יעקב ליצמן / צלם: איל יצהר
בצד ההישג הצרכני שהביאה עימה הרפורמה בניתוחים הפרטיים, עליה כתבנו כאן שלשום (ג'), יש לה גם צד שלילי שקשור לגובה ההשתתפות העצמית שישלמו מעתה חברי הביטוחים המשלימים בקופות החולים עבור ייעוץ רפואי ממומחה (חוות דעת נוספת) - בעקבות ביטול מה שמכונה "מסלול החזר".
ל"גלובס" נודע כי במסגרת הרפורמה, משרד הבריאות אישר לקופות החולים לייקר את ההשתתפות העצמית במקרים שבהם כבר היו לקופות הסדרים, ובמקביל אישר את ההסדרים החדשים בקופות שלא הנהיגו עד היום רשימות מומחים סגורות (הסדר) לצורך ייעוץ. כך, למשל, ההשתתפות העצמית עבור ייעוץ במסגרת הביטוחים המשלימים של הכללית תהיה 170 שקל החל מ-1 באוגוסט הקרוב, לעומת 120 שקל עד היום. בלאומית, בה לא הונהג עד היום מסלול הסדר עבור ייעוץ, תהיה ההשתתפות העצמית 200 שקלים. במאוחדת - 200-250 שקלים (תלוי בתחום הרפואי ובזהות הרופא), ואילו במכבי תשלמו הכי הרבה: 300-500 שקל.
במשרד הבריאות מסבירים כי העובדה שמכבי נאלצה לנקוב במחיר הגבוה ביותר נובעת מכך שעד היום לא היו לה שום הסדרים עם רופאים מומחים שאינם חלק מארגון הרופאים העצמאיים של הקופה, גם לא בתחום הניתוחים הפרטיים, ועל כן כושר המיקוח של הרופאים מול מכבי היה גבוה יותר.
גורמים במשרד הזכירו גם את הגירעון בביטוח המשלים של מכבי, שנובע משימוש גבוה בשירותי הביטוח מצד הלקוחות - נתון חיובי מבחינה צרכנית אך שלילי בכל הנוגע להיבט הכלכלי של הקופה. כדי לסבר את האוזן, לפני ביטול "מסלול ההחזר", מבוטח של מכבי יכול היה לפנות לייעוץ אל כל רופא מומחה ולקבל החזר של עד כ-600 שקל. אם הרופא גבה למשל 1,000 שקל עבור הייעוץ, העלות למבוטח אחרי קבלת החזר עמדה על 400 שקל. כעת, לפחות בחלק מהמקרים, מבוטח מכבי יצטרך לשלם 500 שקל - כלומר 100 שקלים יותר.
גורמים בהסתדרות הרפואית אמרו ל"גלובס" כי ההשתתפות העצמית הגבוהה שישלמו מבוטחי מכבי עבור ייעוץ, היא עוד חיזוק לעמדת הארגון ולפיה הרפורמה המדוברת לא רק פוגעת ברופאים - אלא גם בצרכנים.
בסדנה שערך היום (ה') המכון הלאומי לחקר מדיניות הבריאות, בה השתתפו ראשי הקופות ומנהלי בתי החולים, אמר שר הבריאות ליצמן: "לא רציתי את החוק שהעברנו בתקציב הקודם (ביטול מסלול ההחזר - ש.נ) אך הסכמתי בסוף, ואני הולך לבצע אותו. בחוק הזה יש גם את הסעיף של רשימת 50 הרופאים, ואם הקופות לא יעבירו את הרשימות אני לא אעביר להן תקציב. יש חוק, ולכן הקופות חייבות למלא אותו במלואו".
אבל בעוד שהכוכבים הגדולים מתחום הלב, המוח והאונקולוגיה נהנים מהסכמים טובים יחסית מול חברות הביטוח וקופות החולים גם לאחר הרפורמה, הנפגעים האמיתיים הם רוב רובם של הכירורגים שמבצעים ניתוחים פשוטים יחסית שעלותם כמה אלפי שקלים.
"נתקלתי במנהל מחלקה שביקשו ממנו באחת הקופות להסכים להסדר של 1,100 שקל ברוטו לניתוח, כולל פגישה אחר כך עם המנותח לביקורת. זו השפלה", מספר רופא בכיר. לדבריו, בעקבות זאת יהיו רופאים שיעדיפו להפחית משמעותית את היקף הפעילות הפרטית שלהם - מה שיגביר את העומס על המערכת הציבורית. "תוספת התקציב שמדברים עליה היום כדי להתמודד עם הגידול הצפוי בפעילות הכירורגית של בתי החולים הציבוריים רחוקה מלהספיק, ולכן מי שיפגע זה הציבור", הוא טוען. "רוצים לסגור את הרפואה הפרטית? אני בעד, אבל תשלמו לנו כמו שמגיע לנו".