אינסטלציה/ צילום: צילום: Shutterstock/ א.ס.א.פ קרייטיב
"השתתפות עצמית" (מוכר גם בשמו הלועזי "אקסס") הוא מונח המופיע ברוב פוליסות הביטוח כסכום מסוים שאותו צריך המבוטח לשלם כאשר חברת הביטוח משלמת לו תגמולי ביטוח. יוצא שדמי ההשתתפות העצמית מקוזזים מראש מסכום תגמולי הביטוח אשר משולם למבוטח. תכלית ההשתתפות העצמית היא לא לעודד תביעות מרובות, ולמנוע תשלום תביעות של מבוטחים שהן בעלות היקף נזק נמוך, ואשר מגיעות עד תקרת ההשתתפות העצמית הנקובה בפוליסה. האם בכל מקרה ישלם המבוטח דמי השתתפות עצמית? בתי המשפט דנו במקרים שבהם ניסו מבוטחים להתנער מתשלום זה.
באחד הימים הוגשה תביעת צד שלישי נגד ב', בגין נזקי תאונת דרכים שבה היה מעורב. חברת הביטוח אשר ביטחה אותו במועד התאונה העמידה לטובתו ייצוג משפטי וטיפלה בתביעה שהוגשה כנגדו וכנגדה. בית המשפט דחה את התביעה נגד ב', והצדדים האחרים לתיק חוייבו לשלם ל-ב' ולחברת הביטוח הוצאות משפט.
בפוליסת הביטוח שהייתה ל-ב' במועד התאונה, בפרק "אחריות כלפי צד שלישי", צוין כי סכום ההשתתפות העצמית יחול גם על תשלום הוצאות שהוצאו על-ידי המבטחת בגין טיפול בתביעה, לרבות שכר-טרחת עורכי דין והוצאות אחרות, אף אם לא שולמו פיצויים כלשהם למבוטח. לכן טענה חברת הביטוח כי היא זכאית להשתתפות המבקש בהוצאות שנשאה בהן בעבורו, כגון העסקת עורכי דין על-מנת להגן עליו במשפט, מינוי שמאים והשגת תחשיבי נזק. הואיל ו-ב' לא נענה לבקשתה, הגישה חברת הביטוח תביעה לבית המשפט לתשלום סכום ההשתתפות העצמית. חברת הביטוח טענה כי חובתו של ב' לשלם את דמי ההשתתפות העצמית אינה פוקעת רק משום כך שהתביעה שהוגשה כנגדו על-ידי הצד השלישי נדחתה בסופו של דבר.
בעקבות כך הגיש ב' התנגדות לדרישה של חברת הביטוח. ב' הודה כי אכן הוגש בשמו כתב הגנה, התנהל דיון ואף הושגה התוצאה שביקש (דחיית תביעתו של הצד השלישי), אך עם זאת טען כי הוא אינו חייב בתשלום סכום השתתפות העצמית לחברת הביטוח. לחלופין, דרש ב' לקזז את הסכום שנפסק לטובת חברת הביטוח בתביעת הצד השלישי מדמי ההשתתפות העצמית.
עוד הוא טען כי לפי חוק החוזים (חלק כללי), תשל"ג-1973 ("חוק החוזים"), וחוק חוזה הביטוח, תשמ"א-1981 ("חוק חוזה הביטוח"), הפרשנות המילולית של הגדרת ההשתתפות העצמית תומכת בכך שיש צורך שישולמו תגמולי ביטוח בתביעה. כלומר לגירסתו, כאשר נדחית התביעה ולא שולמו תגמולי ביטוח למבוטח - אין למבוטח חובת תשלום השתתפות עצמית כלפי המבטחת. נוסף על כך טען ב' כי המשיבה נהגה בחוסר תום-לב ובחוסר הגינות כלפיו, כדי לגבות ממנו סכום לא סביר שהיה ניתן להקטין את גובהו, ולא פעלה לצמצם את הנזק. האם המבוטח חב בתשלום דמי השתתפות עצמית למבטחת?
בית המשפט ציין כי סעיף 66 לחוק חוזה הביטוח קובע כי "ביטוח אחריות (צד שלישי) מכסה גם הוצאות משפט סבירות שעל המבוטח לשאת בשל חבותו, והוא אף מעל לסכום הביטוח". חוק חוזה ביטוח נועד להרחיב את הכיסוי הביטוחי ולכלול בו גם "הוצאות דין וטורח", אך עם זאת, על המבוטח לפעול להקטנת נזקו ונזקה של המבטחת. בית המשפט ציין פסקי דין קודמים שבהם נקבע כי החובה מצד המבוטח להקטין את הנזק כוללת בתוכה גם נשיאה בהוצאות משפט. ההוצאות שהוציאה חברת הביטוח בתביעת הצד השלישי לצורך הגנה על ב' הן הוצאות שהיה על ב' להוציא, אך המבטחת שיפתה אותו בגינן.
נקבע כי הואיל וחברת הביטוח קיימה את חובתה בכך שנשאה ב"הוצאות הדין והטורח" שנגרמו, (גם אם שולמו על-ידה ישירות לעורכי הדין שנשכרו על-ידה להגן על ב'), יש לראותה כמי ששיפתה את ב', ועל כן הוא מחויב לשלם לה את דמי ההשתתפות העצמית לפי הפוליסה אשר הייתה ברשותו במועד התאונה.
"פרשנות מאולצת ובעייתית"
א' הוא בעלים של עסק למכירת טבק אשר מבוטח בביטוח מבנה ותכולה וכולל, בין היתר, כיסוי ביטוחי מפני נזקי מים. באחד הבקרים, כאשר הגיע א' לבית העסק, גילה כי הרצפה מוצפת במים אשר נזלו מצינור גמיש שנותק ממיכל ההדחה בשירותים. בעקבות כך נגרמו ל-א' נזקים למבנה, למלאי ולציוד שהיה ברשותו. לאחר ש-א' הודיע לסוכן הביטוח על קרות המקרה, שלחה חברת הביטוח שמאי מטעמה על-מנת להעריך את סך הנזקים.
בהתבסס על חוות-דעת השמאי, דחתה חברת הביטוח את תביעתו של א', בטענה כי סך הנזק נמוך כך שהוא בגבולות ההשתתפות העצמית - ולכן אינה צריכה לפצותו. לטענתה, ההשתתפות העצמית בפוליסה חלה על כל פרקי הפוליסה, ולכן במקרה של נזקים נפרדים למבנה, לציוד או למלאי הנובעים מאותו אירוע ביטוחי, ישולמו דמי השתתפות עצמית בגין כל אחד מהנזקים. האם צדקה חברת הביטוח, כאשר דחתה את תביעתו של א'? האם חברת הביטוח יכולה לחייב את המבוטח לשלם דמי השתתפות עצמית יותר מפעם אחת בגין אותו אירוע תאונתי?
בעקבות הודעת הדחייה הגיש א' תביעה לבית המשפט. הוא ציין כי הפרשנות שאותה מבקשת חברת הביטוח ליישם בסעיף ההשתתפות העצמית בפוליסה היא פרשנות מאולצת ובעייתית, שלפיה במקרה של נזקים נפרדים למבנה, לציוד או למלאי הנובעים מאותו אירוע ביטוחי, ישולמו דמי השתתפות עצמית בגין כל אחד מהנזקים בנפרד.
בית המשפט הדגיש כי מעיון בפוליסה נראה כי הכיסויים הביטוחיים למבנה, לציוד או למלאי, נכללים באותו פרק - ולא כל נזק בפרק נפרד, כפי שטענה חברת הביטוח. נוסף על כך ציין בית המשפט כי חובתה של חברת הביטוח לציין באופן מפורש וברור את אופן חיוב המבוטח בדמי השתתפות עצמית, ואת דרך החישוב של דמי ההשתתפות העצמית אשר ישולמו לחברת הביטוח במקרה של נזקים נפרדים הנובעים מאותו אירוע ביטוחי.
גם אם היו מכירים בפרשנות המוצעת על-ידי חברת הביטוח, אשר מאפשרת לכאורה גביית דמי השתתפות עצמית יותר מפעם אחת בגין אותו אירוע ביטוחי, עדיין אין זו הפרשנות היחידה האפשרית מלשון הסעיף. בית המשפט ציין את כלל ה"פרשנות נגד המנסח", וקבע כי בנסיבות העניין, הפרשנות הסבירה של הוראת הסעיף היא זו שקובעת כי במקרה שבו נגרמו נזקים במסגרת אירוע אחד הנוגעים לכיסויים המצוינים באותו פרק בפוליסה, יופחתו דמי ההשתתפות העצמית מתגמולי הביטוח פעם אחת בלבד.
במקרים שבהם תנאי מסוים בפוליסה מנוסח באופן הניתן לשני פירושים סבירים, יש לפרשו נגד חברת הביטוח שהיא המנסחת של החוזה ולטובת המבוטח. בית המשפט יוצא מנקודת הנחה כי לחברת הביטוח יש את כל הכלים לנסח את הניסוח הנוח והטוב ביותר בעבורה, לעומת המבוטח, שלא זו בלבד שלא היה מעורב בניסוח הפוליסה, אלא שבדרך-כלל אין לו גם מיומנות מקצועית לכך.
לסיכום, לצד ההיבטים החיוביים העומדים בבסיס חובת תשלום ההשתתפות העצמית (מניעת ריבוי תביעות בסכומים נמוכים, קבלת אחריות על אירוע הביטוח ומניעת התחושה כי "ממילא חברת הביטוח תשלם הכול"), מתעוררות שאלות בדבר חבות התשלום, כגון מספר אירועי ביטוח הנובעים מאותו אירוע, או פשרה שהושגה בין הצדדים או דחיית התביעה כנגד המבוטח.
נציין כי בתקנות הפוליסה לרכב פרטי ומסחרי עד 3.5 טון נקבע במפורש כי במקרה של אובדן גמור לרכב ("טוטאל לוס") פטור המבוטח מתשלום דמי השתתפות עצמית (למעט חריג בדבר פגיעה בצד שלישי, ובמקרה כזה משולמים דמי השתתפות עצמית אך ורק בגין הנזק לצד השלישי). מומלץ לפיכך להיוועץ בגורם מקצועי אשר בקי ברזי התחום, כבר בשלב המקדמי לפני רכישת הפוליסה, וכמובן בעת קרות מקרה הביטוח וקבלת הדרישה לתשלום דמי ההשתתפות העצמית.
■ הכותב הוא מומחה בביטוח ונזיקין, הבעלים של משרד עורכי דין ג'ון גבע ומשמש, בין היתר, כיועץ המשפטי לחברי לשכת סוכני הביטוח.