תינוקות המהפכה

נדמה שהדיווח הזה היה אמור להיכתב רק בעוד כמה שנים, אבל המציאות, מתברר, מקדימה לעתים את זמנה: ל-G נודע כי בישראל נבחן בימים אלה מיזם חלוצי וחדשני, שבמסגרתו ירוצף הגנום המלא של יילודים. מה זה אומר? בכמה מילים: לאחר הולדתו של תינוק, יוכלו הוריו לבקש, כבר בבית היולדות, לקחת ממנו דגימת דנ"א (דם או רוק), לרצף את הגנום שלו ולקבל לידיהם פענוח של המפה הגנטית, על שלל הגנים והמוטציות של הצאצא וכל מה שהם יודעים לספר לנו, כמו מחלות קשות שהוא עלול לחלות בהן. ובמילה אחת: מהפכה.

כיום, אף מדינה לא מבצעת ריצוף של הגנום ליילודים (מיזם דומה נבחן בארצות הברית, ועל כך בהמשך), וזה בדיוק מה שמרגש את יוזם הפרויקט, פרופ' איתן פרידמן, מומחה ברפואה פנימית ובגנטיקה רפואית ומנהל היחידה האונקוגנטית בבית החולים שיבא. "אני רוצה שישראל תהיה הראשונה בעולם בעניין הזה; שנהיה אור לגויים", הוא מכריז בראיון ל-G. "החזון שלי הוא שבשנת 2020, כל תינוק שייוולד בארץ ייצא מבית החולים עם סלסילת שי ועם הדנ"א שלו. זה ישנה את פני הרפואה, ייתן לנו כלים למניעה ראשונית של מחלות, ישפר את איכותם, יקטין את תופעות הלוואי לתרופות, יאריך חיים; לי זה נשמע דבר מדהים. אני לא רוצה להגיד שנחיה עד 120, אבל נתחיל מ-100 (צוחק)".

לצד היתרונות, קצרה היריעה מלמנות את כל הסוגיות כבדות המשקל שהפרויקט הזה מציף: חוקיות, אתיות, חברתיות, כלכליות. אתה פותח פה תיבת פנדורה.

"לא, אני פותח תיבה שתיפתח בכל מקרה, ואני רוצה להכין את עצמנו לפתיחתה. אין לי ספק שזה יקרה ואני אומר: בואו נהיה פורצי דרך. שיגידו: 'וואו, בישראל זה עובד, גם אנחנו יכולים לנצל את זה'. אנחנו צריכים להשתמש בכלים האלה עם כל המגבלות החוקיות, וצריך לראות איך עושים את זה בצורה שלא תפגע בילדים, בהורים, ברופאים; איך המידע הזה לא יתגלגל לידיים הלא נכונות כמו מעסיקים וחברות ביטוח. יהיה כאן דיון ציבורי שיכלול עורכי דין, אנשי ביו-אתיקה, פוליטיקאים ורופאים. כחברה, נצטרך לקבוע מהם הגבולות. למשל, ברור שצריך יהיה למנוע סלקציה גנטית".

בימים אלה עמל פרידמן על קידום התוכנית, שעוד תצטרך לעבור משוכות גבוהות, דוגמת אישור ועדת הלסינקי לניסויים רפואיים בבני אדם של שיבא ואישור ועדת הלסינקי העליונה של משרד הבריאות. כבלי הביורוקרטיה והרגולציה עוד לפניו, אבל הוויז'ן כבר מגובש. בשלב ראשון, מדובר על עריכת פיילוט, שבמסגרתו ירוצפו גנומים של כ-300 תינוקות. ומה בדיוק יבדקו אצלם? מחלות גנטיות ידועות, שלעתים נבדקות לפני ההיריון (דוגמת סיסטיק פיברוזיס), וכן תסמונות גנטיות נדירות ומחלות סרטן שתוקפות בילדות, שאבחון מוקדם שלהן יסייע לטיפול.

"אפשר לבדוק אם התינוק נמצא בסיכון גבוה לפתח גידול נדיר בעין, שמופיע בגיל שישה חודשים", מסביר פרידמן, "או אם למשל נזהה גידול כלייתי קטן, לא נצטרך להסיר את כל הכליה. דוגמה נוספת היא טרשת עורקים: היום אנחנו יודעים שהתהליך של טרשת מתחיל בגיל העשרה. אם נדע שמישהו בסיכון גבוה מאוד לפתח את המחלה, אולי נתחיל לטפל בו בסטטינים כבר בגיל 15 ואולי כך נמנע התפתחות של מחלות לב או כלי דם".

על-פי התוכנית, ההורים יקבלו דיווח על כמה עשרות גנים: "נכון להיום, יש 57 גנים שבארצות הברית החליטו שאם מוצאים מוטציה באחד מהם, צריך לדווח על כך לנבדק, כי יש מה לעשות לגבי זה. אלה מצבים שקשורים להפרעות קצב לב, לסרטן לסוגיו ואפילו לרגישות לחומרי הרדמה. כל הורה יקבל צ'יפ ודיווח על אותם 57 גנים והצפי שלנו הוא שבשנים הקרובות כבר יהיו 500 גנים ברי טיפול".

איך תבשר להורים נרגשים, שזה עתה נולד להם תינוק, בשורות קשות?

"יש עניין של מתי להגיד להורים, מתי הם יהיו מוכנים לכך. אם זה לא דבר קריטי, אפשר לדחות. אבל יש, למשל, מוטציה בגן שנקראת RAT, ולמי שיש אותה יש סיכון של למעלה מ-80% לפתח גידול של בלוטת המגן. הדרך היחידה להתמודד עם זה היא לעשות הסרה מניעתית של בלוטת המגן בגיל חמש, כי המקרה הראשון של גידול גרורתי הופיע כבר בגיל שנתיים וחצי".

מה עושים עם מחלות חשוכות מרפא שיזוהו במיפוי הגנטי, כמו אלצהיימר ופרקינסון?

"לא אבדוק מחלות חשוכות מרפא כל זמן שאין לי מה להציע למניעה או להקטנת סיכון. אבל אם מישהו רוצה לדעת והוא אומר: אני מספיק יציב בנפשי - וזאת שאלה גדולה איך עושים את ההערכה הזאת - המידע יכול להיות זמין לו".

הגנומים המרוצפים יהוו מידע יקר ערך; מן הסתם תרצו להשתמש בהם למחקר.

"אנחנו לא נשמור את המידע, הוא יהיה רק אצל ההורים. כל הורה יוכל לחתום ולהצהיר שהוא לא מעוניין שהמידע יישמר, אפילו לא בצורה אנונימית, והמידע יושמד. נעשה שימוש למחקר רק למי שיסכים לכך, וגם אז זה יהיה אנונימי".

"נפעל בשיטת הסלאמי"

נלך קצת אחורה: ריצוף (קביעת הרצף) הגנום האנושי ידוע מאז 2001, בעקבות מחקר בינלאומי בן יותר מעשור. המטרה הייתה לתאר את רצף הגנים בכל אחד מ-23 זוגות הכרומוזומים שבגוף האדם, לאתר את אלה שגורמים למחלות או שמעלים את הסיכון ללקות בהן, להבין מה בדיוק גורם לאנשים להיות שונים זה מזה ועוד. המדע כיום יודע את רצף האותיות בשפת הדנ"א, אך הוא לא מבין מה המשמעות של מרביתן - כלומר מה עושה כל גן ואיך בדיוק הוא משפיע על האדם. מספר הגנים שאופן ההתבטאות והתפקוד שלהם ידוע - נמוך מאוד, מתוך כ-20 אלף גנים הקיימים בגוף.

עם זאת, ריצוף הגנום הופך להיות זמין יותר ויותר, והמטרה היא להנגיש את המידע לקהל הרחב. בשבוע שעבר פורסם בכתבת השער של G ראיון בנושא עם ד"ר נועם שומרון, מנהל היחידה לגנומיקה יישומית באוניברסיטת תל אביב, שפיתח אפליקציה לסמארטפון המפענחת את המיפוי הגנטי (לקריאה, סרקו את הברקוד).

מה ייעשה בכל המידע העמום שיתגלה בפענוח, כמו מוטציות שחוקרים עדיין לא יודעים איך לאכול אותן?

"הגישה שלי אומרת: בואו ננצור את המידע, ואנשים יוכלו להגיע פעם בשנה, באופן וולונטרי, ולבדוק את הנתונים שלהם מול המידע שיש בעולם. נפעל בשיטת הסלאמי; נברר את המידע רק לפי הדברים הרלבנטיים לאותו זמן. זה מידע בר יישום, כאן ועכשיו, ואם לא כאן ועכשיו, אז בטווח של חמש-עשר השנים הקרובות. אם, למשל, בעוד כמה שנים יהיה תכשיר לאנשים שיש להם סיכוי גבוה לחלות בפרקינסון, שיוכל להאט את התקדמות המחלה, המידע הזה יהיה זמין".

הישראלים ידועים כחובבים גדולים של בדיקות היריון, אבל התערבות אחרי שהילד נולד זה כבר סיפור אחר לגמרי. אתה בונה על שיתוף פעולה של הציבור?

"אנחנו מדינה דמוקרטית וזה יהיה וולונטרי - רק למי שרוצה, אין אוכף ואין הכרח. להערכתי, הרוב המכריע של האנשים שמבינים את המשמעות העתידית והעכשווית, יבינו. תמיד יהיו כאלה שיהיו סקפטיים, אבל אני חושב שהאופציה צריכה להיות זמינה. אין לי ספק שישראל היא מקום אופטימלי להראות שפרויקט כזה הוא אפשרי ושיש לו משמעות. הרגולציה פה טובה מבחינת ההגנה על המידע הגנטי מפני כל מי שרוצה לשים עליו יד ואין לו זכות, והאנשים בארץ יותר פתוחים".

יש אוכלוסיות שאפילו לא עושות בדיקות היריון, למשל בקרב החרדים. אתה מדבר על חתיכת מהפכה מחשבתית שהם יצטרכו לעשות.

"הם יעשו מהפכה, גם אם זה ייקח כמה שנים אחרי שהחילונים יגיעו למקום הזה. אני לא רוצה לסגור את זה בפני אף אחד. מאחר שאני עוסק בעיקר בגנטיקה של סרטן, אני רואה שינוי במודעות בחברה החרדית שלא הייתה קיימת לפני 15 שנה. כשהרבנים מבינים שיש לקהילה מה להרוויח, הם מאשרים את זה".

אתה לא חושש שהתוכנית תיתקע באיזו ועדה לשנתיים-שלוש?

"נכון שנציגי ציבור יכולים לבלום את ההתקדמות ולמנוע מאנשים מידע שיכול להיות קריטי, אבל אני יודע שאני לא עושה נזק. זה יקרה; זה יכול לקחת שלושה, שישה או תשעה חודשים, אבל אני לא אתן להם לגרור רגליים".

על מה אתה מתבסס בתוכנית שלך, בהיבטים חוקיים ואתיים?

"אני לא ממציא את הגלגל מחדש; אני עושה אדפטציה למציאות הישראלית למה שכבר עבר אישורים באנגליה, למשל. הממשלה שם משקיעה 100 מיליון פאונד כדי לעשות ריצוף למאה אלף אנשים. עושים את זה גם בסרדיניה, בפינלנד ובאוסטרליה. את אותן הגנות שמעניקים שם למבוגרים, ניישם על ילדים".

ממשרד הבריאות נמסר בתגובה כי "אכן הנושא הגנטי הופך יותר ויותר לחלק מהכלים הרפואיים במערכת הבריאות. עם זאת, לגבי שת"פ בנושא מחקרים בתחום* זה,* מתקיימת כעת הערכה ובדיקה בשל ההשלכות האתיות, המוסריות והמשפטיות שמחקר כזה ודומיו נושאים בחובו".

"להורים זה לא יעלה גרוש"

כדי להניע את התוכנית קדימה, פרידמן גייס למיזם את ד"ר שומרון, ששואף לעשות את האנליזה. Complete Genomics, חברה בת של BGI הסינית, מהחברות הגדולות בעולם למיפוי גנטי, הביעה נכונות לבצע את ריצוף היילודים ולממן אותו. החברה, הממוקמת בקליפורניה, כבר עשתה בארץ כעשרה פרויקטים של ריצוף גנום, בשיתוף חוקרים ישראלים.

דרור חרוש, ישראלי המשמש כמנהל השירות הגלובלי בקומפליט ג'נומיקס, מספר כי נפגש לאחרונה עם פרידמן בנושא, וכן עם נציגי משרד הבריאות. "ישראל היא מקום מצוין לבצע בו את הפרויקט", הוא אומר בראיון טלפוני מעמק הסיליקון. "היא מספיק קטנה כדי שהכול יתבצע תחת שליטה, ויש בה גיוון רב מבחינת הגנום: אשכנזים, ספרדים, אתיופים, ערבים, דרוזים, בדואים - וכולם מגיעים לאותם מרכזים רפואיים.

"יש גם הבנה עמוקה מצד רופאים לחשיבות של פענוח הגנום ויש ביואינפורמטיקאים ברמה גבוהה שיוכלו לעשות את האנליזה. אנחנו יכולים להיות ספונסרים של פיילוט כזה במספר מדינות ובאופן אישי, אשמח מאוד שישראל תתפרסם כמדינה הראשונה בעולם שעשתה את זה ביילודים".

מה אתם מרוויחים ממימון הפרויקט?

"ראשית, אנחנו רוצים לעזור למחקר ולתועלת הקלינית. אנחנו לא יודעים אם ריצוף של כל הגנום באמת יעזור; יש הנחת עבודה שאם נעשה את זה מוקדם, נוכל לזהות מחלות בשלב ראשוני, אבל נצטרך להוכיח לציבור את התועלת. שנית, חלק מהניסוי הוא גם להבין את הלוגיסטיקה הכרוכה בכך, ויותר קל לעשות את זה במדינה מתוחכמת כמו ישראל".

איך זה יתבצע בפועל?

"הדגימות יועברו לקליפורניה, ללא שום זיהוי או שם. ריצפנו עשרות אלפי אנשים בעולם ואנחנו לא יודעים אפילו שם אחד. הנתונים יישלחו בחזרה לישראל בצורה מקודדת".

אתה מניח שיימצאו מספיק הורים שירצו ל"התגלח" על הפיילוט הזה?

"אני מאמין שיימצאו 500-300 הורים שיסכימו לזה, בתנאים ספציפיים ומתוך הבנה איך נשתמש במידע. לדעתי המהפכה לא תבוא מרופאים, אלא דווקא מאנשים, ברגע שהם יבינו שזה לא קשור רק למחלות אלא לאיכות חיים. אנחנו מאמינים שאנשים צריכים לקחת אחריות על בריאותם כדי לשפר את איכות חייהם ואסור לנו לצפות מהרופאים לדאוג לכך. מידע על הגנום יאפשר לתכנן משפחה, להבין איך הגוף מעכל מזון ותרופות, ובעתיד אולי להבין למה אנחנו נמשכים לתחומים מסוימים ומצטיינים בהם ולא באחרים. זה יאפשר לנו, באחריותנו ובשליטתנו, לתכנן כיוונים בחיינו".

כמה כסף יושקע בפרויקט? הגורמים המעורבים לא מנדבים פרטים בשלב התחלתי זה. בארצות הברית, לעומת זאת, נקבו בסכום: ה-NIH (המכון הלאומי לבריאות) פרסם בתחילת ספטמבר כי יבחן את השימוש של ריצוף גנטי ביילודים, וישקיע בכך 25 מיליון דולרים במהלך חמש השנים הקרובות. על-פי התוכנית האמריקאית, ארבעה בתי חולים ישתתפו בפרויקט ויבחנו סוגיות שונות: איך ניתן להשתמש במידע לשיפור בריאות היילודים, מהן הדרכים הטובות ביותר לעדכן את ההורים בתוצאות הבדיקות, האם הריצוף יכול לשנות את דרך הטיפול בפגים ועוד.

וכמה יעלה לנו התענוג? פרידמן מכריז כי "להורים שישתתפו בפרויקט, זה לא יעלה גרוש. בעתיד, קופות החולים יכסו את הבדיקה, זה הרי יקטין להן את ההוצאות".

אם כבר מהפכה, למה אתה לא הולך עוד יותר רחוק ומציע ליישם אותה על עוברים?

"שאלה מצוינת. זה נושא הרבה יותר מסובך, עם שאלות אתיות הרבה יותר קשות והיערכות אחרת לגמרי. אני לא רואה כרגע מצב ליישם את זה בעוברים; אנחנו עדיין לא שם. צריך לראות איך זה יתקבל ביילודים, ובמקביל הטכנולוגיה תלך ותתפתח. אני אומר: בואו נתחיל ללכת, ואז נוכל גם לרוץ".