ביה"ח ברזילי באשקלון / צילום: Shutterstock
הישגיה של ישראל בבריאות טובים, אבל אם רמת המימון הציבורית בבריאות תמשיך להיות נמוכה והמערכת תמשיך לערב בין רפואה ציבורית לפרטית כפי שהיא עושה כעת - בריאות הציבור והפערים החברתיים בבריאות עלולים להידרדר ולהחמיר; כך עולה מדוח מצב המדינה 2018 של מרכז טאוב שפורסם היום (ב'). לפי הדוח, אותו כתב הפרופסור לכלכלת בריאות ויו"ר התוכנית למדיניות הבריאות של טאוב, דב צ'רניחובסקי, "רמת המימון הנמוכה, וכן חלקו הגבוה של המימון הפרטי, לא יאפשרו לישראל לשמור על מעמדה הגבוה בין המדינות המפותחות בכל הקשור לרמת בריאות האוכלוסייה. כמו כן, הגידול בחלקו של המימון הפרטי תורם להרחבת הפערים בנגישות שירותי הרפואה לקבוצות אוכלוסייה שונות ולעלייה במחירי הרפואה".
בתחום ההישגים בבריאות ניתן למנות את תמותת התינוקות הנמוכה יחסית לממוצע מדינות OECD (שהוא 3.1 תינוקות ל-1,000 לידות חי), ואת תוחלת החיים הגבוהה - 82.5 שנים - לעומת 80.5 בממוצע במדינות OECD. אף שהנתון של תמותת התינוקות הוא טוב, הנתון התייצב ולא פחת מאז 2013, דבר שעלול "להורות כי המערכת אינה מתקדמת דייה כבר כעת", נכתב בדוח.
מצד שני, חלקה של ההוצאה הלאומית על בריאות מתוך התמ"ג (תוצר מקומי גולמי), היה ב-2017 כ-7.4%, לעומת כמעט 9% בממוצע ב-OECD ו-11% במדינות אירופיות שיש בהן מערכות בריאות דומות לזו של ישראל (בלגיה, גרמניה, הולנד, צרפת ושווייץ). חלקה של ההוצאה הציבורית מסך ההוצאה על בריאות הוא כ-63%, לעומת כ-73.5% ב-OECD וכ-78% בקרב מדינות בעלות מערכות דומות.
עוד מדוח מרכז טאוב:
עוד מעלה הדוח שהגידול בהוצאה על בריאות בישראל מאז 1995 היה דומה לגידול בתמ"ג לנפש - כ-1.7% לשנה בממוצע. אך כשמביאים בחשבון את השינויים במחירי הרפואה ביחס למדד הכללי ואת הגידול בצרכים הנובע ממבנה גיל האוכלוסייה, מתקבל גידול של כ-0.9% בלבד לנפש מתוקננת לפי גיל. בנוסף, מאז 1995 ההוצאה על בריאות לנפש גדלה פי שלושה במדינות שמערכת הבריאות בהן דומה לזו של ישראל ופי 2.5 בממוצע במדינות ה- OECD, ואילו בישראל היא בקושי הוכפלה.
ב-2011-2017 עלה שכר הרופאים בישראל ב-42% - לעומת כ-15% אחוזים בקרב יתר השכירים במשק - ואחת הסיבות לכך היא העיסוק ברפואה פרטית. לפי צ'רניחובסקי, מבנה מערכת הבריאות בישראל המשלב בין רפואה ציבורית לפרטית, הוא גורם עיקרי לבעיותיה, שכן למשל "רופאים יכולים להפנות חולים מהמערכת הציבורית לטיפולים במערכת הפרטית, ובמסגרתה הם גובים מחירים גבוהים יותר עבור טיפולים שיכולים להתבצע ברובם במערכת הציבורית. בד בבד הם מצמצמים את עבודתם במערכת הציבורית".
מודל חדש לשילוב בין רפואה פרטית לציבורית
לכן לדעת צ'רניחובסקי ישראל צריכה לאמץ אחד משני מודלים לשילוב של רפואה ציבורית עם רפואה פרטית. האחד הוא "המודל הבריטי", שבו קיימת הפרדה הרמטית וגמורה ("חומה סינית") בין הרפואה הציבורית לפרטית. המשמעות היא שאם מישהו החל טיפול בבעיה מסוימת במסלול פרטי, הוא חייב להתמיד בו ולא יוכל לקבל טיפול בתחום המסוים מהרפואה הציבורית. השני הוא מודל המקובל במערב אירופה - מדינות כמו הולנד, גרמניה ושווייץ - ששם קיים רובד ראשוני של רפואה ציבורית לכל, ועליו קיים עוד רובד פרטי - המעניק ביטוח פרטי עבור שירותים נוספים (בדומה לשב"ן בישראל - הביטוחים המשלימים), וזאת בתוך אותה מערכת המספקת את השירותים הציבוריים.
עם זאת, אין אפשרות לקדם תורים ולהשיג תרופות מצילות חיים באמצעות רובד זה של רפואה פרטית (מי שרוצה לשלם מכסו על רפואה פרטית נפרדת לגמרי - יכול כמובן לעשות זאת). בכל מקרה בעיניו אין בעיה שגוף פרטי כאסותא יעניק שירותים ציבוריים, כפי שקורה בבית החולים אסותא אשדוד. "ישראל נמצאת לא פה ולא שם", אומר צ'רניחובסקי. "והמצב הקיים מביא לניצול של חולים, כי רופא במערכת הציבורית יכול להציע למטופל לקבל טיפול אצלו במערכת הפרטית, ומי יודע אם מה שיוצע לו שם הוא אכן הכרחי.
"נכון שיש כיום את חוק הצינון שלא מאפשר לרופא להפנות מהערכת הציבורית לפרטית במשך שישה חודשים, אבל זה פלסטר בלבד. חוק הצינון קרה כי במשרדי הבריאות והאוצר הבינו שהמערכת כאן יצאה מכלל שליטה".
מדוע השילוב בין רפואה ציבורית לפרטית כפי שמתקיים כעת בישראל רע כל כך בעינייך?
"מכיוון שבדינמיקה בין רופא לחולה יש א-סימטריה במידע - הרופא הוא שמכתיב למטופל מה הוא צריך וכמה, לפי הבנתו - אז כאשר התגמול עבור כל פרוצדורה נכנס לכסו של הרופא, נוצר פתח לניצול. יש מי שנוח לו שיש מערכת פרטית, והוא אולי נהנה ממנה, אבל מי שהפרוטה לא מצויה בכסו - נזוק ממנה. לכן המצב כיום מרחיב פערים. זו הסיבה שמדינות רבות יצרו חיץ ברור בין המערכת הפרטית לציבורית. אם לא עושים זאת, מכניסים סוס טרויאני למערכת הבריאות הציבורית".
לבד מ"חוק הצינון", במשרדי הבריאות והאוצר נקטו צעדים נוספים כדי לצמצם את היקפי הרפואה הפרטית בישראל, כמו הניסיון לתקצב רופאים שיוגדו "פולטיימרים" בבתי החולים הציבוריים, ויעבדו רק בהם (בפועל התוכנית כמעט שלא מומשה) והעברת מימון ציבורי לצורך הקדמת תורים לניתוחים בעיקר במוסדות פרטיים. "אין באלו כדי לפתור באופן מהותי את סבך התמהיל הציבורי-פרטי במערכת הישראלית. סבך זה דורש טיפול שורש, הכולל אסדרה של המימון בין המערכות - סל בסיסי במימון ציבורי בתוספת סל בחירה פרטי בהסדר כזה או אחר - וכן קביעת מערכת שכר חדשה ומוסכמת לרופאים והעסקתם במערכת אחת, ללא תלות בבעלות על המוסד", כותב צ'רניחובסקי.