ביטוח חיים וביטוח רפואי: מה צריך לדעת על שאלוני הבריאות?

בשבוע שעבר פרסמנו סיפור מקומם של מבוטחי חברת הביטוח הראל, בני העדה האתיופית, שתביעתם בעקבות מות האישה מזאבת נדחתה בטענה כי המבוטחת הסתירה מידע רפואי. האישה, שעלתה לארץ בצעירותה, לא שלטה היטב בעברית. מהקלטת השיחה של המבוטחת עם נציגת חברת הביטוח טרם רכישת הפוליסה, נשמע שהיא מתקשה להבין את השאלות שנשאלה במסגרת השאלון הרפואי.

שיחה זו תתברר כגורם קריטי ששוויו מאות אלפי שקלים. כך למשל, כשהנציגה שאלה "את חולה במחלת כליות?", השיבה המבוטחת: "מה זה אומר, שאני לא מרגישה טוב?". האישה השיבה על כל השאלות שנשאלה - מבלי להבינן לחלוטין, וכך קרה שלא ציינה שהייתה חולת זאבת.

לאחר שנפטרה ממחלת הזאבת, דחתה הראל את תביעת תגמולי הביטוח. בעלה האלמן הגיש נגד החברה תביעה, וזו השיבה כך: "החלטת הראל התקבלה על בסיס שיקולים מקצועיים בלבד וניסיון עורך דינה של המבוטחת לקשור בין מוצאה לבין דחיית התביעה ראוי לכל גנאי וטוב היה אילולא נטען".

דחייה של תביעות על רקע אי-גילוי מידע בשאלוני הבריאות הם עניין שכיח. שכיח עד כדי כך שלאחרונה שיגרה דורית סלינגר, המפקחת על הביטוח באגף שוק ההון במשרד האוצר, טיוטת חוזר ובה עקרונות מנחים לעריכת שאלוני ביטוח רפואי על בסיס פשטות ושקיפות, לרבות חשיבות התאמת השאלות למבוטח (למשל בנוגע לכשל שפה), וזאת במטרה להקטין את היכולת של חברות הביטוח לחמוק מתשלום תביעות. כרגע מדובר בטיוטה בלבד, שתקבל תוקף רשמי בחודשים הקרובים.

שאלוני הבריאות נדרשים עבור ביטוח בריאות וביטוח חיים והם כוללים 10-15 שאלות המעידות על מצבו הבריאותי של המבוטח עד למועד ההצטרפות לפוליסה. השאלון מהווה גם כלי לסינון מועמדים לביטוח, והוא משפיע על גובה הפרמיה החודשית. אם מדובר באדם עם רקע של בעיות רפואיות שונות, יכולה חברת הביטוח להחריג את הכיסוי הביטוחי או לקבל את המבוטח עם תוספת פרמיה שמביאה בחשבון את הסיכון. אין ספק שעל השאלון יש לענות ללא דופי וללא הסתרת פרטים.

"השאלות הללו, בדיעבד, מהוות את המכשול העיקרי בדרך לקבלת דמי הביטוח", אומרת עו"ד מאירה זוהר, העוסקת בתביעות סיעוד ואובדן כושר עבודה, "הצהרת בריאות היא שלב הכרחי. מבוטח עלול לחלוף על פניה כלאחר-יד ולמלא את הפרטים בהיסח הדעת - ודווקא כאן טמונות לא מעט מלכודות, שעשויות להשפיע על זכאותו העתידית לדמי ביטוח".

כאשר נדחית תביעה לתגמולי ביטוח יכולה חברת הביטוח לבטל את הפוליסה (לרוב מבלי להשיב את הכספים ששולמו בדיעבד לשווא) או להציע תשלום מופחת מזו שקובעת הפוליסה. המבוטחים, שנמצאים במצב רפואי ונפשי ירוד בעת התביעה, במקרים רבים מקבלים את ההצעה הנמוכה מבלי להיאבק על זכותם. "נותנים למבוטח צ'ק של 30 אלף שקל וזה נראה לו הרבה", אומרת עו"ד שרונה גונן, העוסקת בנזקי גוף וברשלנות רפואית, "אלא שאולי מגיע לו בהתאם לתנאי הפוליסה לקבל 120 אלף שקל? רבים נכנעים להצעות הללו מראש - אלא שמי שיעמוד על זכותו וייצא למאבק - יקבל יותר. בבתי משפט נפסק לא אחת חוסר תום-לב מצד חברת הביטוח שמרוקנת בעצמה את הפוליסה מתנאיה".

יצוין כי ברוב המקרים הסיוע בעורך דין לשם הגשת תביעה כרוך בתשלום של שכר-טרחה המבוסס על אחוז מדמי הפוליסה שישולמו למבוטח לאחר התביעה (או הפשרה).

מה צריך לדעת?

"גלובס" מפרט 5 כשלים נפוצים שעולים בעקבות דחיית תביעות של מבוטחים על רקע שאלוני הבריאות. בחלק מהדוגמאות מטה לא ניתן היה לפרט את שמן של חברות הביטוח משום שהתביעות נסגרו בפשרה שמסגרתה נאסר פרסום של החברות:

1. מוקשים טלפוניים

שאלון המוצג בשיחת טלפון, כולל מוקשים שונים: החל מחוסר הבנת השפה (בדומה למקרה המוצג מעלה) ועד חוסר הבנה לחשיבות המענה על השאלון, כפי שאירע לת'. נציגה של חברת הביטוח "דקלה" גייסה אותה טלפונית לפוליסת ביטוח סיעודי ואובדן כושר עבודה. בשיחה הציגה אמנם נציגת הביטוח שאלות אודות מצבה הבריאותי, אלא שלא יידעה את הלקוחה כי זהו שאלון רפואי שלו חשיבות קריטית להמשך הפוליסה. כעבור כשנתיים, החלה ת' לסבול מבעיות בכתף ולא התאפשר לה לעבוד בעבודתה שהייתה כרוכה גם בסבלות. תביעתה לתגמולי הביטוח נדחתה בטענה לאי גילוי בשאלון הבריאות אודות בעיות במפרקים. לאחר שהעבירה דקלה את תמלילי שיחת המכירה, נשמע שהנציגה לא מסבירה לת' את חשיבות המענה על השאלות בנוגע למצבה הבריאותי והיא אף אומרת לה שהשאלות הן "סתם שאלות", ו"אל תתייחסי אליי - אני סתם משוגעת". על רקע זה הגישה ת' תביעה לבית משפט והיא ממתינה להכרעה.

תגובת דקלה: "הסיבה המרכזית בגינה נדחתה התביעה היא העובדה שהמבוטחת לא נמצאת באובדן כושר עבודה בהתאם לתנאי הפוליסה וזאת על-פי קביעת רופא מומחה תעסוקתי אשר בדק את המבוטחת. בכל הנוגע לטענות על אופן ההצטרפות נבקש להבהיר כי הנושא נבדק, נציגת השרות כבר לא עובדת בחברה, והתבצע רענון נהלים לנציגי השרות. בכל מקרה, אופן ההצטרפות לא השפיע על ההחלטה לדחות את התביעה".

2. זהירות, ניסוח מטעה

האם השאלה מתייחסת לליקוי רפואי קבוע או לאירוע בודד? המבוטח ס' הפך לסיעודי ועל כן פנה לחברת הביטוח כדי לממש פוליסה שרכש שנים קודם לכן. חברת הביטוח נברה בתיקיו הרפואיים של ס' שעלה ארצה בגיל 21 , ומצאה כי בעברו הרחוק, סבל מרמת סוכר גבוהה שאוזנה בתרופות וחלפה כלא הייתה. החברה דחתה את תביעתו בטענה לאי הצהרה ומתן תשובה כוזבת לשאלה: "האם סבלת או הנך סובל מסוכרת", שעליה ענה בשלילה כמי שלא אובחן או טופל כחולה סוכרת. בתביעה שהגיש טען כי השיב לשאלה לפי מיטב ידיעתו ואמונתו, שאין הוא מוגדר בחולה סוכרת, וכי אין מקום לזקוף לחובתו אירוע רפואי שגרתי ובודד כמו עליית סוכר מקרית לפני שנים רבות. בעקבות תביעה שהגיש, התקבלו טענותיו והוא זכה לכספי הביטוח הסיעודי במלואם.

3. בקיאות במינוחים רפואיים

בשאלון בריאות שהוצג למבוטחת בפוליסה למחלות קשות ולסיעוד נכללה שאלה בדבר "מחלה ראומטולוגית", עליה ענתה המבוטחת בשלילה. כעבור שנים, כשביקשה לקבל תשלום בשל מחלת סרטן בה לקתה, היא נדחתה על-ידי חברת הביטוח, בטענה כי לא גילתה שבעת שירותה הצבאי היא חלתה בדלקת פרקים. בתביעה שהגישה נגד חברת הביטוח טענה כי הוצגה בפניה שאלה המצריכה ידע רפואי, ולכן אי-אפשר לטעון נגדה שלא ידעה או זכרה כי דלקת פרקים מוגדרת כמחלה בתחום הראומטולוגיה. ההתעקשות השתלמה משום שבסופו של דבר היא קיבלה פיצוי מלא מחברת הביטוח. לא רק אי היכרות עם מינוחים רפואיים עשויים לעורר בעיה אלא גם ידע רפואי מוגבל, כפי שכנראה קיים אצל רוב המבוטחים: ש' בוטח בפוליסת ביטוח סיעודי וכשביקש לקבל את כספי הפוליסה נטען כלפיו שלא ענה בכנות על שאלה שנגעה למחלות כלי דם, משום שהתברר שבעברו הרחוק נותח באירוע של מפרצת אבי העורקים. הוא הגיש תביעה בטענה כי הידע הבסיסי של המבוטח ברזי הרפואה לא אפשר לו להבין את הקשר בין אותו ניתוח ובין השאלה "מחלה בכלי דם" - ולפיכך אין להאשימו בחוסר גילוי, בפרט כשמדובר בניתוח ישן שלא הותיר נזק וזכר. במסגרת פשרה שולמו לו תגמולי ביטוח של כ-200 אלף שק ל.

4. שאלה כללית

כשביקשה ח' לבטח עצמה בביטוח לאובדן כושר עבודה, היא נשאלה "האם סבלת או את סובלת מהפרעה בריאותית או הפרעה כלשהי בתפקוד"- ללא ספק מדובר בשאלה כללית וגורפת. ח' שהייתה אישה פעילה השיבה בשלילה. לימים, כשמחלת ריאות הותירה אותה מוגבלת, היא תבעה מחברת הביטוח תשלומי אובדן כושר עבודה בהתאם לפוליסה. חברת הביטוח גילתה שבעבר היא סבלה מהפרעות בראייה - ובהסתמך על תשובתה השלילית לסעיף "הפרעה בריאותית כלשהי" - דחתה את התביעה. אלא שגם קביעה זו היא בעייתית כפי שאומרת עו"ד זוהר, "חוק ביטוחי בריאות קובע כי שאלה גורפת לא מחייבת תשובה. השאלה נוסחה כשאלה כללית שחייבה את המבוטחת להפעיל שיקול דעת ולקבוע האם ליקוי הראייה הקל ממנו היא סבלה מהווה "הפרעה בריאותית". לפיכך, חברת הביטוח נאלצה להכיר בח' כזכאית לתשלומי הפוליסה".

5. לא מעמיקים בפרטים

ש' הצטרף לביטוח סיעודי לפני 20 שנה, וכנדרש, ענה על שאלוני הביטוח. לשאלה האם סובל מלחץ דם גבוה, השיב בחיוב מבלי לפרט את התרופות והטיפול להם נזקק אז - בהתאם למבנה השאלון של חברת הביטוח. "חברת הביטוח לא טרחה לבחון בתיקו הרפואי או לבקש ממנו פרטים נוספים אודות התשובה והמחלה המדויקת ממנה סבל והשלכותיה, והעדיפה לנהוג כ"בת יענה" על מנת למהר ולהשליש את פרמיות הביטוח לכיסה", אומרת זוהר. לאחרונה לקה ש' באירוע מוחי, והפך לסיעודי, לפיכך ביקש לקבל את תשלומי הפוליסה שהגיעו לו, בסך של כ-250 אלף שקל. דרישתו נדחתה בטענה כי הוא לא מסר פירוט על הטיפול שקיבל בעבר, למרות שהשיב בחיוב לסעיף האמור בשאלון. בתביעה שהגיש נגד חברת הביטוח טען כי על חברת הביטוח היה לטרוח ולברר מולו ובתיק הרפואי שלו בדבר הטיפול שקיבל עוד בטרם קיבלה אותו לשורותיה. התביעה הסתיימה בגישור לפיו שולמה לו מלוא הפוליסה.

 נהגים בלתי ראויים

כמה עולה ביטוח חיים?