דוח המבקר על היערכות משרד הבריאות לעתיד: תוכניות חלקיות בלבד; גם במיטות, גם במחלקות וגם בכוח אדם

על אף שגידול האוכלוסיה והזדקנותה (בקצב של 2.5% בשנה) הם מהאתגרים הבולטים שעומדים לפתחה של ישראל בכלל, ומערכת הבריאות בפרט, לעשורים הקרובים, ומשרד הבריאות מדבר על כך תכופות - בפועל, המשרד לא נערך לשינויים הדרמטיים האלה באופן מספק. כך עולה מפרק הבריאות בדוח מבקר המדינה שפורסם היום. המבקר עוסק באופן שבו משרד הבריאות נערך להוספת מיטות אשפוז כלליות בבתי החולים הכלליים בישראל: 26 במספר. הבדיקה נעשתה בינואר-אוקטובר 2018. לפי המבקר, "תוכניות המשרד לתוספת המיטות לטווח הארוך, עד 2035, אינן שלמות. לא נקבעו בהן מאפייני המיטות: סוגי המיטות לפי המחלקות שיידרשו ופיזורן הגיאוגרפי. גם לא נקבעו יעדים ומספר המיטות ל-1,000 נפש, שיעור התפוסה הרצוי בבתי החולים וזמן השהייה הממוצע בהם".

"תוכנית המיטות" של משרדי הבריאות והאוצר ל-2017-2022 אמנם קובעת תוספת של כ-200 מיטות בשנה לפי מחלקות ואזורים גיאורגרפיים, אך נכון לאוקטובר 2018, כך לפי המבקר, לא מדובר בתוכניות אסטרטגיות המביאות בחשבון תכנון ארוך טווח של מספר מיטות לנפש (כיום השיעור הוא מהנמוכים ב-OECD. מדובר ב-1.8 מיטות אשפוז כללי ל-1,000 נפש, ה"ו); וכן "את היקף המיטות שיידרש ומתוך כך מהו המבנה העתידי של המחלקות והיחידות החדשות שיידרשו וכאלה שיהיה צריך לסגור". כדי להוסיף מיטות באופן שידביק את קצב גידול האוכלוסיה והזדקנותה, יש להוסיף כ-400 מיטות בשנה. עוד טוען המבקר שהמשרד גם לא תיכנן במסודר את צורכי המדינה העתידיים ברופאים ובאחיות, "בכל תחום התמחות, על פי הפיזור הגיאוגרפי, ועל פי מקומות ההתמחות שהוא מתעתד להוסיף בכל תחום ובכל בית חולים".

המשרד גם לא נערך לצורך לפתוח מחלקות חדשות ולעבות מחלקות קיימות לקראת הזדקנות האוכלוסייה. "משרד הבריאות לא הכין תוכנית סדורה הקובעת את צורכי הפיתוח העתידיים ואת המענה שיינתן לגידול המשמעותי הצפוי במספר הקשישים, לרבות הצורך בפתיחת מחלקות ויחידות, בתוספת מיטות ייעודיות ובמענה סיעודי-שיקומי שיידרש".

המבקר גם מצא אי התאמות חריגות בין מספר המיטות במחלקות השונות בבתי החולים לבין רישיונות ההפעלה בפועל. עודפי מיטות (ביחס למספר המיטות ברישיון) נמצאו בעיקר במחלקות פנימיות ובמחלקות כירורגיה כללית, המייצרים תפוסות של מעל ל-100% במחלקות, דבר המתכתב עם מחאת המחלקות הפנימיות ("לפחות תבנו לנו עוד מסדרונות") מהחורף החולף. במחלקות שבהן מספר המיטות היה קטן מהמותר ברישיון (בעיקר בפריפריה ובמחלקות מסוימות, בהן עיניים, ילדים ונשים) היה סך הכל הפרש של כ-2,050 בין הרשום ברישיונות ובין מספר המיטות בפועל.

החריגה הגדולה ביותר ממספר המיטות ברישיון נמצאה בבית החולים איכילוב ב-2018 היו 1,400 מיטות באיכילוב, לעומת 988 שברישיון; כלומר - 412 מיטות ללא רישיון, חריגה של 40%. "יש לכך משמעויות מבחינת איכות הטיפול, השמירה על כבוד החולה והעומס הכבד על הצוותים הרפואיים", כתב המבקר.

מעורבות תגובתית בלבד של המשרד; בפרוטוקולים חסר פירוט השיקולים שהביאו לאישור בקשה או דחייתה

המבקר גם מעמיד סימני שאלה סביב האופן שבו משרד הבריאות מאשר פתיחת מחלקות חדשות ויחידות בבתי חולים. לפי הדוח, "אין נוהל הקובע את התהליך לאישור הבקשות ומפרט את אמות המידה שלפיהן יש לבחון אותן. ברוב המקרים הפרוטוקולים של דיוניהם מנוסחים בתמציתיות רבה, ואין בהם פירוט של השיקולים שהביאו לאישור בקשה או לדחייתה... בדרך כלל מעורבותו של המשרד היא תגובתית בלבד: הוא מסתפק בדיון בבקשות הנקודתיות של מנהלי בתי החולים, אשר מועלות על פי צרכים פנימיים שלהם, ואינו יוזם דיון אסטרטגי בעניין הצורך בהקמה של יחידות או מחלקות. זאת גם כשידוע לו שבבתי חולים מסוימים חסרות יחידות שחובה על בית החולים להפעילן".

המבקר מתייחס למשל לאישור שסיפק משרד הבריאות לבית החולים שערי צדק ב-2016, להקים מכון רדיותרפיה (טיפול בקרינה לחולי סרטן). "למשרד אין מסמכים מתעדים שניתן ללמוד מהם האם בעת אישור הבקשה הובאו בחשבון אמות המידה לפתיחת יחידה חדשה, כפי שנקבע בתקנות בריאות העם (לפיהן על המשרד להתחשב בהחלטותיו בהשלכות האישור ברמה הלאומית, ה"ו)", כותב המבקר ומתייחס לשיקולים כמו ההשפעה על המחלקה לרדיותרפיה שכבר פועלת בהדסה וההשלכות על מקצוע הרדיותרפיה, שכבר שרוי במצוקה.

הקושי של בתי החולים בפריפריה להתנהל מתרומות וללא תקציב מספק

עוד לטענת המבקר, בתי חולים בפריפריה מתקשים לפתוח יחידות ומחלקות הכרחיות, מאחר שלא מוקצה להם תקציב מספיק לשם כך, וכשמסוכם מול משרד הבריאות שחלקו האחר של הכסף יגיע מתרומות. כך היה במקרה של מרכז שיקום שהקמתו אושרה עבור בית החולים פוריה בטבריה. אלא שבתי חולים בפריפריה מתקשים מאוד בגיוס תרומות. "במשך שנים רבות לא קיבלו תושבי צפון הארץ שירותי שיקום במרחק סביר ממקום מגוריהם ונאלצו להיטלטל עם משפחותיהם למרכזים רפואיים מרוחקים", כותב המבקר. "פוריה מתקשה בגיוס התרומות, דבר העלול לגרום לעיכוב בפתיחת המרכז".

המבקר גם מפנה אצבע מאשימה כלפי משרדי הבריאות והאוצר בעניין מסמוס החלטת הממשלה מ-2014 להקים בית חולים שני בנגב. רק כעת בוחנים במשרד הבריאות מודלים כלכליים להקמתו של בית החולים, מבלי שעוד נקבע מועד ליציאה למכרז, כפי שנדרשו לעשות בהחלטת הממשלה, ואף לא מסגרת תקציבית. "כדי לעמוד בלוח הזמנים שנקבע להקמת בית החולים החדש בבאר שבע, על משרד הבריאות ועל משרד האוצר לשנס מותניים ובעבודה משותפת ומתואמת לנהל את פרויקט ההקמה", כותב המבקר. "נוכח החשיבות של פרויקט זה, יש לראותו בגדר פרויקט לאומי, ולכן על שר הבריאות להיות מעורב בהתקדמותו".

עוד טוען המבקר שקופות החולים יכולות לפתוח מרפאות ומכונים על דעתן, מבלי שהן נדרשות לאישור המשרד, דבר שעלול ליצור שירותים כפולים ומיותרים. "החוסר בתוכנית ארוכת טווח של המשרד בנוגע לפתיחה עתידית של מחלקות, יחידות ומרפאות ובנוגע לתוספת מיטות, גורם לכך שהקופות אינן מכירות את תוכניות המשרד ואינן מעודכנות בתמונת המצב שעשויה לסייע להן להחליט החלטות בראייה כוללת", כותב המבקר.

בין המלצותיו העיקריות למשרד הבריאות: לקיים עבודת מטה שתביא לגיבוש תוכנית רב-שנתית לפתיחת מחלקות ויחידות או להרחבתן. "עבודת המטה צריכה לכלול מיפוי של המצב הקיים והצבת יעדים עתידיים. על המשרד לגבש את התוכנית על בסיס התחזיות לשינויים הדמוגרפיים ולשינויים הטכנולוגיים הצפויים, על בסיס הסכמות שכבר הגיע אליהן עם משרד האוצר ועל בסיס החלטות מוקדמות של הממשלה.

"נוכח השונות בין מאות מוסדות האשפוז בישראל, האינטרסים השונים של כל בעלים ואף של כל בעל בית חולים בעצמו וריבוי הבעלויות", כותב המבקר, "על משרד הבריאות להיות מאסדר נחוש והחלטי שבידיו כלים בעלי ערך לבניית מערכת אשפוז נכונה, יעילה וצופה פני עתיד".

ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "משרד הבריאות מכבד את עבודת מבקר המדינה. משרד הבריאות קיבל את הדוח, ילמד אותו וינסה לשפר את הצריך.

"לעניין תכנון ארוך-טווח: משרד הבריאות עוסק בתכנון כל העת לטווח הקצר ולטווח הארוך. משרד הבריאות הכין בשנה החולפת תוכנית אסטרטגית בשיתוף כלל מערכת הבריאות הצופה לצורכי המערכת בשנת 2030. בשנת 2017 תוכננה ואושרה תוספת מיטות הגדולה ביותר שניתנה למערכת האשפוז עד כה, הכוללת 1,200 מיטות כלליות, 150 מיטות שיקום, 150 מיטות פסיכיאטריות ו-600 מיטות גריאטריות, וזאת לצד 300 מיטות שניתנו לבית החולים אסותא אשדוד. בנוסף לכך, למשרד יש תוכנית מיטות לשנת 2035 המתעדכנת מעת לעת ותוכנית מתאר לתכנון ובינוי אשר הוכנה לראשונה.

"המשרד מקבל את הערות מבקר המדינה על כך שתכנון מערכת הבריאות כלל הפנמה של מגבלות המשאבים הקיימות ולא הציב יעדים שאפתניים מספיק. תכנון זה התבסס על יעילותה ואיכותה של המערכת הישראלית. בהמשך לכך לקראת תקציב המדינה 2020 המשרד הציב מספר דרישות לקידום המערכת ובהם הגדלת סל התרופות ב-250 מיליון שקל, הגדלת מספר מיטות האשפוז, כך ששיעור מיטות האשפוז הכלליות לא יפחת מ-1.75 לאלף נפש מתוקננת, מיליארד שקל תמיכה בבתי חולים ציבוריים ועוד. תוספת התקציב תאפשר עמידה ביעדים של זמן המתנה של עד 4 שעות בחדר מיון, אפס אשפוזי מסדרון במחלקות פנימיות וקיצור זמני המתנה לרפואה יועצת".