יאיר לפיד / צילום: אמיר ישראלי
בעקבות המלצות ועדת גרמן: במשרד האוצר משיקים רפורמה בשוק ביטוחי הבריאות שמטרתה לצמצם באופן משמעותי את תופעת הכפל הביטוחי בישראל. שר האוצר יאיר לפיד והממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון דורית סלינגר פרסמו היום טיוטת תקנות ולפיה מ-1 במאי 2015 חברות הביטוח יוכלו למכור אך ורק פוליסת בריאות אחידה המכסה ניתוחים, טיפולים מחליפי ניתוח והתייעצויות עם רופאים בארץ. באוצר בחרו להקדים ולא לחכות למשרד הבריאות עד ש"יעמוד בחלקו" ויחיל את הפוליסה האחידה על השב"נים, ביטוחי הבריאות המשלימים של קופות החולים.
לפי טיוטת האוצר, הפוליסה האחידה תוחל על כל פוליסות ביטוחי הניתוחים וההתייעצויות בארץ של חברות הביטוח, כולל ביטוחים קבוצתיים. תמחור הפוליסה האחידה תיעשה לפי פרמיה אחידה לכל קבוצת גיל, ולאורך תקופת הביטוח התשלום ישתנה בהתאם לגיל המבוטח. עם זאת, האוצר מתיר לחברות גמישות כלשהי בתמחור, בהתאם לקריטריונים של מין, מצב רפואי קיים ופרמטרים המצביעים על סיכון ביטוחי צפוי (שיאושרו על ידי האוצר). על חברות הביטוח ייאסר להתנות הנחות ברכישת כיסוי ביטוחי נוסף.
כמה נשלם?
הפוליסה האחידה תכלול כיסוי של עד ארבע התייעצות עם רופא מומחה מדי שנה, תשלום עלות שכר הרופא המנתח, תשלום מלוא הוצאות הניתוח בבית חולים פרטי ותשלום מלוא העלות של טיפולים מחליפי ניתוח. עם זאת, חברות ביטוח גדולות (עם נתח שוק של יותר מ-6%) יורשו לשלם למבוטח רק על התייעצויות, ניתוחים וטיפולים שנעשו על ידי רופא שיש לו הסדר עמן. חברות קטנות יותר יוכלו לשלם החזרים גם על טיפול אצל רופאים שאינם בהסדר עמן.
האוצר מגביל גם את סכומי ההשתתפות העצמי שניתן יהיה לגבות מהמבוטח. ההשתתפות העצמית עבור ניתוח או טיפול תהיה בין 500 ל-5,000 שקל, בהתאם לעלות ההליך, וההשתתפות העצמית עבור התייעצות תעמוד על 200 שקל.
עם תחילת יישום הרפורמה, חברות הביטוח יפנו לכל מי שמבוטח אצלן בפוליסת פרט לביטוח ניתוחים ויציעו לו לעבור לפוליסת הניתוחים האחידה, "בתוך הצגת עיקרי ההבדלים בין הפוליסה הקיימת לפוליסה התואמת", לכל הפחות ביחס להבדלים בפרמיה ובכיסויים ובחריגים.
הנחה של 400 שקל בשנה
באוצר הבהירו היום ש"גיבוש טיוטת התקנות, שנעשה בתיאום עם משרד הבריאות, עולה בקנה אחד עם המלצות ועדת גרמן, שהמליצה בין היתר לקבוע כיסוי אחיד בביטוח ניתוחים בין חברות הביטוח לקופות החולים", והוסיפו כי בהמשך, כדי להתמודד גם עם כפל הביטוחים בין חברות הביטוח לקופות החולים בכיסוי ניתוחים, "אגף שוק ההון יבחן עם משרד הבריאות את האפשרות ליצירת מנגנון לאיזון סיכונים בין הגופים".
לאחר כניסת הפוליסה האחידה לתוקף, בכוונת האוצר לפרסם מחשבון השוואה בין מחירי הפוליסות. "אנו צופים שמהלך זה, לצד מהלכים אחרים שאנו מובילים, ובראשם המחשבון, צפויים להפחית כ-30% מהתשלום בגין פוליסת בריאות פרט ממוצעת בישראל למשפחה, ביחס לקיים היום", אמרו באוצר. "במשפחה של זוג עם שני ילדים, המהלכים הללו עשויים להביא הנחה של כ-400 שקל לשנה".
באוצר ציינו שהם ידונו בהערות שיתקבלו מהשוק עד סוף השנה ולאחר מכן ינסחו את התקנות הסופיות, שייכנסו לתוקף ללא צורך באישור הכנסת.
בעיה מוכרת, פתרון ראשוני וחדש
מדי שנה מוציא הציבור כ-10 מיליארד שקל על ביטוחי בריאות וסיעוד ברובדי ה"בחירה" שבשירותים הנוספים (שב"ן) של קופות החולים והביטוחים הפרטיים של חברות הביטוח, וזאת נוסף על עשרות המיליארדים שהוא משלם עבור סל הבריאות. מתוך סכום זה, כ-2.6 מיליארד שקל מופנים לרכישת ביטוחי "הוצאות רפואיות" ויותר מ-3 מיליארד שקל זורמים לשב"ן של קופות החולים. להערכת גורמים בשוק ניתן לומר שכמה מאות של מיליונים הולכים לכיסויים ביטוחיים כפולים המשולמים עבור שני כיסויים ביטוחיים לשירות הבסיסי יחסית של "ניתוחים בארץ".
