פרופ' רוני גמזו \ צילום: איל יצהר
התוכנית לקיצור תורים לניתוחים בישראל חותמת בקרוב שנתיים לפעילותה, והאזרח הקטן יכול כבר לחוש בכמה שינויים לטובה: מחירי הביטוחים המשלימים (מכבי זהב, כללית מושלם וכו’) מצויים בירידה, שתימשך גם אל תוך השנה הבאה. נוסף על כך, גם מי שאין בידו ביטוח משלים, ויש לא מעט כאלה - 25% מהאוכלוסייה - וזקוק לניתוח, יכול לעבור אותו באחד מבתי החולים הפרטיים (אסותא תל-אביב, הרצליה מדיקל סנטר ואחרים) - מבלי לשלם ולו שקל אחד. המדינה משלמת.
לחלופין, גם מי שיש בידיו ביטוח משלים, יכול לראשונה לעבור ניתוח בבתי חולים אלה, בתנאי "מחלקה ראשונה", מבלי להפעילו כלל. והאם התורים עצמם קוצרו? למשרד הבריאות אין תשובות חד משמעיות. לדבריהם, קשה למדוד קיצור תורים, אך מאחר שיותר ניתוחים מבוצעים במערכת, הרי שניתן להסיק שהתורים קוצרו. לצד זאת, ההוצאה הפרטית לבריאות מצטמצמת, ומכאן שמבחינת המשרד מדובר בהצלחה.
"הפתרון הזה הרה-אסון", אומר ד"ר ערן הלפרן, מנהל המרכז הרפואי בילינסון מקבוצת הכללית. "במשרדי הבריאות והאוצר לא רצו לחזק את הרפואה הציבורית, אלא להקטין את ההוצאה על הרפואה הפרטית. הם ירו לי ברגל. החלישו את הרפואה הציבורית וחיזקו את הפרטית. נאלצתי לסגור שני חדרי ניתוח השנה ו-6-8 אחיות חדרי ניתוח עזבו למערכת הפרטית. לי לא קיצרו תורים", אומר הלפרן.
במשרד מצידם מתגאים בהורדת ההוצאה הפרטית על בריאות. מהשוואת הוצאות קופות החולים על ניתוחים דרך כספי הביטוחים המשלימים (שב"ן) - כספים שמתנהלים כתקציב נפרד - ברבעון הראשון של 2018 לעומת הרבעון המקביל ב-2015, עולה שההוצאה נחתכה בכמעט חצי. מ-455 מיליון שקל ב-2015 ל-242 מיליון שקל ב-2018.
המשמעות לכאורה ברורה: הקופות מנצלות פחות את כספי השב"ן לטובת ניתוחים, ובמקום זאת מבצעות יותר ניתוחים במערכת הציבורית. בפועל, המשמעות מורכבת יותר. נכון שיותר ניתוחים נעשים כעת בכסף ציבורי, אך כל הסכום שירד מהשב"ן של הקופות, הוחלף במימון ציבורי, כאשר מיקום הניתוחים נותר זהה: בתי החולים הפרטיים. המיקום נשאר, רק הצינור שממנו יוצא הכסף הציבורי הוחלף.
קופות החולים: הכסף לא מספיק
בעוד שבמשרד הבריאות מתפארים בהישגים, מנהלי בתי חולים נוספים זועמים. להם יש קיתונות של ביקורת על התוכנית הממשלתית. לטענתם, כסף מהתוכנית כמעט ולא הגיע אליהם, ובטח שהתורים בבתי החולים שלהם לא קוצרו.
איך זה קרה? הסיבה לכך נעוצה בשיטת התיקצוב של בתי החולים הציבוריים. עבור כל ניתוח שמבוצע בבית חולים בישראל - מתקבל תשלום מאחת מקופות החולים. לכן מבחינת בתי חולים אלה, שמצויים כולם בגירעון, מדובר בתוכנית שהייתה יכולה להעניק להם חמצן הכרחי - ופשוט לא עשתה את זה. ההפך.
אכן, לפי נתוני משרד הבריאות, רוב רובו של הסכום שהוקצה לקיצור תורים (686 מיליון שקל), זרם ב-2018 לבתי החולים הפרטיים כמו אסותא, אלישע, הרצליה מדיקל סנטר ועוד. עבור סכום זה הקופות לא מחויבות ברכש בבתי החולים הציבוריים, ולכן יכולות לבחור לאן להפנות את הכסף. במילים אחרות, נראה שב-2018 יזרמו קרוב ל-70% מתקציב התוכנית לקיצור תורים בניתוחים, שנאמדת ביותר ממיליארד שקל, לבתי החולים הפרטיים. ביניהם: אסותא שבבעלות מכבי; אלישע שבבעלות מאוחדת והרצליה מדיקל סנטר שכללית מבעליה.
ייתכן שתחת מערך תמריצים אחר או אם מראש היה מוקצה יותר כסף לבתי החולים הציבוריים לצורך קיצור תורים - תורים אכן היו מקוצרים. אך זה לא קרה. הסכום שהוקצה לקיצור תורים ב-2018 - 182 מיליון שקל - רחוק מלהספיק לצורך הזה. כך גם לדברי קופות החולים וגם לדברי בתי החולים.
בשיבא למשל מספרים שקיבלו 4 מיליון שקלים בלבד לצורך קיצור תורים, סכום אותו הם מכנים "לעג לרש". "עם זה אי אפשר לקצר תורים", טוענים שם. מנהל מחלקה בכיר בבית חולים ממשלתי הוסיף: "כרגע, בשיטה החדשה, בתי החולים הציבוריים הולכים להיכחד. רופאים שבעבר הפנו את המטופלים לבית החולים שלי, נדחפים בידי הקופות לנתח בבתי החולים הפרטיים".
במשרד הבריאות מדגישים שתפוקות בתי החולים הציבוריים לא פחתו, אך נכון שגם לא גדלו משמעותית בזכות התוכנית. "בתי החולים הציבוריים בוודאות לא נפגעו", אומר ודים פרמן, סמנכ"ל תכנון, תקצוב ותמחור במשרד הבריאות. "לא לקחו להם את הלחם והחמאה. מה שקרה, הוא שחילקו עוגה עם קצפת והם לא קיבלו את חלקה הגדול של העוגה. אני מבין אותם, אבל לנו יש שיקולים רחבים".
נשלם קצת פחות ונמתין הרבה
התוכנית של משרדי הבריאות והאוצר לקיצור תורים בניתוחים בישראל יצאה לדרך ב-2017, ומטרתה כהכרזת משרד הבריאות הייתה פשוטה: "צמצום זמני ההמתנה לניתוחים במערכת הציבורית". אך כשיורדים לפרטי התוכנית מגלים כי המטרה העיקרית שלה הייתה להפחית את ההוצאה הפרטית על בריאות, הוצאה שגדלה מאוד בשני העשורים האחרונים, דרך הסטת יותר ניתוחים מהמערכת הפרטית לציבורית. כך למשל, בעוד ב-2000 רק 18% מהוצאות משקי הבית על בריאות היו על ביטוחי בריאות פרטיים (משלימים ומסחריים), הרי שכיום מדובר ב-33%, כך עולה מנתוני הלשכה המרכזית לסטטיסטיקה.
מאחר שמטרת העל הייתה להוזיל את ההוצאה הפרטית, קופות החולים צריכות לעמוד בקריטריונים לא פשוטים כדי לקבל את המימון הממשלתי. הן חייבות להראות, מצד אחד, ירידה בהוצאה על ניתוחים דרך כספי השב"ן, ומצד שני - עלייה בכמות הניתוחים המבוצעים במערכת הציבורית.
מאחר שהוצאות השב"ן של הקופות אכן נחתכו דרמטית, משרד הבריאות הורה להן להפחית את התשלומים שהן גובות ממבוטחיהן עבור הביטוחים המשלימים. הפרמיות אכן ירדו החל מקיץ 2018 ועוד צפויים להמשיך לרדת ב-2019. מדובר בסך הכול בהפחתה של 19% בממוצע. "הרציונל שהנחה אותנו בתוכנית הזו, הוא לצמצם את ההוצאה הפרטית דרך הביטוחים המשלימים (שב"ן) ולשמור על שיווי משקל המערכת", אומר פרמן. "מערכת הבריאות כאן משלבת בין רפואה ציבורית לפרטית. לעצם קיומה של תחרות בין שני החלקים הללו ולכך שהרפואה הפרטית מציבה סטנדרט חדש של רפואה אל מול הציבורית - יש גם יתרון. אני רוצה שבבתי החולים הציבוריים ירצו לתת שירות כמו בפרטיים ולהשוות את הסטנדרט".
אחד המתנגדים הבולטים לאופן שבו מבוצעת התוכנית הוא פרופ’ רוני גמזו, מי שהיה בעבר מנכ"ל משרד הבריאות ומי שמנהל כיום את בית החולים איכילוב. "כדי לקצר תורים - צריך להגדיל פעילות. אני לא מכיר דרך אחרת", הוא אומר. "משרד הבריאות התבלבל בין שני יעדים אסטרטגיים: האחד הוא הקטנת המימון הפרטי והשני הוא קיצור תורים. מי שרוצה לקצר תור, צריך להפעיל את מה שלא פועל. וכרגע, חדרי הניתוח בישראל לא פועלים מספיק בשעות אחר הצהריים. לבתי החולים החלשים והבינוניים, לאו דווקא איכילוב - להם צריך לתת את החמצן. ולא עשו את זה". להערכתי משרד הבריאות נכנע ללחץ שהופעל עליו מצד הקופות". משרד הבריאות מצדו מכחיש את ההערכה הזו.
חיבוק חם למערכת הבריאות פרטית
"מהו הנזק לטווח ארוך?", שואל גמזו. "כשמכניסים שחקנים פרטיים לתוך המימון הציבורי ובאחוזים הולכים וגדלים, עלול להיווצר מצב של תלות במימון ציבורי, וזה לא טוב". חרף הביקורת, במשרד הבריאות לא חושבים ששגו באופן שבו בנו את התוכנית. "האלטרנטיבה הייתה עלולה להיות - התרוקנות אסותא תל-אביב ומשבר של מיליארד שקל בבתי חולים פרטיים שנשארו ללא עבודה. במקרה כזה היינו צריכים להלאים את בית החולים או לסגור אותו. הכותרות היו עלולות להיות: ‘פקידי הממשלה הרגו את המערכת הפרטית’". פרופ’ גמזו לא נותר חייב: "לא ברור מדוע מתעדפים את האינטרסים של בתי החולים הפרטיים על פני הציבוריים".
יתרון נוסף של התוכנית לפי פרמן הוא יצירת נורמות התחשבנות חדשות במערכת הפרטית, שכן שכר הרופאים פר-פעולה פחת בהשוואה לעבר. "אנחנו לא מאפשרים לקופות לקנות פעולות בהפסד, אלא רק בהתאם למחירון משרד הבריאות.
"כך נוצרות נורמות טובות יותר במערכת הפרטית, ופערי השכר מול המערכת הציבורית פוחתים. המהלך בוצע גם מתוך מחשבה שאולי חלק מהרופאים יגידו לעצמם, לאור צמצום הפער בשכר - ‘במקום לנתח באסותא, אחזור הביתה לשיבא’". לולא הצעדים האלה, טוען פרמן, "המערכת הפרטית הייתה רק משגשגת וגדלה. זה לא מושלם. זה מפגש אינטרסים. ככה נראות פשרות.
"לא מעניין את המבוטח באיזו מערכת הוא עובר את הניתוח, פרטית או ציבורית. גם אותי זה לא מעניין. מה שמעניין אותי הוא שמצבו של האזרח בישראל השתפר. לתוכנית קוראים ‘קיצור תורים’, וזה אכן פרק בתוכה, אבל הוא לא העיקר", אומר פרמן.
"חתרנו לכך שרמת השירות בבתי החולים הפרטיים תהיה נגישה לאוכלוסיות שהיום לא נהנות ממנה. שלכולם תהיה את הבחירה. אז חוץ מהציבור, אף אחד לא מרוצה. לא בתי החולים הציבוריים שהיו רוצים עוד מהכסף, ולא בתי החולים הפרטיים - שגם להם שינוי את התנאים. ואם אף אחד לא מרוצה, כנראה שאנחנו בסדר. אני מבין את כעסם של מנהלי בתי החולים. זו לא ה-תוכנית של בתי החולים הציבוריים. עם הבעיות שם אנחנו מתמודדים, ועוד נמשיך להתמודד, אבל במסגרת אחרת". ¿
החל מ-2019: בחירת מנתח גם בבתי החולים הציבוריים
החל מ-2019 צפויים בתי החולים הציבוריים בישראל לאפשר למי שזקוק לעבור ניתוח לבחור את הרופא המנתח בהיקפים רחבים - פרקטיקה שהתאפשרה היום רק במחלקות ספורות בלבד. מדובר בבחירת מנתח בניתוחי בחירה (אלקטיביים), שהם מרבית הניתוחים המבוצעים בבתי החולים בישראל. בשנתיים האחרונות, בחירת המנתח בניתוחים המבוצעים דרך סל הבריאות התאפשרה כמעט אך ורק בבתי החולים הפרטיים (כמו אסותא והרצליה מדיקל סנטר), כחלק מהתוכנית לקיצור תורים. כלומר: בבתי חולים אלה, מבוטח של קופת חולים יכול היה לבחור ברופא שינתח אותו, מבלי שיצטרך להפעיל את הביטוח המשלים או הפרטי.
במשרד הבריאות מעוניינים שסטנדרט השירות הזה יגיע גם לבתי החולים הציבוריים. לכן החל מ-2019 הם מתכוונים לחלק באופן שונה חלק מסכום של 100 מיליון שקלים, שכיום מחולק שווה בשווה בין בתי החולים. "הכוונה היא שעבור כל ניתוח שבו המנותח בחר את המנתח האחראי - יינתן בונוס כספי מסוים", מסביר ודים פרמן, סמנכ"ל תכנון, תקצוב ותמחור במשרד הבריאות. "המטרה היא להפוך את המוצר הציבורי ליותר נחשק".