וגם אלה שעובדות, אחראיות בסבירות גבוהה יותר על הילדים, וזה מוסיף ללחץ - בעיקר בתקופה שבה הכסף אינו מספיק לדאוג להם ולעתידם", מסביר ד"ר אימנואיל מקריס, קרדיולוג בבית החולים. ואולם כאמור, חרף העלייה הדרמטית בשיעור התקפי לב אצל נשים, הרי שעדיין מרבית חולי הלב במקום הם גברים, וגם אצלם חלק החמרה.
כידוע, לחץ נפשי הוא גורם סיכון להתקפי לב, ואולם זו לא הבעיה היחידה. "בתקופה כזו, לאנשים רבים אין את הכסף הדרוש לתרופות מתאימות לניהול גורמי הסיכון להתקפי לב, וגם לא לביקורים תכופים אצל הרופא", אומר ד"ר מקריס. "זהו מעגל היזון שלילי, משום שהחולים הללו שמטופלים מאוחר עולים יותר כסף למערכת הבריאות ולמדינה כולה".
התמ"ג היווני איבד 25% מהיקפו מאז תחילת המשבר הכלכלי ביוון, וירידתו נמשכת. רמות האבטלה עומדות על 26.8%. "בכל דבר יש מחסור", אומר מיקריס. "ציוד רפואי, צוות בבית החולים, גורמים בקהילה שיכשירו את הציבור לגבי סימני האזהרה להתקפי לב". הוא מקווה כי הממשלה היוונית תבין בעקבות המחקר עד כמה הבעיה בוערת, ותקצה משאבים רבים יותר למערכת הבריאות. בקרוב יחלו גם בישראל ההודעות על הקיצוצים הצפויים בתקציב המדינה. אולי דרושה היערכות מיוחדת במחלקות הקרדיולוגית.
ואולם משבר כלכלי אינו גורם המקרו היחיד שמוביל להתקפי לב. הממצא חוזר גם אצל בוגרים של אסון טבע. ביפן, שיעור התקפי הלב עלה לאחר אסון פוקושימה, גם באזורים שהקרינה לא יכלה להגיע אליהם (ככל הידוע לנו כיום).
בניו אורלינס, לאחר סופת ההוריקן קתרינה ב-2005, חלה עלייה מהירה בשיעור התקפי הלב, כצפוי, אך המעניין הוא ששיעורי ההתקפים נותרו גבוהים עמוק לתוך 2011.
המחקר בניו אורלינס מעניין במיוחד, משום שאוכלוסיית האזור כיום דווקא עשירה יותר מאשר לפני האסון (רק המבוססים יותר יכלו לחזור ולבנות את בתיהם. העניים ביותר קיבלו תמיכה ממשלתית בערים אחרות). כך, לא הכסף בכיס של האזרח הממוצע הוא שיקבע את שיעור התקפי הלב. גם מערכת הבריאות בניו אורלינס קיבלה תשומת לב רבה יותר אחרי האסון. לכן במקרה הזה, נראה כי המתח הנפשי הוא באמת המנגנון העיקרי.
עדות לכך ניכרת גם בתזמון של התקפי הלב. בחלק הארי של האוכלוסיות, התקפי לב מתרחשים בשיעורים גבוהים יותר בבוקר יום העבודה הראשון אחרי סופ"ש או חג. לאחר אסון קתרינה, התזמון השתנה וההתקפים הופיעו בסופ"ש בשעות הלילה. נראה כי האוכלוסיות הללו היו מוטרדות ממשהו מורכב קצת יותר מאשר עבודה. זה היה הדפוס במשך חמש שנים, וכעת התקפי "שביזות יום א'" שבו ונהפכו אופייניים גם כאן. נראה כי העיר מתחילה לחזור לעצמה.
הכותבת הייתה אורחת חברת איתמר מדיקל בכנס הקרדיולוגיה של ה-Japanese Circulation Society ביפן
