קופ"ח כללית במלחמת עולם נגד ביה"ח הפרטי של מכבי

שירותי בריאות כללית, קופת החולים הגדולה במדינה, פתחה לאחרונה במלחמת עולם של ממש כנגד רשת בתי החולים הפרטיים "אסותא", שנמצאת בבעלות (100%) המתחרה הגדולה שלה - מכבי. "גלובס" חושף היום (ה') כי הנהלת הכללית הודיעה לכלל הרופאים שמבצעים ניתוחים פרטיים ונכללים בהסדר של הביטוח המשלים שלה (כללית מושלם) כי הקופה מקפיאה החל ביום ראשון הקרוב את ההתקשרות עם כל בתי החולים של אסותא למעט בבאר-שבע, וכי עליהם לבצע מעתה את הניתוחים הפרטיים בהרצליה מדיקל סנטר, שבו הכללית מחזיקה כ-40%, או בבתי חולים פרטיים אחרים.

על פי הערכות, אם המהלך של הכללית יחזיק לאורך זמן, הרי שאסותא צפויה להפסיד 180-200 מיליון שקל בשנה, זאת לאור העובדה כי חברי הביטוח המשלים של הכללית מהווים כ-30% מסך הפעילות הפרטית של אסותא. מהסיבה הזאת, ככל הנראה, באסותא קיוו לסיים את המשבר הזה בשקט מול הנהלת הכללית, אלא שרופאים בכירים פנו אלינו והתריעו על כך, בין היתר בטענה לפגיעה בחופש הבחירה של המבוטחים. חופש הבחירה, צריך לומר, עמד עד היום רק לרופאים ולא למבוטחים, אולם כעת גם מהראשונים הדבר נמנע. על פי ההודעה של הכללית, מבוטחים שכבר נקבע עבורם מועד לניתוח במהלך חודש ינואר וניתנה בעניין התחייבות כספית מהקופה, יורשו לעבור את הניתוח באסותא.

גורמים בכללית טוענים כי מי שאשמה במהלך היא דווקא מכבי שירותי בריאות, שהיא הקופה היחידה לדבריהם שלא הסכימה לחתום על הסדר מול הרצליה מדיקל סנטר - הסדר שקובע מראש את היקף הפעילות המינימלית של מבוטחי הקופה בביה"ח וגם את התעריפים שנגזרים מההיקף.

לא רק זאת, כך נטען, מכבי אף הפסיקה לחלוטין, עוד בחודשי הקיץ, להפנות מטופלים למדיקל סנטר. לאור הצעד הזה לכאורה מצד מכבי, הכללית החלה להפחית באופן יזום ומדורג את היקף הניתוחים באסותא באמצעות דרישה מרופאים מסוימים שלא לנתח שם, ובאמצעות הקפאת פעילות בשלוחות מסוימות של אסותא כמו זו של ראשון-לציון.

בעקבות אותה הפחתה, כך לפי אנשי הכללית, הנהלת אסותא החליטה לייקר בעשרות אחוזים את התעריפים של הפעולות השונות - צעד שרק בעקבותיו לכאורה הוחלט להקפיא לחלוטין את הפעילות של מבוטחי הכללית בבתי החולים של הרשת.

אלא שהמהלך הזה של הכללית, כך על פי מרבית ההערכות, נובע גם מאסטרטגיה רחבה יותר ומכוונת, שבמסגרתה הוחלט להגדיל משמעותית את היקף הפעילות של הרצליה מדיקל סנטר. כך, בשנה האחרונה, ובאופן מאוד שנוי במחלוקת, חולקו במרפאות הציבוריות של הקופה עלונים שמעודדים את המבוטחים לבחור ברפואה הפרטית וליתר דיוק: במדיקל סנטר, כמובן.

במקביל, הוחלט לוותר על שירותיו של מנכ"ל המדיקל סנטר, ד"ר איתמר עופר, ולגייס במקומו את סמנכ"ל השיווק הדומיננטי של המתחרה אסותא - דני אנגל. האחרון חתום במידה רבה על ההצלחה המיתוגית של אסותא ונחשב למי שהטמיע את הסלוגן "סטנדרט של בריאות".

הבחירה באנגל חיזקה את הרושם כי המדיקל סנטר, שנותר בשנים האחרונות בצל של אסותא לפחות מבחינה שיווקית, עומד לעבור מהלך אגרסיבי בחזית הזאת. גורמים במערכת הבריאות מעריכים כי חלק ניכר מהלחץ שהופנה כלפי הנהלת הכללית לצורך הגברת הפעילות של מבוטחי הקופה במדיקל סנטר, הגיע מחברת כלל ביטוח - שמחזיקה 10% בבית החולים.

תערובת לא בריאה

המלחמה הזו בין הכללית למכבי דווקא על השוק הפרטי, מזכירה פעם נוספת את ניגוד העניינים המובנה שקיים במערכת הבריאות הישראלית: העובדה שקופות חולים ציבוריות מחזיקות בבעלותן בתי חולים פרטיים למטרות רווח. גם קופ"ח מאוחדת, שאותה לא הזכרנו קודם, מחזיקה 100% בבית החולים הפרטי משגב לדך בירושלים.

הבעלות הזו בבית חולים פרטי מתמרצת את קופת החולים "להסיט" מטופלים מהמערכת הציבורית אל המערכת הפרטית, ובכך היא מרוויחה פעמיים: גם חוסכת הוצאה כספית על שירות שמצוי בסל הבריאות (משום שהטיפול ממומן על ידי הביטוח המשלים בתוספת השתתפות עצמית), וגם נהנית מההכנסות שמצטברות בבית החולים הפרטי שבו היא מחזיקה.

כבר בשנת 2012, במקביל לבדיקה שערך בעניין מבקר המדינה, חשפנו כאן כי משרד הבריאות הקים ועדה לבחינת הבעלות של קופות החולים בבתי חולים פרטיים. אלא שמחלוקת מהותית בין משרד הבריאות למשרד אוצר, כמו גם ההבנה שאף אחד בדרג הפוליטי לא יסכים "לגעת באסותא", הביאו לפירוק הוועדה עוד לפני פרסום המלצותיה.

הדרג המקצועי במשרד הבריאות, כך התברר רק בדיעבד, היה מוכן להמליץ על צעד דרמטי שיביא לניתוק הבעלות הקיימת, אבל במשרד האוצר התנגדו בטענה שדווקא המבנה הקיים שמתמרץ פעילות ענפה באסותא מחולל תחרות במערכת הבריאות כולה ומעודד את בתי החולים הציבוריים להתייעל. כמה שנים אחרי, במשרד האוצר כבר מדברים אחרת ומסכימים כי הבעלות על בתי חולים פרטיים מייצרת תמריץ שלילי שפוגע במערכת הציבורית.

על פי נתוני האוצר, הקופות מסיטות כ-600 מיליון שקל בשנה מבתי החולים הציבוריים אל בתי החולים הפרטיים. לפחות עד לאחרונה, במערכת הבריאות העריכו כי הכללית לא תתנגד למכור את החזקותיה במדיקל סנטר, כל זמן שגם מכבי תיאלץ להיפרד מאסותא.

הכללית: מכבי התחילה

עד כה לא התקבלה גם תגובת מכבי בעניין. מהנהלת הכללית נמסר: "באופן חד צדדי ולא מתואם העלתה אסותא את המחירים לגבי שנת 2017 בעשרות אחוזים ללא משא ומתן בנוגע לכלל הפרוצדורות. ברור לכול כי לא נוכל לאפשר התנהלות מעין זו שתביא לעלייה בהוצאה של לקוחותינו על בריאותם. יש לציין שקופת חולים מכבי היא שהורתה ראשונה לרופאיה עוד בחודש יולי האחרון להפסיק לנתח במדיקל סנטר. דווקא הכללית היא שהגדילה את הפעילות באסותא במהלך השנה האחרונה".

יום לאחר החשיפה, באסותא ביקשו לעדכן: "בעקבות פרסום הכתבה קופת חולים כללית נכנסה למו"מ עם אסותא שיוביל להסכמה שתיטיב עם המטופלים".

 מסמך של קופת חולים כללית