גלובס - עיתון העסקים של ישראלאתר נגיש

ביטוח חיים וביטוח רפואי: מה צריך לדעת על שאלוני הבריאות?

כדי להצטרף לביטוח חיים או בריאות, יש למלא שאלון מפורט ■ אלא שניסוחים פתלתלים, נציגים שמחתימים מבוטחים בחיפזון וחוסר הבנה מאפשרים אח"כ לחברות הביטוח לדחות את התביעה בטענה כי המבוטח הסתיר מידע ● כמה עולה ביטוח חיים?

בנקים / צלם: thinkstock
בנקים / צלם: thinkstock

בשבוע שעבר פרסמנו סיפור מקומם של מבוטחי חברת הביטוח הראל, בני העדה האתיופית, שתביעתם בעקבות מות האישה מזאבת נדחתה בטענה כי המבוטחת הסתירה מידע רפואי. האישה, שעלתה לארץ בצעירותה, לא שלטה היטב בעברית. מהקלטת השיחה של המבוטחת עם נציגת חברת הביטוח טרם רכישת הפוליסה, נשמע שהיא מתקשה להבין את השאלות שנשאלה במסגרת השאלון הרפואי.

שיחה זו תתברר כגורם קריטי ששוויו מאות אלפי שקלים. כך למשל, כשהנציגה שאלה "את חולה במחלת כליות?", השיבה המבוטחת: "מה זה אומר, שאני לא מרגישה טוב?". האישה השיבה על כל השאלות שנשאלה - מבלי להבינן לחלוטין, וכך קרה שלא ציינה שהייתה חולת זאבת.

לאחר שנפטרה ממחלת הזאבת, דחתה הראל את תביעת תגמולי הביטוח. בעלה האלמן הגיש נגד החברה תביעה, וזו השיבה כך: "החלטת הראל התקבלה על בסיס שיקולים מקצועיים בלבד וניסיון עורך דינה של המבוטחת לקשור בין מוצאה לבין דחיית התביעה ראוי לכל גנאי וטוב היה אילולא נטען".

דחייה של תביעות על רקע אי-גילוי מידע בשאלוני הבריאות הם עניין שכיח. שכיח עד כדי כך שלאחרונה שיגרה דורית סלינגר, המפקחת על הביטוח באגף שוק ההון במשרד האוצר, טיוטת חוזר ובה עקרונות מנחים לעריכת שאלוני ביטוח רפואי על בסיס פשטות ושקיפות, לרבות חשיבות התאמת השאלות למבוטח (למשל בנוגע לכשל שפה), וזאת במטרה להקטין את היכולת של חברות הביטוח לחמוק מתשלום תביעות. כרגע מדובר בטיוטה בלבד, שתקבל תוקף רשמי בחודשים הקרובים.

שאלוני הבריאות נדרשים עבור ביטוח בריאות וביטוח חיים והם כוללים 10-15 שאלות המעידות על מצבו הבריאותי של המבוטח עד למועד ההצטרפות לפוליסה. השאלון מהווה גם כלי לסינון מועמדים לביטוח, והוא משפיע על גובה הפרמיה החודשית. אם מדובר באדם עם רקע של בעיות רפואיות שונות, יכולה חברת הביטוח להחריג את הכיסוי הביטוחי או לקבל את המבוטח עם תוספת פרמיה שמביאה בחשבון את הסיכון. אין ספק שעל השאלון יש לענות ללא דופי וללא הסתרת פרטים.

"השאלות הללו, בדיעבד, מהוות את המכשול העיקרי בדרך לקבלת דמי הביטוח", אומרת עו"ד מאירה זוהר, העוסקת בתביעות סיעוד ואובדן כושר עבודה, "הצהרת בריאות היא שלב הכרחי. מבוטח עלול לחלוף על פניה כלאחר-יד ולמלא את הפרטים בהיסח הדעת - ודווקא כאן טמונות לא מעט מלכודות, שעשויות להשפיע על זכאותו העתידית לדמי ביטוח".

כאשר נדחית תביעה לתגמולי ביטוח יכולה חברת הביטוח לבטל את הפוליסה (לרוב מבלי להשיב את הכספים ששולמו בדיעבד לשווא) או להציע תשלום מופחת מזו שקובעת הפוליסה. המבוטחים, שנמצאים במצב רפואי ונפשי ירוד בעת התביעה, במקרים רבים מקבלים את ההצעה הנמוכה מבלי להיאבק על זכותם. "נותנים למבוטח צ'ק של 30 אלף שקל וזה נראה לו הרבה", אומרת עו"ד שרונה גונן, העוסקת בנזקי גוף וברשלנות רפואית, "אלא שאולי מגיע לו בהתאם לתנאי הפוליסה לקבל 120 אלף שקל? רבים נכנעים להצעות הללו מראש - אלא שמי שיעמוד על זכותו וייצא למאבק - יקבל יותר. בבתי משפט נפסק לא אחת חוסר תום-לב מצד חברת הביטוח שמרוקנת בעצמה את הפוליסה מתנאיה".

יצוין כי ברוב המקרים הסיוע בעורך דין לשם הגשת תביעה כרוך בתשלום של שכר-טרחה המבוסס על אחוז מדמי הפוליסה שישולמו למבוטח לאחר התביעה (או הפשרה).

מה צריך לדעת?

"גלובס" מפרט 5 כשלים נפוצים שעולים בעקבות דחיית תביעות של מבוטחים על רקע שאלוני הבריאות. בחלק מהדוגמאות מטה לא ניתן היה לפרט את שמן של חברות הביטוח משום שהתביעות נסגרו בפשרה שמסגרתה נאסר פרסום של החברות:

1. מוקשים טלפוניים

שאלון המוצג בשיחת טלפון, כולל מוקשים שונים: החל מחוסר הבנת השפה (בדומה למקרה המוצג מעלה) ועד חוסר הבנה לחשיבות המענה על השאלון, כפי שאירע לת'. נציגה של חברת הביטוח "דקלה" גייסה אותה טלפונית לפוליסת ביטוח סיעודי ואובדן כושר עבודה. בשיחה הציגה אמנם נציגת הביטוח שאלות אודות מצבה הבריאותי, אלא שלא יידעה את הלקוחה כי זהו שאלון רפואי שלו חשיבות קריטית להמשך הפוליסה. כעבור כשנתיים, החלה ת' לסבול מבעיות בכתף ולא התאפשר לה לעבוד בעבודתה שהייתה כרוכה גם בסבלות. תביעתה לתגמולי הביטוח נדחתה בטענה לאי גילוי בשאלון הבריאות אודות בעיות במפרקים. לאחר שהעבירה דקלה את תמלילי שיחת המכירה, נשמע שהנציגה לא מסבירה לת' את חשיבות המענה על השאלות בנוגע למצבה הבריאותי והיא אף אומרת לה שהשאלות הן "סתם שאלות", ו"אל תתייחסי אליי - אני סתם משוגעת". על רקע זה הגישה ת' תביעה לבית משפט והיא ממתינה להכרעה.

תגובת דקלה: "הסיבה המרכזית בגינה נדחתה התביעה היא העובדה שהמבוטחת לא נמצאת באובדן כושר עבודה בהתאם לתנאי הפוליסה וזאת על-פי קביעת רופא מומחה תעסוקתי אשר בדק את המבוטחת. בכל הנוגע לטענות על אופן ההצטרפות נבקש להבהיר כי הנושא נבדק, נציגת השרות כבר לא עובדת בחברה, והתבצע רענון נהלים לנציגי השרות. בכל מקרה, אופן ההצטרפות לא השפיע על ההחלטה לדחות את התביעה".

2. זהירות, ניסוח מטעה

האם השאלה מתייחסת לליקוי רפואי קבוע או לאירוע בודד? המבוטח ס' הפך לסיעודי ועל כן פנה לחברת הביטוח כדי לממש פוליסה שרכש שנים קודם לכן. חברת הביטוח נברה בתיקיו הרפואיים של ס' שעלה ארצה בגיל 21 , ומצאה כי בעברו הרחוק, סבל מרמת סוכר גבוהה שאוזנה בתרופות וחלפה כלא הייתה. החברה דחתה את תביעתו בטענה לאי הצהרה ומתן תשובה כוזבת לשאלה: "האם סבלת או הנך סובל מסוכרת", שעליה ענה בשלילה כמי שלא אובחן או טופל כחולה סוכרת. בתביעה שהגיש טען כי השיב לשאלה לפי מיטב ידיעתו ואמונתו, שאין הוא מוגדר בחולה סוכרת, וכי אין מקום לזקוף לחובתו אירוע רפואי שגרתי ובודד כמו עליית סוכר מקרית לפני שנים רבות. בעקבות תביעה שהגיש, התקבלו טענותיו והוא זכה לכספי הביטוח הסיעודי במלואם.

3. בקיאות במינוחים רפואיים

בשאלון בריאות שהוצג למבוטחת בפוליסה למחלות קשות ולסיעוד נכללה שאלה בדבר "מחלה ראומטולוגית", עליה ענתה המבוטחת בשלילה. כעבור שנים, כשביקשה לקבל תשלום בשל מחלת סרטן בה לקתה, היא נדחתה על-ידי חברת הביטוח, בטענה כי לא גילתה שבעת שירותה הצבאי היא חלתה בדלקת פרקים. בתביעה שהגישה נגד חברת הביטוח טענה כי הוצגה בפניה שאלה המצריכה ידע רפואי, ולכן אי-אפשר לטעון נגדה שלא ידעה או זכרה כי דלקת פרקים מוגדרת כמחלה בתחום הראומטולוגיה. ההתעקשות השתלמה משום שבסופו של דבר היא קיבלה פיצוי מלא מחברת הביטוח. לא רק אי היכרות עם מינוחים רפואיים עשויים לעורר בעיה אלא גם ידע רפואי מוגבל, כפי שכנראה קיים אצל רוב המבוטחים: ש' בוטח בפוליסת ביטוח סיעודי וכשביקש לקבל את כספי הפוליסה נטען כלפיו שלא ענה בכנות על שאלה שנגעה למחלות כלי דם, משום שהתברר שבעברו הרחוק נותח באירוע של מפרצת אבי העורקים. הוא הגיש תביעה בטענה כי הידע הבסיסי של המבוטח ברזי הרפואה לא אפשר לו להבין את הקשר בין אותו ניתוח ובין השאלה "מחלה בכלי דם" - ולפיכך אין להאשימו בחוסר גילוי, בפרט כשמדובר בניתוח ישן שלא הותיר נזק וזכר. במסגרת פשרה שולמו לו תגמולי ביטוח של כ-200 אלף שק ל.

4. שאלה כללית

כשביקשה ח' לבטח עצמה בביטוח לאובדן כושר עבודה, היא נשאלה "האם סבלת או את סובלת מהפרעה בריאותית או הפרעה כלשהי בתפקוד"- ללא ספק מדובר בשאלה כללית וגורפת. ח' שהייתה אישה פעילה השיבה בשלילה. לימים, כשמחלת ריאות הותירה אותה מוגבלת, היא תבעה מחברת הביטוח תשלומי אובדן כושר עבודה בהתאם לפוליסה. חברת הביטוח גילתה שבעבר היא סבלה מהפרעות בראייה - ובהסתמך על תשובתה השלילית לסעיף "הפרעה בריאותית כלשהי" - דחתה את התביעה. אלא שגם קביעה זו היא בעייתית כפי שאומרת עו"ד זוהר, "חוק ביטוחי בריאות קובע כי שאלה גורפת לא מחייבת תשובה. השאלה נוסחה כשאלה כללית שחייבה את המבוטחת להפעיל שיקול דעת ולקבוע האם ליקוי הראייה הקל ממנו היא סבלה מהווה "הפרעה בריאותית". לפיכך, חברת הביטוח נאלצה להכיר בח' כזכאית לתשלומי הפוליסה".

5. לא מעמיקים בפרטים

ש' הצטרף לביטוח סיעודי לפני 20 שנה, וכנדרש, ענה על שאלוני הביטוח. לשאלה האם סובל מלחץ דם גבוה, השיב בחיוב מבלי לפרט את התרופות והטיפול להם נזקק אז - בהתאם למבנה השאלון של חברת הביטוח. "חברת הביטוח לא טרחה לבחון בתיקו הרפואי או לבקש ממנו פרטים נוספים אודות התשובה והמחלה המדויקת ממנה סבל והשלכותיה, והעדיפה לנהוג כ"בת יענה" על מנת למהר ולהשליש את פרמיות הביטוח לכיסה", אומרת זוהר. לאחרונה לקה ש' באירוע מוחי, והפך לסיעודי, לפיכך ביקש לקבל את תשלומי הפוליסה שהגיעו לו, בסך של כ-250 אלף שקל. דרישתו נדחתה בטענה כי הוא לא מסר פירוט על הטיפול שקיבל בעבר, למרות שהשיב בחיוב לסעיף האמור בשאלון. בתביעה שהגיש נגד חברת הביטוח טען כי על חברת הביטוח היה לטרוח ולברר מולו ובתיק הרפואי שלו בדבר הטיפול שקיבל עוד בטרם קיבלה אותו לשורותיה. התביעה הסתיימה בגישור לפיו שולמה לו מלוא הפוליסה.

נהגים בלתי ראויים

כמה עולה ביטוח חיים?

עוד כתבות

קפה ביאליק בת"א. מתלבטים אם לפתוח / צילום: איל יצהר, גלובס

תחת ערפל, הנחיות מבלבלות וגל קריסות: המסעדות חוזרות היום, בקושי

רק אתמול בלילה אישרה הממשלה את ההנחיות החדשות באופן רשמי • רונן נמני, בעלי קבוצת "קפה קפה": "אחרי כל ההתנהלות ההזויה עד כה, גם הפעם אנחנו לא יודעים עד הרגע האחרון מה קורה"

מפעל בואינג ברנטון, וושינגטון. / צילום: רויטרס Lindsey Wasson

האג"ח הקונצרניות גונבות את ההצגה בוול סטריט

עם גיוסים של מאות מיליארדי דולרים בחודשים האחרונים, הנפקות איגרות החוב בעולם שוברות שיאים ומציעות למשקיעים תשואה גבוהה לפדיון ● במבט קדימה, אנו צפויים לראות עוד גיוסים משמעותיים, אבל בקצב יורד

מנכ"ל שופרסל, איציק אברכהן / צילום: שלומי יוסף

בהלת הקניות במשבר הקורונה ובחג הפסח הזניקה את רווחי שופרסל ב-88%

שופרסל נהנתה גם מצמיחה מואצת בפעילות האונליין שלה בשל נסיבות המשבר ● הגם שמדובר בצמיחה מרשימה מאוד, הרי שחלק משמעותי ממנה הוא בצמיחה ייחודית לתקופה, שלא ברור כמה ממנה יישאר בעתיד עם שינוי הרגלי הצריכה של הציבור

מיכה קאופמן, מנכ"ל פייבר / צילום: יחצ

אחרי זינוק של כ-200% במניה: פייבר רוצה לגייס 115 מיליון דולר

ההנפקה אינה כוללת הצעת מכר מצד בעלי מניות קיימים ● במחיר הנוכחי של מניית פייבר, גיוס של 115 מיליון דולר משמעותו הנפקה של כ-1.8 מיליון מניות חדשות, שיהוו כ-5.4% מהון המניות לאחר ההנפקה

יו"ר שלמה החזקות אסי שמלצר / צילום: אוראל כהן

פרשת העלמת המס של חברת שלמה Sixt: תשלם כופר של 400-500 אלף שקל

קבוצת הרכב הגיעה להסדר עם רשות המסים, שלפיו התיק הפלילי בגין גביית יתר מלקוחות ייסגר בתשלום כופר, ללא העמדה לדין פלילי ● במקביל אושרה הפשרה בייצוגית שהוגשה בפרשה, ולפיה הקבוצה תעניק ימי השכרת רכבים בעלות של כ-38 מיליון שקל בחינם ללקוחות הליסינג

אבי חורמרו / צילום: קבוצת נקש

ההסתדרות לארקיע: צאו מהדממה וקבלו 1.5 מיליון דולר כהלוואה

ההצעה, מסביר יו"ר איגוד עובדי התחבורה בהסתדרות אבי אדרי, נועדה "לעודד את ארקיע ולעזור לה להשתקם, והיא מותנית בחזרה לפעילות של החברה. כל עוד החברה לא מתחילה לפעול, היא לא תקבל את הכסף"

דורי ושאול נאוי / צילום: יונתן בלום

נאוי: שאול מכר לאחיו דורי את מניותיו בחברה ופורש מניהולה

המניות נמכרות תמורת 60 מיליון שקל, בדיסקאונט של 25% על מחיר השוק ● דורי נאוי: "שאול הגיע למסקנה שהוא רוצה ליהנות מהחיים לפני שהוא מזדקן" ● מניית נאוי קרסה ב-50% מתחילת השנה

שירה גרינברג, מאיר שפיגלר, איציק שמולי / צילום: איל יצהר, דוברות משרד האוצר

הפתרון לכפל הקצבאות: מינורי מדי, מאוחר מדי ולא מטפל בבעיות השורש

האוצר הסכים באופן זמני לשלם ל-40 אלף הזכאים לקצבת הכנסה, שפוטרו או הוצאו לחל"ת, גם דמי אבטלה במקביל ● אבל המאבק להפוך את הזמני לקבוע יצא לדרך, על רקע הנתונים שמראים כי דווקא האוכלוסיות המוחלשות כלכלית הן גם אלו שיחזרו אחרונות לשוק העבודה

ברים ומסעדות נפתחים מחדש לאחר הסגר ממושך / צילום: כדיה לוי, גלובס

תוכנית סיוע חדשה: 700 מיליון שקל לתעשייה ולעסקים קטנים ובינוניים

התוכנית של משרדי הכלכלה והתעשייה והאוצר כוללת השתתפות בעלות ביצוע התאמות בעסק העובר למסחר מקוון והטמעת ייצור מתקדם בתעשייה, ייעוץ מסובסד ומיזמים מימוניים משותפים עם המגזר הפרטי ועידוד ביצוע השקעות בתעשייה היצרנית ועידוד הייצוא

אנטנה סלולרית/ צילום: תמר מצפי

דיווח: משרד הביטחון מתנגד להשתתפות חברות סיניות בחברות תקשורת

כרגע היחידה שממתינה להיתר שליטה בפרטנר שמתמודדת במכרז הדור החמישי בסלולר היא האצ'יסון – תאגיד הונג קונגי ששלט בעבר בחברה

ישיבת הממשלה הראשונה של ממשלת האחדות / צילום:  Abir Sultan, רויטרס

קואליציה רחבה היא עסק יקר: שרי הממשלה אישרו קיצוץ רוחבי בתקציבי המשרדים

בהצעת הקיצוץ הרוחבי מפורטים יעדי הכסף שייחסך וכן קבלת אישור להקצאת התקנים הדרושים ללשכות שרים והמנכ"לים במשרדים החדשים ● הקיצוץ הכבד ביותר הוא במשרד ראש הממשלה, 32 תקנים וחיסכון של 9.44 מיליון שקל

נשיא ארה"ב דונלד טראמפ / צילום: Patrick Semansky, AP

טוויטר נגד טראמפ: סימנה ציוצים של הנשיא כ"עלולים להטעות"

מתחת לשני ציוצים של הנשיא שעסקו בהצבעה בבחירות דרך הדואר, הוסיפה טוויטר קישור לעובדות המדויקות

משרדי JFrog, אחת מחברות הפורטפוליו של אינסייט /  צילום: שלומי יוסף, פליקר

רוצים לדעת איך לצלוח את המשבר? תבינו מה עבד נכון ב-2008

המשבר פוגע בתעשיית ההייטק? באינסייט האמריקאית, הקרן הכי דומיננטית בהייטק הישראלי, סבורים כי חברות התוכנה יתאוששו די מהר, ואף ירוויחו ממנו ● כדי שזה יקרה, הן צריכות לקצץ, להתמזג ולדעת לנצל הזדמנויות

נמרוד שפר / תמונה: יחצ

התעשייה האווירית: הרווח הנקי ברבעון הראשון גדל ב-134%

הרווח הנקי ברבעון הראשון גדל ל-34 מיליון דולר, לעומת 14 מיליון דולר ברבעון המקביל אשתקד ● הרווח התפעולי שילש את עצמו והגיע לכ-61 מיליון דולר ● המנכ"ל נמרוד שפר: "לחברה לא ידוע על ביטולי חוזים או עיכובים משמעותיים בעקבות מגפת הקורונה"

מנואל טרכטנברג / צילום: איל יצהר

"מה שראינו זה רק הפרומו. זה לא מייצג במלוא העוצמה את המכה לכלכלה”

התכווצות בתוצר, אבטלה גבוהה, תסיסה חברתית וממשלה של 34 שרים שרובם לא החזיקו בתפקיד ניהולי ● בראיון ל"גלובס" אומר פרופ' מנואל טרכטנברג כי למרות הצלחה בריאותית בהתמודדות עם הקורונה, היה כשל טוטלי בפן הכלכלי והניהולי, והוא חרד מהשאלה כיצד ינוהל המשבר בחודשים הקרובים

עו”ד אילן סופר  / צילום: שלומי יוסף

"עסקים רבים יינזקו באופן שאינו בר-תיקון בשל המדיניות המבולבלת של הממשלה"

עו"ד אילן סופר: "לא נעים לי להגיד, אבל התקופה של הקורונה הייתה נחמדה מאוד עבורי, בעיקר מבחינה משפחתית"

איציק בנבנישתי, מנכ"ל פרטנר / צילום: תמר מצפי

הפעילות הקווית של פרטנר מפצה במעט על השחיקה בסלולר

הכנסות פרטנר ברבעון הראשון הסתכמו ב-807 מיליון שקל, עלייה של 2% לעומת הרבעון המקביל אשתקד אך ירידה משמעותית לעומת הרבעון הקודם ● הקורונה השפיעה על ההכנסות משירותי סלולר, שנשחקו ב-4% והסתכמו ב-423 מיליון שקל

יעקב הלפרין /    צילום:  יהונתן הלפרין

קניון הזהב נגד אופטיקה הלפרין: תובע למעלה מחצי מיליון שקל על סירובה לפתוח את החנות בקניון

ככל הידוע, מדובר בתביעה ראשונה מסוגה מאז הפתיחה המחודשת של הקניונים לפני כשלושה שבועות, בגין סירוב של בית עסק לפתוח את החנות בקניון ● אופטיקה הלפרין: "מדובר בקניון המנוהל ע"י מנהל אכזר, שדרש את מלוא השכירות גם כשהקניון היה סגור"

בורסת טוקיו / צילום: Koji Sasahara, Associated Press

מתחזקות העליות בבורסות אירופה; הנפט והזהב בירידה

עליות במסחר בחוזים על מדדי וול סטריט, לאחר סגירה חיובית אמש ● הזהב ממשיך לאבד גובה לאחר ירידה חדה אתמול - מחיר האונקיה יורד מתחת ל-1,700 דולר

בנימין נתניהו ואריה דרעי / צילום: אמיל סלמן-הארץ

יצליח לשחרר את הפקק התכנוני? דרעי רוצה להחזיר את הסופרטנקר

הכינוי שהושאל ממטוס הכיבוי מהשריפה בכרמל הוצמד לוועדות שנועדו להאיץ תכנון • הצלחתן החלקית הביאה לסגירתן, ועתה עומדת הממשלה לאשרן מחדש במשרד הפנים