מאוחדת / צילום: תמר מצפי
לא לזה ציפתה ש', מבוטחת קופת-חולים מאוחדת, בבואה לבצע הליך רפואי פשוט יחסית להחדרת התקן תוך-רחמי. היא רכשה את ההתקן כנדרש, קבעה תור אצל רופא הנשים הקבוע שלה בקופה והתייצבה בשעה הנקובה - אלא שאז גילתה, בשיחה חטופה עם המזכירה הרפואית, כי ההליך כרוך בעלות נוספת. כמה? התעניינה, ובקבלה הסבירו לה: "תלוי ברופא. כמה שהוא לוקח. התשלום, בכל אופן, מתבצע מולו ולא דרך הקופה".
ש' התפלאה: הרי לא פנתה לביצוע הליך באופן פרטי מחוץ לתחומי הקופה. כיצד ייתכן שהעלות אינה מוגדרת מראש, ושהתשלום נעשה באופן "פיראטי"?
"מצאתי את עצמי מתמקחת, באופן מביך למדי, מול הרופא", היא מספרת, "שדרש 600 שקל - והודה שאולי כדאי לי ללכת לרופאים אחרים, בעלי תעריף זול יותר, שעשויים לדרוש גם 250 שקל".
אולם ההפתעה הגדולה באמת היא זו: קופת-חולים מאוחדת אינה עוברת על החוק, גם אם ההתנהלות תמוהה לגמרי. "החדרת התקן תוך-רחמי איננה בסל השירותים", מסבירים בקופה. "לפיכך ההליך אינו על חשבון הקופה, אלא בגבייה ישירה של הרופא מהמבוטחת, בכפוף לקבלה או חשבונית כחוק. כדי להקל על המבוטחות באותם מקרים שהרופאים הגניקולוגים שלהן אינם רשומים כעוסקים ברשויות המס ולא יכולים לגבות תשלום, מאפשרת מאוחדת למבוטחת לשלם לרופא דרך הקופה".
המבוטחת, אומרים לנו גורמים בקופה, אכן אמורה לבחור עצמאית את הרופא גם בהתאם לשיקולי מחיר, שאינו מוגדר היום ומוסדר באמצעות תעריף-גג, כפי שנקבע ב-3 הקופות האחרות. כדי לקבוע תעריף כזה נדרשת "הסדרה בתוכנית הגבייה" על-ידי משרד בריאות - וזה עוד לא נעשה.
"מאוחדת הגישה בקשה להסדרה כזו כבר לפני כשנתיים", אומרים בקופה, "אך לצערנו, הגם שייתכן שיש קופות שזכו להסדרה, מאוחדת טרם קיבלה את האישור הנדרש. בהיעדר אישור כזה, אנחנו לא יכולים לקבוע תעריף אלא בהנחיה פנימית לרופאים - וזה נקבע על סך של 250 שקל כולל מע"מ וכנגד חשבונית וקבלה".
ההנחיה הזו, כאמור, חסרת תוקף ומימוש: בפועל, מתברר כי הסכומים הנגבים נוסקים מעלה מעלה - כשלא תמיד ברור למטופלת, בבואה לרופא, מה הוא עתיד לגבות ממנה ואיך.
"להנחיה אין באמת תוקף מחייב", מודה באוזנינו גורם בקופה, "אין לקופה כל יכולת אכיפה בעניין - ו-600 שקל הוא סכום נמוך, יחסית. עבור אותו השירות, יש גם מי שיגבו סכומים הנושקים ל-2,000 שקל".
האם קיים מצב דומה גם בנוגע לשירותים אחרים, במאוחדת ובקופות אחרות? במאוחדת עצמה, מעלה בדיקת "גלובס", קיימות כיום שתי בדיקות נוספות עליהן יכולים הרופאים לגבות כראות עיניהם: בדיקות צוואר הרחם ומתן אישורים רפואיים למיניהם - כמו אישורים לחדר כושר, לרישיון נהיגה וכן הלאה.
בקופה, על כל פנים, מנסים להדגיש כי בסך-הכול פועלים כאן לטובת המבוטחים, וכי מלכתחילה אין הקופה חייבת לבצע הליכים שאינם בסל הבריאות - כך שהיא רק מקלה על מבוטחיה במקום ש"ינדדו" למרפאות פרטיות בחוץ.
מה קורה בקופות אחרות? "ישנן יש מספר פעולות שאינן כלולות בסל והוגדרו ברשימה סגורה, ורק לגביהן מותר לרופא מכבי לגבות תשלום מחבר מכבי", מספרים בקופת-חולים מכבי. כך למשל לגבי מתיחת פנים, שאיבת שומן, ניתוח אף לצורך אסתטי, הסרת נגעי עור אסתטיים שאינם חשודים קלינית לממאירות, הסרת כתובות קעקע ועוד מספר פעולות. התקנה של התקן תוך-רחמי אינה כלולה בסל, אך לגבי פעולה זו קבעה מכבי סכום מוגדר שאותו רשאי רופא הנשים לגבות - 273 שקל".
בקופת-חולים לאומית טוענים כי לא קיימים בקופה שירותים שהתשלום עבורם נעשה ישירות ובאופן פרטי מול הרופא המבצע (בתחומי הקופה).
בשירותי בריאות כללית לא השיבו לפניית "גלובס" בנושא.
תגובת משרד הבריאות: "משרד הבריאות נמצא בתהליך של הסדרה של נושא מתן השירות של הכנסת והוצאת התקן תוך-רחמי שלא במסגרת התוויות הסל, וזאת במסגרת תכנית הגבייה של הקופה. עד כה הושלם תהליך זה ב-3 מתוך 4 קופות-החולים. המטרה היא להנגיש שירות זה גם במקרים בהם איננו כלול בסל, ולכן אין הקופה חייבת לספקו על-פי חוק".