פרויקט מיוחד: יחסי הכוחות בקרב על הרפואה הציבורית

הדיון הציבורי (והחשוב) שהתנהל בשבועות האחרונים סביב סוגיית התיירות הרפואית הסיט מעט את העיסוק בסוגיה המרכזית והמשמעותית ביותר שנמצאת על שולחנה של ועדת גרמן לחיזוק מערכת הבריאות, הבוחנת או לפחות מתיימרת לבחון דרכים לחיזוק הרפואה הציבורית בישראל: סוגיית שירותי הרפואה הפרטיים, או בשמה המקוצר והמוכר: שר"פ, כלומר האפשרות לבחור מנתח פרטי בבית חולים ציבורי, בעיקר באמצעות ביטוחי הבריאות השונים.

בתחילת העשור הקודם אסר היועץ המשפטי לממשלה על בתי החולים הממשלתיים לספק שר"פ משום שהפעילות הזאת נעשתה בניגוד לתשתית המשפטית הקיימת, אז שרת הבריאות יעל גרמן החליטה השנה להקים ועדה שבסיום עבודתה היא עשויה להוביל חקיקה שתיצור אותה תשתית משפטית שתהפוך את השר"פ לכשר למהדרין. בתחילת הדרך זה נראה היה כמשחק מכור: גרמן מינתה את עצמה ליו"ר הוועדה, ותחתיה מינתה את מנכ"ל משרדה, את העוזרת האישית שלה מעיריית הרצליה, את יועצו הכלכלי של רה"מ נתניהו ושורה של גורמים שתמכו באופן פומבי ומובהק בהכנסת השר"פ.

עם זאת, המשחק המכור לכאורה של אז הפך עם הזמן לקרב צמוד למדי. המציאות, כך טוענים גורמים בוועדה, פשוט מורכבת וחזקה מהכול. ולמרות זאת, גם היום מס פר התומכים המובהקים גבוה ממספר המתנגדים המובהקים.

"גלובס" ממפה היום לראשונה את 13 חברי הוועדה, שלפי הערכות יסיימו את דיוניהם בסוף ינואר, ומשרטט את המגמות המסתמנות.

בעד

יעל גרמן - שרת הבריאות, יו"ר הוועדה

מנהלי בתי החולים הממשלתיים מאזור המרכז, המנהלים קמפיין גלוי למען הכנסת השר"פ, נשבעים בשיחות סגורות שעם כניסתה של גרמן למשרד הבריאות היא השמיעה בפניהם עמדה נחרצת וחד-משמעית בעד השר"פ. הקמת הוועדה, העובדה שהעמידה את עצמה בראשה, בצעד שנוי במחלוקת ומינוי העוזרת האישית שלה מעיריית הרצליה כחברה מן המניין, לצד חברים נוספים שעמדתם בעד השר"פ ידועה מראש - כל אלה נתפסו כדרך הישראלית המוכרת להכשיר את הקרקע לתוצאה הרצויה מבעוד מועד.

אלא שהרוב הברור שהסתמן בתחילת הדרך לטובת השר"פ מתחיל להתערער. גרמן עדיין נוטה בעד השר"פ, אלא שהביקורת הציבורית כמו גם המציאות שטפחה על פניהם של חברי הוועדה, הרבה בגלל מה שנתפס בוועדה כהסתנוורות של רופאים בכירים ומנהלי בתי חולים מהכסף הגדול, מרתיעה את גרמן וממתנת את עמדותיה המוקדמות. בין אם זו אסטרטגיה שאימצה ובין אם זו תפיסת עולמה שעוצבה בימים האחרונים, גרמן צפויה להמליץ על מודל של "שר"פ מרוכך" המלווה במה שהיא מגדירה "רגולציה הדוקה", במסגרת פיילוט עם נקודות ביקורת ויציאה.

לא יהיה מופרך להעריך שאם השוויון המסתמן בין התומכים למתנגדים בוועדה יימשך, היא כלל לא תמהר להוביל צעד דרמטי כל כך על חודו ש ל קול. בינתיים היא כבר רומזת כי היא תומכת ב"הסדרת" התיירות הרפואית ולא בבלימתה ("ניצול היתרונות בתוך הימנעות מפגיעה בחולים"), ובריסון מסוים של שוק ביטוחי הבריאות.

ככלל, גרמן מקפידה להעביר את הרושם שהיא "באה לעבוד", בדומה לסיסמת הקמפיין המתמשך של מפלגתה, יש עתיד. זה אמנם משתלב נהדר עם התכונה הג'ינג'ית שלה, עם הרצון שלה לא לבזבז דקה פנויה, אבל מנגד יש מי שרואה זאת כפעלתנות יתר ונטייה גדולה מדי להתחבב על דעת הקהל.

בעד

פרופ' יוג'ין קנדל - יו"ר המועצה לכלכלה במשרד רה"מ

פרופ' קנדל הוא לא רק חבר בוועדת גרמן אלא גם יו"ר תת-הוועדה לבחינת התיירות הרפואית. הוא משמש מאז 2009 כיועץ הכלכלי של רה"מ בנימין נתניהו וכיו"ר המועצה לכלכלה במשרד רה"מ. הוא איש אקדמיה, חסיד של כלכלה חופשית ושל הפרטת שירותים, תיאורטיקן, נחשב חזק במספרים אבל חלש יותר בפרקטיקה. כשכמה חברי ועדה פתחו בדיון שלם סביב כוס קפה של רשת "קופיקס" שהגיחה לשולחן, עצר אותם קנדל ושאל: "מה זה קופיקס?". לפי כמה גורמים בוועדה, השאלה הזאת מאפיינת את הניתוק של מי שאמור לשמש יועץ כלכלי בכיר מהמציאות היומיומית של האזרח הישראלי.

קנדל השמיע בכמה הזדמנויות עמדה חיובית מאוד ביחס לשר"פ בבתיה"ח הממשלתיים, כפתרון שיפחית את הלחץ על הממשלה להגדיל את התקצוב למערכת הבריאות ויאפשר לבתיה"ח הציבוריים לשמור על המומחים שלהם במערכת. קנדל השתדל לא לעסוק בכך שתיירות רפואית היא על חשבון האזרח הישראלי ובמיוחד המאושפז הישראלי, ובחר להסתכל על חצי הכוס המלא - ההכנסות הגבוהות שמאפשרות לבתיה"ח להיחלץ מגירעונות וההכנסות העקיפות למשק.

"אתה הרי לא חושב שמנהלי בתיה"ח קונים עם הכסף הזה מטוס פרטי", אמר באחת הישיבות. אף שנוכח כי חלק מבתי החולים הגדילו במאות אחוזים את ההכנסות מתיירות רפואית, קנדל התעקש לשאול מהן ההכנסות הכוללות שלהם וכיוון לכך שהתיירות הרפואית היא חלק קטן מאוד מפעילותם.

"אם ההכנסות של תל השומר מתיירות רפואית עמדו על 130 מיליון שקל ב-2012, צריך לשאול מתוך איזה מחזור", אמר. כשמראים לו כמה תיירים רפואיים אושפזו, הוא שואל מתוך כמה מאושפזים בסה"כ מדובר.

"הוא לא מוכן לקבל את זה שבתשתיות הקיימות, כשהתפוסה במחלקות האשפוז היא הגבוהה ביותר במדינות OECD (98% לעומת 77% בממוצע במדינות המפותחות), גם תייר רפואי אחד הוא על חשבון אזרח ישראלי", אמר גורם שהתנהל מול קנ דל בוועדה. וכאילו זה לא מספיק, קנדל צוטט השבוע כמי שלא מתרגש מהעתקת מפעלים לסין, משום שהוא רואה בזה "סיכוי לצמיחה".

נגד

פרופ' גבי בן נון - כלכלן בריאות מאונ' בן גוריון, לשעבר סמנכ"ל משרד הבריאות

בן נון הוא המתנגד הבולט והדעתן ביותר לשר"פ ולפריחת תיירות המרפא. הוא סבור שמדובר ב"פשיטת רגל חברתית", לא פחות. בעוד רבים מחברי הוועדה עסוקים במספרים, בהיקפים ובמודלים השונים שנבחנים, בן נון מציג עמדה עקרונית שפוסלת על הסף כל כניסה של כסף פרטי לכותלי בתי החולים הציבוריים. הוא רואה בכך סתירה מוחלטת לא רק לעקרון השוויון, אלא גם לעקרון הבסיסי שנקבע בחוק בריאות ביטוח ממלכתי שהוא עצמו היה אחד ממעצביו - הגורם שמספק את השירות הרפואי לעולם לא יגבה בעצמו את הכסף.

בן נון תומך בהפרדה מוחלטת בין ציבורי לפרטי וסבור שהמאמץ צריך להתמקד בחיזוק הרפואה הציבורית ותקצובה בהתאם. הוא אינו מתנגד לכך שמטופלים יוכלו לבחור את זהות המנתח בבתי החולים הציבוריים, אולם הוא סבור כי יש לעשות זאת באמצעות העברת מרכיב בחירת הרופא שמצוי כיום בביטוח המשלים אל הביטוח הממלכתי באמצעות מס הבריאות, וזאת ללא אפשרות להקדים תורים בתשלום נוסף. בן נון טוען שמשרד הבריאות כשל ביכולתו לפקח על בתי החולים, והוא תומך בתאגוד בתי החולים הממשלתיים או בהעברתם לידי קופות החולים.

בעד

פרופ' רוני גמזו - מנכ"ל משרד הבריאות

פרופ' גמזו כבר התבטא בעבר בעד החזרת השר"פ לבתי החולים הממשלתיים. הוא עשה את זה כסגן מנהל בית החולים איכילוב לפני שמונה למנכ"ל משרד הבריאות, ופעם נוספת כבר כמנכ"ל המשרד, בעת שביתת הרופאים הגדולה בשנת 2011. גמזו כונה אז על ידי גורמים במשרד האוצר "סוס טרויאני" של איכילוב, לאחר שהשמיע בכמה הזדמנויות את עמדתו ולפיה השר"פ הוא בבחינת הרע במיעוטו, וזאת כל זמן שהאוצר לא מעלה באופן משמעותי את שכר הרופאים ומזרים מיליארדים נוספים לתקצוב המערכת. בתקופה האחרונה, בדומה לחברים נוספים בוועדת גרמן, גמזו מוטרד יותר מההשפעות שעשויות להיות לשר"פ על המערכת ומכיר יותר בקושי של משרד הבריאות לשלוט ולפקח על הנעשה בבתי החולים - גם אם יאמצו על פניו מודל שכולל רגולציה קפדנית על השר"פ.

עם זאת, כל זמן שהאוצר לא יציג אלטרנטיבה, גמזו צפוי להמליץ על שר"פ בשורה של סייגים וכחלק מצעדים נוספים למיתון שוק ביטוחי הבריאות והכסף הגדול שמסחרר לדבריו את המערכת. הוא לא קונה את האיום כאילו אם לא יהיה שר"פ או תיירות מרפא אזי כל הרופאים יברחו לאסותא, אבל מנגד גם לא ממהר להגביל את הפרקטיקה הפרטית ולנקוט צעדים דרסטיים.

"צריך לדאוג שיהיה קר יותר בחוץ ונעים יותר בבית", הוא מסביר בשיחות סגורות. בכל מה שקשור לדיונים שעוסקים במבנה משרד הבריאות ובכפל הכובעים שלו - רגולטור מצד אחד ובעלים של בתי חולים מצד אחר - גמזו לא ממהר לתמוך בניתוק בתי החולים הממשלתיים מהמשרד והעברתם לידי קופות החולים או תאגיד ציבורי שיקום לצורך העניין. לכל היותר הוא תומך בהקמת רשות או "מינהלת" שתנהל את בתי החולים אך תישאר כפופה למשרד הבריאות.

פרופ' גמזו נתפס כסוציאל-דמוקרט בגישתו החברתית-כלכלית, ואפילו התפקד למפלגת העבודה במרוץ הראשון והמוצלח של שלי יחימוביץ' לראשות המפלגה.

מתנדנד

עו"ד עדי ניב-יגודה - מומחה למשפט רפואי

יגודה נחשב אחת החידות הגדולות בוועדת גרמן. זה כמה שנים שהוא מייצג חולים בתיקים של רשלנות רפואית, והוא הצליח למצב את עצמו, בין היתר בזכות הופעות בטלוויזיה, כנציג החולים. זה גם הטיקט לכאורה שהכניס אותו לוועדת גרמן - טיקט שלא זכו בו למשל ארגונים כמו האגודה לזכויות האזרח, רופאים לזכויות אדם ואחרים שביקשו לקחת חלק פעיל בוועדה. יגודה נחשב אחד המתנדנדים הבולטים בנושא השר"פ, אך יש מי שטוען שבשעת מבחן יצביע נגד. העדפנו שלא להמר.

בעד

עו"ד לאה ופנר - מזכ"ל ההסתדרות הרפואית

מבחינה תקשורתית, ופנר נמצאה תמיד בצל של יו"ר ההסתדרות הרפואית ד"ר ליאוניד אידלמן או של קודמו ד"ר יורם בלשר, אבל מאחורי הקלעים ובעיקר בחדרי המו"מ היא נחשבת האדם החזק והדומיננטי בארגון. עמדת ההסתדרות הרפואית גלויה ושקופה עוד הרבה לפני הקמת הוועדה: הארגון תומך לחלוטין בהכנסת שר"פ לבתי החולים הציבוריים והממשלתיים ומתנגד לבלימת התיירות הרפואית. ופנר התבטאה בעצמה בעבר כמי שסבורה כי "השר"פ יציל את הרפואה הציבורית מפני בריחת מוחות אל המערכת הפרטית".

האינטרס של ההסתדרות הרפואית ברור: כאיגוד מקצועי הארגון מבקש להגדיל את השכר של חבריו, ושר"פ ותיירות מרפא בהחלט יכולים לעשות זאת. ופנר ספגה ביקורת קשה מצד רופאים בכירים ומנהלי בתי חולים גדולים במאבק הרופאים בשנת 2011, אז נאלצה ההסתדרות הרפואית לוותר על דרישתה המקורית להכניס את השר"פ במסגרת "עסקת חבילה" בהסכם הקיבוצי. ופנר הבינה אז שההתנגדות בממשלה מוחלטת והעדיפה להתמקד בחיזוק בתי החולים בפריפריה למשל - עוד דבר שהכעיס את בתי החולים במרכז.

נגד

מיכל טביביאן-מזרחי - מנהלת תחום הרפורמות במשרד רה"מ

טביביאן-מזרחי הגיעה למשרד ראש הממשלה ממרכז המידע והמחקר של הכנסת, שם כתבה סקירות רבות עבור חברי הכנסת, מהפעילות השונה שנעשתה למען ג'ונתן פולארד ועד תנאי העסקתם של עובדי הקבלן במגזר הציבורי. טביביאן-מזרחי נחשבה בתחילת העבודה של ועדת גרמן "מתנדנדת" בכל הקשור לשר"פ ואף למי שעשויה "ליישר קו" בסופו של יום עם עמדותיו של יוג'ין קנדל, אבל על פי הערכות היא נמצאת כיום בצד של המתנגדים. בעניין התיירות הרפואית היא צפויה לתמוך בהסדרת הענף במגבלות רגולטוריות, ותמיכתה נתונה גם להמלצה על ניתוק בתי החולים הממשלתיים מהבעלות של משרד הבריאות.

מתנדנד

ד"ר עזיז דראושה - מנהל המחלקה לרפואה דחופה (מיון) בבית החולים הדסה

ד"ר דראושה ניהל בעבר את המחלקה לרפואה דחופה בביה"ח העמק בעפולה ועבר לאחרונה לנהל את המחלקה המקבילה בביה"ח הדסה בירושלים. לפחות על פניו, לרופא בתחום המיון אין תמריץ לתמוך בשר"פ, כי לאף אחד אין הפריבילגיה לבחור רופא במיון, אפילו לא במודל הקיצוני של הדסה. ובכל זאת, עמדתו של דראושה אינה חד-משמעית. הוא נחשב אחד ה"מתנדנדים" בוועדה, ואחד הגורמים שעמם שוחחנו סבור ש"אם ילחצו אותו לקיר הוא יתנגד". השאלה הגדולה היא אם דראושה יכול באמת להתנגד לשר"פ, כשבית החולים שלו, המעסיק שלו, נחשב נושא הדגל של המודל הזה.

נגד

פרופ' לאה אחדות - מרצה לכלכלה וניהול במרכז האקדמי רופין ולשעבר סמנכ"ל תכנון ומחקר במוסד לביטוח לאומי

פרופ' אחדות חתומה על כמה מאמרים חשובים בעניין השר"פ, לצדו של פרופ' בן נון, אבל אף שהיא שותפה לדעתו היא משמיעה את עמדתה באופן אקדמי יותר וחריף פחות. בעבודה נרחבת שחיברה אחדות יחד עם בן נון מטעם מכון ון ליר בירושלים ("בין ציבורי לפרטי - המקרה של השר"פ"), נטען כי הכנסת השר"פ עלולה להעלות את ההוצאה הלאומית לבריאות ב-3.5 מיליארד שקל בשנה, עלייה שתגיע כולה מהכיס של האזרחים ורק תחדד עוד יותר את העובדה שהמימון הפרטי מסך ההוצאה הלאומית בישראל הוא מהגבוהים ביותר בקרב המדינות המפותחות. אחדות ביקרה בעבר את שחיקת התקציבים לשירותים חברתיים ואת מדיניות הפחתת המסים הישירים שתרמה עוד יותר לשחיקה הזאת ולהגדלת אי-השוויון בחברה.

נגד

משה בר סימן טוב - סגן הממונה על התקציבים באוצר

כמו פרופ' בן נון, בר סימן טוב (או בכינויו "ברסי") נחשב אחד המתנגדים הגדולים והחדים בעניין השר"פ. שלא כמו בן נון, אפשר לנחש שהתנגדותו נובעת פחות מהחשש לשוויוניות ויותר מהחשש מעלייה דרמטית בהוצאה הלאומית לבריאות, סחרור וחוסר יעילות של המערכת, או במילים אחרות: אמריקניזציה. כן, אנשי האוצר שרוצים אמריקה בשכר הלימוד לסטודנטים ואמריקה באמצעות הפרטת שירותים חברתיים, מתכסים זיעה קרה כשזה נוגע למערכת הבריאות.

בר סימן טוב מעיד על עצמו שאינו סוציאליסט או קפיטליסט והוא שופט כל מקרה לגופו. כך, למשל, הוא לא מהסס להודות שמשרד האוצר טעה כשהעניק לאסותא, שמקימה בימים אלה בית חולים ציבורי באשדוד בהתאם לחוק שעבר בכנסת, אפשרות להפעלת שר"פ בהיקף של 25% מהפעילות. בר סימן טוב אינו איש בשורה לכל מי שסבור כי האוצר יסכים להזרמה של מאות מיליונים לבתי החולים רק בשביל לטרפד את יוזמת השר"פ, אבל ההסכם שעליו חתם עם ההסתדרות הרפואית ב-2011 הוכיח שהוא פרטנר אמיתי לשינויים מבורכים במערכת, שגם עולים לא מעט. בוועדת גרמן הוא תומך בבלימת הצמיחה של תיירות המרפא בישראל, בריסון שוק ביטוחי הבריאות ובניתוק בתי החולים הממשלתיים ממשרד הבריאות.

נגד

ד"ר שולי ברמלי - כלכלנית בריאות, חוקרת במכון ברוקדייל

ד"ר ברמלי עורכת זה שנים מחקרים מטעם מכון ברוקדייל למשרד הבריאות, ואולי משום כך היא מקפידה לשמור על ממלכתיות ואובייקטיביות (או כפי שאחד הגורמים כינה זאת "עמימות") גם בדיוני ועדת גרמן. חברים בוועדה מעידים שלא הצליחו לשמוע ממנה אמירה ברורה לכאן או לכאן, אך יש מי שמתעקש שלפי אינדיקציות שונות, ביום ההצבעה היא תצביע נגד. החלטנו להמר על ההערכה הזאת. בכל הקשור לתיירות מרפא, ברמלי צפויה לתמוך בהסדרת הענף בליווי רגולציה הדוקה והגדלת מספר מיטות האשפוז.

בעד

פרופ' קובי גלזר - מרצה לכלכלה באונ' ת"א ובאונ' בוסטון

גלזר הוא אחד מחברי הוועדה שעמדתם בעניין השר"פ הייתה ידועה לכול. מי שמינה אותו לא רצה לשמוע את "קולה של האקדמיה", אלא את קולו שלו החד והצלול.

"קופות החולים ומשרד האוצר מפחדים שהכנסת השר"פ לבתי החולים תגדיל את הוצאות הביטוחים המשלימים ואת ההוצאה הלאומית לבריאות במיליארדי שקלים. אני חושב שהמספרים מצוצים מהאצבע, כי המודל שאני מציע יהיה תחת שליטה, כמו (הדסה) בירושלים", אמר לפני שנה וחצי לשאול אמסטרדמסקי מ"כלכליסט", קצת לפני שהתבהר עד כמה המודל הירושלמי קורס בעצמו. "אם נכניס את השר"פ לבתי החולים יקרו כמה דברים טובים - הרופא הבכיר יישאר כל היום בבית החולים ולא ייסע למקום אחר. ואז, אם יגיע מקרה קשה לביה"ח בלילה, יהיה רופא טוב שיסתכל עליו ויעשה סיבוב במחלקה שלו כי הוא כבר שם", הוסיף.

נאיביות? אולי, אבל גלזר חוזר על העמדה הזו גם בימים אלה ממש.

בעד

פנינה קורן - לשעבר העוזרת האישית של גרמן בעיריית הרצליה

כששרת הבריאות יעל גרמן מינתה את עצמה ליו"ר הוועדה, הדבר גרר לא מעט הרמות גבה במערכת, אבל שיא של הרמות גבה נרשם כשמינתה לחברת ועדה מן המניין את העוזרת האישית שלה מעיריית הרצליה, פנינה קורן. גרמן הסבירה את המינוי לכתב "מעריב" אבי יופה: "פנינה קורן שימשה יועצת אישית שלי במשך 14 שנים בעיריית הרצליה. אני סומכת עליה ועל שיקול דעתה. בחרתי בה כחברה בוועדה בעיקר משום שחשבתי לנכון לשלב מישהי ללא ידע מוקדם על מערכת הבריאות. היא מגיעה ללא דעות קדומות ומגובשות, בניגוד לשאר חברי הוועדה, שעוסקים בתחום הבריאות, חוקרים אותו או קשורים אליו. אין מדובר בטובת הנאה כלשהי, אלא בהתגייסות ובהתנדבות של יועצת".

על השאלה כיצד צפויה להצביע קורן ברגע המבחן, משיבים כל הגורמים שעמם שוחחנו: "בדיוק כמו שהשרה תצביע". ההימור שלנו: בעד.