בית חולים ברזילי/ צילום: איל יצהר
כבר יותר מחודש שמנהלי המחלקות הפנימיות בישראל מוחים על התנאים הקשים שבהם הם עובדים ושבהם שוהים המטופלים, תחת הסלוגן "לפחות תבנו לנו עוד מסדרונות". לפי דוח אי השוויון בבריאות שפירסם מינהל תכנון אסטרטגי וכלכלי של משרד הבריאות מחאתם מוצדקת - המחלקות הפנימיות בישראל אכן בין הצפופות ביותר מבין כל המחלקות בבתי החולים. אך הדוח חושף עוד משהו: בעשור האחרון, תפוסת המיטות הפנימיות בחלק מהאזורים בישראל - כלומר, הצפיפות במחלקות - דווקא ירדה.
התמונה שמציג הדוח מורכבת. תפוסת המיטות הפנימיות, שמבטאת את היקף ימי האשפוז שמייצגות כלל המיטות בהשוואה לימי האשפוז בפועל, הייתה ב-2017 הגבוהה ביותר מבין כל סוגי המיטות האחרים שנבדקו, פרט ליולדות (כלומר, במחלקות טיפול נמרץ, ילדים וכירורגית). כלל המיטות האלה יחד נכללות תחת "מיטת אשפוז כללי". כך למשל, במחוז מרכז, הייתה התפוסה במחלקות הפנימיות 96%, כאשר התפוסה במיטות אשפוז כלליות - כ-90%. בטיפול נמרץ, ילדים, ובמחלקות הכירורגיות - התפוסות נמוכות יותר, והן נעות בין 80%-88%. אך התפוסה הגבוהה במחלקות דווקא ירדה מעט בעשור האחרון, לפחות באזורים מסוימים; למשל במחוז ירושלים; מחוז חיפה; ומחוז דרום. במיטות כלליות רואים ירידה בתפוסה בכל המחוזות. הירידה הזו בתפוסה מבטאת ככל הנראה פנייה גדולה יותר לאשפוזי בית וטיפול בקהילה.
האוכלוסייה מזדקנת ומספר המיטות יורד
לפי הדוח רואים כי בעשור האחרון - 2008-2017 - הייתה ירידה בכל המחוזות בישראל (פרט למחוז דרום) בשיעור מיטות פנימיות לאלף אנשים בני 45 ומעלה - כאשר הירידה החדה ביותר, של יותר מ-20% (מ-2.7 מיטות ל-2.0 בלבד), דווקא במחוז מרכז. אותה המגמה נראית גם במיטות כלליות, עם הירידה התלולה ביותר בשיעור המיטות (20%), דווקא במרכז. "תעדפנו את הדרום והצפון, וייתכן שתוך כדי כך המרכז נפגע", מודה פרופ' ארנון אפק, המשנה למנהל המרכז הרפואי שיבא ומנכ"ל משרד הבריאות לשעבר.
הסיבה לירידות האלה מיוחסת לגידול והזדקנות האוכלוסייה שהתרחשה בקצב מהיר יותר במרכז, בהשוואה לאזורים אחרים, בעוד שמספר המיטות שנכנסו למערכת במקביל - לא הדביק את הקצב. במחוז דרום חל גידול בשיעור המיטות לאלף נפש בזכות הפתיחה של אסותא אשדוד, שבו 300 מיטות, אך בשאר האזורים רואים ירידה מתונה בשיעור המיטות יחסית לאוכלוסייה - כלומר, גם שם תוספת המיטות לא הספיקה. בדיקת "גלובס, מנובמבר העלתה שבשנתיים האחרונות נוספו לבתי חולים 180 מיטות בלבד, פחות מחצי מהיעד, שהוא 200 מיטות בשנה, עד לתוספת 1,200 מיטות סך הכל.
שורה תחתונה: שיעור המיטות לאלף נפש והתפוסה במחלקות בישראל עדיין אסטרונומיים - בוודאי בהשוואה לממוצע OECD (ישראל בין שתי המדינות שבהן שיעור התפוסה הגבוה ביותר ובין החמש שבהן שיעור המיטות יחסית לאוכלוסיה הוא הנמוך ביותר), והדבר נכון עוד יותר למחלקות הפנימיות. בכל זאת, ולמרות הירידה בשיעור המיטות, המצב מעט יותר טוב משהיה.
משרד הבריאות: לא לספור מיטות
הגישה של משרד הבריאות היא שצריך להפסיק לספור מיטות. כדי להדביק את קצב גידול האוכלוסייה וההזדקנות שלה צריך להוסיף לפחות 400 מיטות בשנה (מיטה משמעותה תקני רופא ואחות), וזה - ככל הנראה - פשוט לא יקרה.
למעשה, בתשובה שנתנה המדינה (משרדי הבריאות והאוצר) בדצמבר האחרון לבג"ץ, בתגובה לעתירת ההסתדרות הרפואית לכך שחייבים להגדיל את מספר המיטות, היא הסבירה ש"שיעור המיטות עוד יירד והוא לא חזות הכל", ושבכל העולם רואים ירידה בשיעור המיטות לאלף נפש". היא גם הסבירה שהמגמה בישראל ובעולם הוא להרחיק מטופלים - בוודאי קשישים - מבתי חולים ככל האפשר. לכן מאמצים ותקציבים רבים מושקעים בקידום רפואת הקהילה דווקא. הצעדים שבהם מדובר לפי התשובה: "תוספת תקני רופאים, חלופות ותחליפים לאשפוז; פיתוח שירותים בקהילה; תמיכה בהקמת מוקדי רפואה דחופה; תוספת מתמחים ברפואת הקהילה ועוד".
אבל מדובר בתשובה מתחמקת. אחרי הכל, אנשים זקוקים לאשפוז, ועוד ימשיכו להתאשפז בבתי חולים, והם ראויים לאשפוז הגון - שלא במסדרון. לכן נראה שנכון להיום אין מנוס אלא לפעול בשתי החזיתות: גם להגדיל את כמות המיטות, לפחות באופן המינימלי הנדרש, וגם להגדיל את הטיפולים המוצעים בקהילה.
כדי לתמרץ את הקופות להוציא מטופלים מאשפוז במחלקות הפנימיות - ולהעבירם לטיפול בקהילה - הועלו בשנתיים האחרונות התעריפים לאשפוז במחלקות הפנימיות, בשיטה הדורשת מן הקופות להפקיד סכום מסוים במעין "קופה" - סכום שעשוי להילקח ממנה (ולהינתן לקופות האחרות) אם היא חורגת ממכסת ימי אשפוז מסוימת. כעת שוקלים במשרד הבריאות להגדיל את תעריף יום האשפוז עצמו (כ-2,240 שקל ליום).
ד"ר ארז און, מנהל המרכז הרפואי פדה-פוריה בטבריה, מדגיש שאמנם העלאת תעריפי האשפוז הובילו לגידול באשפוזי הבית בשנים האחרונות - ובכל זאת לא באופן שהפחית את התפוסות במחלקות באופן מהותי. "אסור להסתכל על הנתון השנתי, אלא על הפיקים", הוא אומר, ונותן כדוגמה את המחלקות הפנימיות בבית החולים כעת - שכולן בתפוסה של מעל 100%. תפוסה שכזו, משמעה, כמובן - חולים המאושפזים במסדרנות, ואפילו בחדרי האוכל של בתי חולים, כפי שדיווחו השבוע מהאיגוד לרפואה פנימית. "עד תקן של 36 מיטות, מאושפזים 40 ואפילו 48 אנשים במחלקה".
בפריפריה - כרגיל - המצב קשה יותר מאשר במרכז. זה ניכר במחסור גדול יותר ברופאים פנימאים, בהשוואה לבתי חולים במרכז. מנתונים של נציבות שירות המדינה לגבי בתי החולים הממשלתיים, שהגיעו לידי "גלובס", עולה שבבתי החולים הפריפריאליים זיו בצפת, פוריה בטבריה ומרכז רפואי בנהריה, כ-15%-30% מכלל המשרות הפנויות לפנימאים - לא מאוישות. בבתי חולים במרכז - רמב"ם, אסף הרופא, הלל יפה ושיבא - מדובר ב-3%-7% מכלל המשרות בלבד.
"ישראל פשוט לא התאימה את עצמה לגידול ולהזדקנות של האוכלוסייה - דבר שהיה ידוע כבר שנים. פשוט נרדמו בשמירה", אומרת ד"ר אורנה בלונדהיים, מנהלת המרכז הרפואי העמק, בעפולה, של קבוצת הכללית.
מנהל המרכז הרפואי סורוקה בבאר-שבע, ד"ר שלומי קודש, אומר שתוספת המיטות לאזור הדרום, שהגיעה בזכות פתיחת אסותא-אשדוד, חוטאת למצב בדרום ולא משקפת אותו. "בדרום, בלי אשדוד, אנחנו בירידה בשיעור המיטות. לנו הוסיפו 90 מיטות בחמש שנים, וזה לא מספיק מבחינת הגידול באוכלוסייה. זה מה שקורה כמשקיעים רק 7.5% מהתמ"ג בבריאות (בתחתית דירוג OECD, ה"ו)".
יו"ר האיגוד הישראלי לרפואה פנימית, ומנהל מחלקה פנימית ג' בבית חולים בילינסון, פרופ' אבישי אליס, אומר ש"גם אם המספרים מדברים על ירידה מסוימת בתפוסות - בפועל, אנחנו משחררים חולים טרם הזמן כדי להכניס אחרים (לפני הדוח, במחוזות מרכז, תל אביב וצפון - עלתה דווקא במעט השהיה הממוצעת במחלקות הפנימיות, ה"ו). המחלקות מתפקעות מאנשים בכל מקום".
על תוכנית משרד הבריאות וסגן שר הבריאות יעקב ליצמן לייקר את מחירי האשפוזים במחלקות הפנימיות, אומר פרופ' אליס: "בעבר לקופות היה תמריץ להשאיר מטופלים במחלקות ועכשיו רוצים לייצר תמריץ הפוך, דרך העלאת המחירים. אולי פשוט צריך לתמחר יום אשפוז במחיר הוגן ומאוזן?".