"אנחנו מצליחים להחזיר לאחור את הנזק המוחי של סכיזופרניה"

במעבדה של ד"ר סופיה וינוגרדוב, מנהלת מחלקת הפסיכיאטריה באוניברסיטת מינסוטה, עובד כחוקר מן המניין ברנדון, אדם שלקה בעבר בהתקף פסיכוטי. הוא האמין שבני משפחתו ואפילו המחשב שלו עומדים להרוג אותו, אושפז, ואז הגיע למעבדה של וינוגרדוב, המציעה לאנשים שלקו בסכיזופרניה ובמחלות נפש אחרות טיפול שמצליח לא פעם להשיב את גלגלי המחלה לאחור. היום ברנדון מגדיר את עצמו "חולה כרוני שמטפל במחלה", מנהל חיים רגילים ואף זכה בפרס מדעי על עבודתו.

הטיפול שפיתחו וינוגרדוב ואנשי הצוות שלה במעבדה הוא אימון קוגניטיבי המבוסס על משחק מחשב. למעשה, הטיפול הזה נותן לראשונה תקווה לסכיזופרנים - לא רק לדיכוי התסמינים של המחלה, אלא אולי גם לתיקון, לפחות חלקי, ולפחות בחלק מהחולים. בתחילת החודש הבא, תציג וינוגרדוב את הטיפול החדשני שלה בכנס BrainTech2017, הכנס הבינלאומי של חברות וחוקרים בתחום המוח, שעורכת עמותת IBT (Israel Brain Technologies) בישראל.

סכיזופרניה היא מחלת נפש מורכבת וכרונית, הפוגעת ב-0.5%-0.7% מהאוכלוסייה, וזה אומר שהיא אחת המחלות הכרוניות הנפוצות, גם בהשוואה למחלות כרוניות שאינן בתחום הנפש. תסמיני המחלה הם מגוונים, אך בבסיסם עומד הטשטוש בין מציאות לדמיון. המחלה מופיעה לעתים קרובות בגילים צעירים, והיא משתקת בהדרגה את החיים אצל רבים מהלוקים בה.

התרופות הקיימות היום פועלות אמנם לדיכוי התסמינים אך יש להן תופעות לוואי חריפות, שהן במידה רבה מחלה בפני עצמה, ולעתים הן גם מאבדות מהאפקטיביות עם הזמן. שיעור המתאבדים בקרב הלוקים בסכיזופרניה גבוה פי 9 מאשר שאר האוכלוסייה - גם בגלל המחלה עצמה וגם במידה רבה בגלל הקושי של החברה להכיל אותה. הם גם נוטים יותר ללקות במחלות כמו התקפי לב, מחלות נשימה וסרטן, הן בשל תופעות הלוואי של התרופות והן בשל שיעור המעשנים הגבוה באוכלוסייה הזאת. כ-20% מהלוקים בסכיזופרניה אינם מגיבים כלל לטיפול התרופתי, ו-80%-90% יחוו במהלך חייהם התקפים נוספים, למרות הטיפול.

בשנים האחרונות נעשו ניסיונות רבים לפתח תרופות וטיפולים חדשים לסכיזופרניה, אך ההתקדמות נעשית עקב בצד אגודל, ובינתיים הסבל של החולים גדול ורבים מהם אינם נוטלים את התרופות באופן רציף. לכן התפתחות תחום האימון הקוגניטיבי פותח צוהר חדש של תקווה.

תקלה במנגנון עיבוד השמע

בהרצאות שווינוגרדוב נושאת, היא נוהגת להדגים את סוג הכשל הקוגניטיבי האופייני לסכיזופרניה באמצעות תרגיל פשוט: היא מציגה לקהל משפט כגון: "הכלב רדף אחרי ה____", ומבקשת להשלים אותו בראש. לאחר מכן היא מעלימה את המשפט הזה ומציגה משפט חדש: "הדג שחה בים". ואז היא שואלת: "באיזה מהמשפטים המילה האחרונה הגיעה מהמוח שלכם בתגובה לרמז שלי, ובאיזה מהמשפטים אני סיפקתי לכם את המילה?". אנשים בריאים יענו ללא קושי - ברור שבמשפט הראשון המילה האחרונה חסרה ואנחנו השלמנו אותה מתוך עולם האסוציאציות והזיכרונות שלנו. אולם אנשים הלוקים בסכיזופרניה בהחלט עשויים להתבלבל. אותם מנגנונים במוח שעוזרים לנו לתייג מילה לפי המקור שלה - חושים או זיכרונות - אינם מתפקדים אצלם כמו אצל אדם בריא.

"בסכיזופרניה, המערכות הקשורות לעיבוד שמיעתי אינן מגיבות כמו מערכות אלה במוח רגיל", אומרת וינוגרדוב בריאיון ל"גלובס". "אנחנו רואים גם הבדלים במערכות הקשורות לעיבוד רגשי, לדוגמה מערכות הקשורות לזיהוי פנים, אולם המוקד הראשוני העיקרי של הסכיזופרניה הוא במערכות העיבוד השמיעתי. גם אצל מי שאינם סכיזופרנים, ידוע ששיפור בעיבוד שמיעתי משפר גם את הזיכרון, את הלמידה ואת קצב העיבוד הקוגניטיבי (קצב החשיבה)".

לדברי וינוגרדוב, אצל חולי סכיזופרניה הקשיים בעיבוד החושי מובילים עם הזמן לכך שנוצר "רעש במערכת". "אותו רעש מטשטש בהדרגה את היכולת להבחין אם הסיגנל השמיעתי, לפעמים גם החזותי, מגיע מתוכנו או מחוץ לנו".

הגישה של וינוגרדוב מושפעת ממחקריו של פרופ' מייקל מרזניץ', מהחוקרים המובילים של תנועת "המוח הגמיש", שהראתה כי המוח הבוגר והמבוגר אינו חסין מפני שינויים כפי שחשבנו, ויש שיטות שונות שניתן בעזרתן להשיב לו את היכולת להשתנות באופן מהותי גם בגילים מבוגרים. "פריצת הדרך של מייקל הייתה שהוא קישר בין הרעש במערכת העיבוד החושי לבין מחלות נפש ומוח", אומרת וינוגרדוב.

בישראל משתפת וינוגרדוב פעולה עם ד"ר מור נחום, שהייתה עד קיץ 2016 ראש תחום המו"פ בחברת Posit Science שהקים פרופ' מרזניץ' והיום היא מרצה בכירה באוניברסיטה העברית. נחום תשתתף גם היא בכנס בריינטק.

 - אז סכיזופרניה היא בעצם בעיית שמיעה?

וינוגרדוב: "לא, הבעיה אינה דווקא בעצבי השמע. היא יכולה להופיע במגוון מקומות במערכת הקשורה לעיבוד שמע. בשנים האחרונות אנחנו מבינים שהמפה של המוח שאנחנו מנסים להפיק, שקושרת באופן חד-ערכי בין פעילות מוח מסוימת לבין מיקום במוח היא פשטנית מדי ומדובר ברשתות הרבה יותר מורכבות. סכיזופרניה היא מחלה מאוד מורכבת ומגוונת, ואנחנו לא יודעים לומר בדיוק, 'הנה כאן יש נתק, הבה נחבר את שני העצבים הללו בחזרה', אך אנחנו כן יודעים לומר איך נראית פעילות במוח שמצליח להבדיל בן גירויים מבפנים ומבחוץ ואנחנו יכולים לראות מתי התערבות כלשהי שנקטנו מקרבת את המוח של המטופל שלנו למצב הזה, ומתי היא מרחיקה אותו. זה שונה ממה שקורה בטיפול תרופתי".

 - כיצד פועלת התוכנה שפיתחתם?

"המערכת שלנו מאמנת את המטופלים בעיבוד שמיעתי ובעיבוד קודים הקשורים לאינטראקציה חברתית. זה משפר את הממשק שלהם עם המציאות. כך, לדוגמה, אנחנו מאמנים את המטופלים להבחין בין צלילים שהטון שלהם עולה לבין צלילים שהטון שלהם יורד. בתרגיל הקשור לגירויים חברתיים, המתאמנים צריכים לזהות פנים שכבר ראו מתוך תמונה ובה פנים רבות".

המוח פתוח לשינוי, גם בגיל מבוגר

וינוגרדוב וצוותה ערכו תחילה ניסויים בקרב חולי סכיזופרניה הנחשבים לבעלי המגבלה הקשה ביותר, אלה שמטופלים בתרופות כבר יותר מ-20 שנה ובכל זאת אינם מסוגלים לנהל חיים תקינים. "בחנו אם אנחנו מצליחים לשנות את התהליכים המוחיים שקשורים בעיבוד מידע, וראינו שאמנם כך. אחר כך בחנו אם כשהתהליכים האלה משתפרים גם חל שיפור בביצועים של המטופל במשימות קוגניטיביות, וראינו שאכן כן.

בהמשך בדקנו אם המטופל מתפקד בהצלחה רבה יותר בעולם האמיתי, והתשובה לכל השאלות הללו הייתה בעיקרון כן. לא כל המטופלים מגיבים, לא אצל כולם התגובה היא באותה עצמה ולפעמים גם יש נסיגה, אבל זו הפעם הראשונה שבה אנחנו רואים לפחות אצל חלק מחולי הסכיזופרניה במחקר דבר שאנחנו מאמינים שהוא שיפור אמיתי בבעיה שהובילה להתפרצות המחלה. אנחנו מצליחים להחזיר לאחור את הנזק המוחי של סכיזופרניה".

 - סכיזופרניה, בשלביה המאוחרים, מאופיינת באובדן תאי מוח, כמו בפרקינסון או באלצהיימר. האם רקמת המוח שנשארה, גמישה ככל שתהיה, מספיקה כדי לחולל שינוי?

"כן, אצל חלק מהמטופלים, ואנחנו לא יודעים מדוע דווקא אצלם. זו מחלה מאוד מורכבת ויש מי שמגיב בצורה טובה מאוד לטיפול ואחרים פחות. ייתכן שזה קשור לסוג המחלה, או להבדלים בגמישות הבסיסית של המוח, בלי קשר לסוג המחלה. ייתכן שדווקא אדם שמחלתו קשה אבל המוח שלו גמיש מאוד, מצבו ישתפר מאוד בעקבות הטיפול. אצל אדם אחר, נשלב את הטיפול שלנו עם תרופה או גירוי מוחיל. ובכל זאת, בהכללה, ככל שמטפלים מוקדם יותר, אנחנו מצפים לתוצאה טובה יותר".

משחק שדורש התמדה

לאור ההצלחה בניסוי הראשון, פנו החוקרים לבצע אותו ניסוי במטופלים בגילים צעירים או לאחר התקפים ראשונים, ולאחר מכן גם לצעירים שהם בקבוצת סיכון ללקות בסכיזופרניה. כאן הם נתקלו בבעיה. "זיהינו את בני הנוער שהם רק בסיכון למחלה, כלומר בני נוער שיש להם אולי קרוב משפחה שלקה בה ואולי לאחרונה הם שמעו קולות, או שיש להם רעיונות קונספירטיביים רבים לגבי השתלטות חייזרים על העולם אבל בינתיים הם מבינים שזה לא אמיתי, ובמקביל הם גם הידרדרו בלימודים או חווים פגיעה בזיכרון. המחקרים מראים כי 20%-40% מקבוצה זו יפתחו התקף פסיכוטי מלא בתוך כמה שנים.

"פנינו אליהם ואל הוריהם, אולם בני הנוער הללו לא לגמרי שיתפו פעולה עם התוכנית. הם לא חשבו שהם ייכנסו לסטטיסטיקה של החולים והתקשו להקצות את הזמן הדרוש לאימון. אולי זה המקום לומר שהאימון שלנו הוא לא רק משחק מחשב כיפי, אם כי אנחנו מנסים לעשות אותו מהנה ככל האפשר; הוא דורש כוח התמדה מסוים.

"כמו שאימון פיזי מונע מחלות רק אם אכן מבצעים אותו, גם את האימון שלנו יש לבצע במשך 8-10 שבועות למשך 4-5 שעות כדי לראות שיפור משמעותי. לא כולם מוכנים לכך. בתרבות שלנו אנחנו רוצים גלולה שתתקן הכול, אבל בריאות אופטימלית דורשת מאמץ".

 - נראה שהתמדה ברמה כזאת היא לא דבר שקל לבקש מאדם עם סכיזופרניה מפותחת.

"לאו דווקא. התוצאות שלנו מראות שזה אפשרי".

 - האם יש לנו היום בכלל מושג מה גורם לסכיזופרניה?

"מגוון גורמים משתלבים. ישנם גנים שמוטציות בהם מגבירות את הסיכון, ואם יש מוטציות בכמה גנים, הסיכון גובר עוד יותר, אך זה רק סיכון שלא מסביר מי לוקה בפועל במחלה. נמצאו כמה גורמים סביבתיים רלוונטיים, המשפיעים על התפתחות מוח העובר בהיריון, כמו תת-תזונה של האם, מחלה זיהומית במהלך ההיריון, שימוש בסמים.

"בשלב התפתחות מאוחר יותר נמצא קשר למצוקת חמצן בלידה ולטראומה למוח בילדות. בגיל הנעורים, אירועים כמו הגירה שנחווית כטראומטית, התעללות בבית, בריונות בבית הספר ושימוש במריחואנה משפיעים, ואחר כך מעבר מטלטל לקולג', ואצלכם גיוס לצבא. זה קורה כי לחץ נפשי יכול לגרום לדלקתיות במוח. אנחנו יודעים שלחץ נפשי משנה את צורת העיבוד הטבעית של המידע".

 - רגע, מה עם המריחואנה? האם המחלה לא הייתה מתפרצת אצל אותו אדם שעישן מריחואנה ממילא מאוחר יותר?

"קשה לדעת מה יקרה לאדם מסוים, אבל המחקרים שיש לנו היום בהחלט משכנעים בטענה שאם לא הייתה מריחואנה, הייתה פחות סכיזופרניה".

"אנחנו מתייחסים למי שעבר התקף פסיכוטי כאל מי שעומד להחלים"

ד"ר סופיה וינוגרדוב מרבה לדבר בהרצאותיה על שבירת "החומות הבלתי נראות" המקיפות היום את חולי הסכיזופרניה בחברה - חומות של ריחוק, סטיגמה וקשיי תקשורת, המקבילות לדבריה לחומות האמיתיות שמאחוריהן כלאו בעבר נפגעי נפש במוסדות פסיכיאטריים.

בישראל מתחוללת בשנים האחרונות סערה ציבורית, אולי לא מספקת, סביב תנאי הקיום מאחורי הקירות האמיתיים מאוד של בתי החולים הפסיכיאטריים. מבחינתך השילוב של חולי סכיזופרניה בקהילה הוא מובן מאליו?

"בארה"ב, כבר בשנות ה-70 וה-80 של המאה הקודמת הוצאו מטופלים מהמוסדות והועברו לקהילה, אבל זה עובד רק אם החברה מסביב היא תומכת, ומניסיוננו הקהילה לא באמת קלטה את האנשים הללו לתוכה. הם חיים ליד הקהילה.

"מאז אותן שנים, החיים נהיו עוד הרבה יותר מורכבים מבחינת דרישות עיבוד המידע. זה נכון בעיקר בסביבה עירונית. הגירויים מאוד מורכבים, וכמעט אין צורך בעיר בעבודות שלא מחייבות כישורי עיבוד מידע גבוהים, לעומת עבודה בחווה לפני 100 שנה. ואם במקום שבו האנשים הללו גרים יש ממילא רעש ופשיעה וסמים, זה לא מאוד יעזור. ניסוי של ארגון הבריאות העולמי הראה שכאשר מטופלים גרים באזורים כפריים, נניח בהודו ובאפריקה, מצבם טוב יותר מאשר כשהם מנסים לחיות בעיר גדולה".

וינוגרדוב מוסיפה שהיחס של האדם לעצמו ושל סביבתו אליו משפיע רבות על הצלחת הטיפול. "בעבר היו מעבירים נפגעי תאונות דרכים שיושבים בכיסא גלגלים וסובלים מנזק מוחי מצומצם לשנה של שיקום ואומרים להם, 'תתרגלו לכיסא כי כנראה לא תלכו שוב', וזה מה שאכן קרה כמובן. היום, אם אתה צעיר שנפגע בתאונת אופנוע, יזרקו אותך חזרה לתוך החיים שלך במהירות האפשרית, רק כדי לוודא שאתה שומר על רציפות הזהות העצמית כאדם הבריא שהיית ואתה עומד לחזור להיות, וגם המשפחה והחברים יראו אותך כך. כשאנשים חושבים שהנה הם חוזרים לחיים שלהם, יש הרבה יותר סיכוי שזה יקרה. ולכן, כך אנחנו עושים היום גם עם מי שיש לו התקף פסיכוטי. אנחנו מתייחסים אליו כמי שעומד להחלים. זה עובד, ויש לכך השפעה אמיתית".

מוזיקה נגד אנ-הדוניה: ללמד את המוח ליהנות

אנ-הדוניה, חוסר היכולת ליהנות, הוא אחד התסמינים המוכרים של דיכאון, אבל גם של סכיזופרניה, פוסט-טראומה, דמנציה ומחלות נוספות. ד"ר נעמי זינגר, ממרכז סגול לחישוביות מידע מוחי, מנסה להחזיר לאנשים הלוקים במחלות הללו את יכולת ההנאה באמצעות מוזיקה. לדבריה, "אנ-הדוניה מאופיינת בחוסר פעילות באזורי התגמול במוח, וכיום מנסים להתערב באזורים אלה על ידי טיפול תרופתי, או במקרים קיצוניים על ידי גירוי חשמלי.

אנחנו רוצים לעשות זאת באמצעות נוירופידבק". לדברי פרופ' תלמה הנדלר, מומחית מובילה בתחום והמנחה של נעמי במחקר, מוזיקה היא אחד הדברים האחרונים שגורמים הנאה מסוימת אצל אנשים הסובלים מאנ-הדוניה. חוקרים מאוניברסיטת מגיל בקנדה, שהם שותפים שלנו לפרויקט הנוכחי, הראו כי גם אצל הסובלים מאנ-הדוניה מוזיקה מפעילה את מרכזי התגמול במוח. אלה אותן מערכות במוח שמאפשרות הנאה מסקס, מסמים וגם מרוקנרול - הכול קורה באותו מקום. אנחנו לא יודעים מדוע דווקא מוזיקה ממשיכה לחדור גם אל האנ-הדונים, אבל בעינינו זה כלי נהדר ליצירת הנאה כי הוא אינו דורש מאמץ או תשומת לב מיוחדת, הכשרה או מערכת יחסים עם אנשים אחרים".

 - הכוונה למוזיקה שמחה בהכרח?

"גם מוזיקה עצובה היא מתגמלת. היא יוצרת הרגשה מרירה-מתוקה".

במחקר, הכוונה היא להתחקות באמצעות הדמיית מוח אחרי הרגע שבו מתקיימת הפעילות באזורי התגמול של המוח ולהפנות את תשומת לבם של הנבדקים לאותו רגע, כך שיוכלו אולי בהמשך לשלוט בכך, באופן שיהפוך עם הזמן להרגל.

סינגר כבר ביצעה מחקרים קודמים שעניינם השפעת המוזיקה על המוח, ובהם ביקשה לאתר את הקשר בין מוזיקה לתקשורת. "רצינו לבחון את האמירה שהמוזיקה היא השפה של הרגש", היא אומרת. המחקר הראה שאכן מגוון מנגינות מפעיל את מערכות הרגש וההשפעה משתנה בעיקר בעת שינויים בקצב המוזיקה.

מחקר אחר גילה שיש הבדל בין מוזיקאים מנוסים לשומעי מוזיקה חובבים מבחינת הפעילות במוח בעת האזנה למוזיקה. אצל מוזיקאים, מלבד הפעילות במוקדי הרגש, הייתה גם פעילות באזורים שנקראים "פריו-פרונטליים". אחד ההסברים האפשריים לכך הוא שמוזיקאים מנתחים את המנגינה שהם שומעים גם מבחינה לוגית. אפשרות אחרת היא שמופעלת רשת עצבית שנקראת "נוירוני המראה", כלומר המוזיקאי כבר מדמיין כיצד הוא עצמו היה מנגן את היצירה שהוא שומע.