ועדת גרמן לחיזוק הרפואה הציבורית מתכנסת בימים אלה לכדי מתווה הסכמות בתחום הביטוחים המשלימים, זאת לאחר שכבר פורסמו ההמלצות בנוגע לשינוי המבני של הרגולציה הכולל הקמת רשות נפרדת לניהול בתי החולים הממשלתיים.
על פי המתווה המסתמן, קופות החולים יחויבו להפוך את הרובד הראשון של הביטוח המשלים למוצר ביטוחי בסיסי וזול יותר לעומת רמתו כיום, אשר יכלול רק את מה שנתפס כשני המרכיבים החיוניים ביותר: האפשרות לבחור רופא מנתח והאפשרות להתייעץ עם מומחה בעל שם. בחירת המנתח מהווה 42% מההוצאות הרפואיות של הביטוחים המשלימים (1.2 מיליארד שקל בשנה), ואילו מרכיב הייעוץ מהווה 13% מההוצאות (362 מיליון שקל בשנה). התנאים של הרובד הראשון יהיו זהים בין קופות החולים וככל הנראה יתאפשר להן להתחרות רק על הפרמיה החודשית, שתפוקח על ידי משרד הרגולטור. שינוי בפרמיה החודשית יחייב על פי המסתמן אישור ועדה שתכלול נציגים מהאוצר והבריאות יחד עם נציגי ציבור, וזאת בעוד שכיום רק משרד הבריאות מפקח על המחיר.
בצד הרובד הראשון, הקופות יורשו לשווק שני רבדים נוספים ויקרים יותר: רובד ראשון שיכלול שירותים חשובים כמו הנחות על טיפולי שיניים, בדיקות הריון וטיפולי פוריות ועוד, ורובד שלישי שיכלול דאת מה שמכונה "nice to have" - שירותים בתחום הרפואה המשלימה, ניתוחים פלסטיים, שירותי "לייף סטייל" וכדומה.
הרציונל של ועדת גרמן הוא שמרבית המבוטחים רוכשים את הביטוחים המשלימים כדי לקבל שירותים שנתפסים כחיוניים ואשר אינם כלולים בסל הבריאות, אולם הם נאלצים לשלם כיום פרמיות חודשיות גבוהות לכאורה בשל "גימיקים שיווקיים" כביכול שכלולים בתוך אותו רובד ביטוחי - למשל מאמן כושר אישי. עוד נטען בוועדה, כי התמהיל כיום של הביטוחים המשלימים שכוללים שני רבדים, יוצר בלבול כך שבסופו של דבר המבוטחים אינם מודעים מספיק לזכויותיהם. מנגד, גורמים בקופות החולים וגם במשרד הבריאות הביעו היום דאגה מהמסקנות המסתמנות. לדברי אחד הגורמים, מה שנתפס כ"גימיקים שיווקיים" הוא שמאפשר לביטוחים להיות מאוזנים (חלקם אף גירעוניים), ואם יחייבו את הקופות "לנקות" את הרובד הראשון משירותים שונים ייתכן שהביטוחים יפסידו.
יואל ליפשיץ, לשעבר סמנכ"ל במשרד הבריאות והמפקח על קופות החולים, טוען כי מדובר במהלך מאולץ שעלול להשיג תוצאה הפוכה: "הייתה כאן הזדמנות היסטורית לעשות שינוי אמיתי ולתקצב את המערכת כמו שצריך. במקום זה יוצרים בלגן בביטוחים המשלימים, מכניסים את הקופות לעוד מרוץ שיווקי חדש, והציבור שוב יאבד את האמון בביטוחים המשלימים וירכוש ביטוחים פרטיים כי המהלך הזה יחייב הפחתת זכויות בחלק מהביטוחים. אני מזכיר לך שפוליסות ביטוח פרטיות אסור לשנות ברגע שהן שווקו, וכידוע בביטוחים הפרטיים הוועדה הזו לא נוגעת".
הפחתת הזכויות שממנה חושש ליפשיץ נוגעת למהלך דרמטי לא פחות שוועדת גרמן עשויה להמליץ עליו: חיוב הקופות להעביר כ-15% מהכנסות הביטוחים המשלימים שעומדות כיום על כ-3.5 מיליארד שקל בשנה לטובת בתי החולים הממשלתיים. הסכום הזה, כ-180 מיליון שקל, אמור לשמש כחלק מהמקור התקציבי ליישום המלצות צפויות נוספות של הוועדה, אותן חשפנו השבוע: כינון מודל "פול טיימרים" שיאפשר לבתי החולים להעסיק רופאים מומחים בשכר גבוה של עד 100 אלף שקל בחודש תמורת התחייבות לעבודה במערכת הציבורית בלבד. התכנון הוא שבעזרת המודל הזה ניתן יהיה לאפשר בחירה מסוימת של רופאים מנתחים בתוך בתי החולים הציבוריים ללא תשלום וללא שימוש בביטוח משלים או מסחרי.
