מחאת הרופאים, 2011 / צילום: איל יצהר, גלובס
1. אחרי דוח הממונה על השכר באוצר, שהקדיש פרק לרופאים ולשכרם, השבוע הגיע תורו של אגף הכלכלן הראשי להתייחס לנושא, בעבודה נוספת שנותנת אינדיקציה טובה לעלייה הדרמטית בשכר הרופאים בעשור האחרון. העבודה מתבססת על תלושי שכר רשמיים ועל דיווחים של הרופאים לרשות המסים על עבודתם בסקטור הפרטי, ולפיכך מדובר במספרי אמת - גם אם מדובר בממוצעים, וגם אם מביאים בחשבון את התורנויות ומרכיבי השכר האחרים.
ארגון רופאי המדינה טען בעקבות הפרסום שמדובר ב"קרב תודעתי מגמתי ומוטה נגד ציבור הרופאים", לקראת המו"מ על הסכם שכר חדש, אבל זו לא תשובה לנתונים. יותר מכך, פרסום ושקיפות השכר בארגונים ממשלתיים אינו "קרב" נגד מישהו. רופאים זכאים לשכר גבוה, וטוב שההסכם הקודם העלה את שכרם באופן משמעותי, אבל דווקא לאור הזעקות על מחסור בכסף במערכת הבריאות, דרוש דיון על גובה שכרם.
על רקע הגירעון בתקציב המדינה והעלייה המואצת בשכר, כפי שהיא מתבטאת בנתונים, עבודת האוצר מוכיחה שהסכם חדש לא יוכל להעניק לרופאים עוד ועוד תוספות. בכלל, המשק אינו יכול לאפשר לעצמו תוספות שכר נדיבות לעובדי הסקטור הציבורי.
2. לאחר עיבוד הנתונים, בידי משרד האוצר יש רשימה מקיפה של שיאני שכר לפי פילוחים של המתמחות, שכר מרפואה ציבורית ושכר מרפואה פרטית. הרשימה לא פורסמה, אלא רק העובדה שרופאי העשירון העליון מרוויחים בממוצע כ-2 מיליון שקל מרפואה פרטית וציבורית. אבל הרופאים הממש בכירים, בקצה העשירון העליון, מרוויחים 6-10 מיליון שקל בשנה, 500-800 אלף שקל ברוטו בחודש.
3. מטרת העבודה של האוצר הייתה לבדוק כיצד הושפע שכר הרופאים בבתי החולים הממשלתיים בעקבות רפורמת "הסדר-החזר", שנועדה בעיקר לרסן את שכר המנתחים.
אין זה סוד שבעשור האחרון חל גידול ניכר בהוצאות משקי הבית על שירותי בריאות פרטיים. אפשר לראות זאת בדוחות של חברות הביטוח, בדוחות של רשות שוק ההון והביטוח ובעבודה האחרונה של האוצר. חלק הארי של פעילות זו נעשה במסגרת הביטוחים המשלימים של קופות החולים (שב"נים) ובמסגרת פוליסות ביטוחי הבריאות של חברות הביטוח. הגידול בהוצאות משקי הבית מתבטא בין היתר בעלייה ריאלית של כ-85% בהכנסות קופות החולים מתוכניות השב"ן בין השנים 2017-2007 ובשיעור גידול דומה בהכנסות חברות הביטוח מפרמיות (ברוטו) בתת-הסעיף "הוצאות רפואיות" (הסעיף בפוליסות הביטוח המכסה בעיקר ייעוצים וניתוחים). ב-2017 ההוצאות האלה הגיעו ל-3.6 מיליארד שקל. ישראל נמצאת בצמרת העולמית של משקי הבית המחזיקים בביטוח בריאות פרטי (שב"ן או פוליסה פרטית). ויש כמובן עניין הכפילויות: לא מעט ישראלים מחזיקים גם וגם: גם שב"נים וגם ביטוחים פרטיים, והכי גרועים הם ביטוחי הבריאות הפרטיים (לא הקבוצתיים) שבהם המחיר גבוה מאוד והניצול של המבוטחים חלש מאוד.
הגידול בהוצאה הפרטית בא באופן טבעי על חשבון המערכת הציבורית, כפי שמתואר היטב בעבודת הכלכלן הראשי: המערכת הציבורית אמונה באופן כמעט בלעדי על ההכשרה של כוח האדם הרפואי, המשרת לבסוף גם את מערכת הבריאות הפרטית. אלא שגידול בהיצע שירותי הבריאות הפרטיים עשוי לפגוע בזמינות המערכת הציבורית ובשוויוניות שלה. יתרה מכך, המערכת הפרטית מייצרת תמריץ להסיט מטופלים מהמערכת הציבורית לפרטית. כתוצאה מכך, זמני ההמתנה לתורים במערכת הציבורית גדלים ואיכות השירות שהציבור מקבל פוחתת. כל אזרח מרגיש זאת היטב.
רפורמת "הסדר-החזר" קבעה כי מ-1 ביולי 2016 תוכניות השב"ן ופוליסות הביטוח של חברות הביטוח המסחריות יכסו רק ניתוחים המבוצעים על ידי רופאים הקשורים בהסכם עם קופות החולים ו/או חברות הביטוח. עוד נקבע שהמבוטח ישלם השתתפות עצמית אחת עבור הניתוח, שתכלול את כל רכיבי ההוצאה הקשורים לניתוח (שכר מנתח, הוצאות חדר ניתוח ואביזרים מושתלים).
עבודת הכלכלן הראשי, שבדקה מה קרה לשכר הרופאים מאז הרפורמה, התבססה על נתוני רשות המסים (שכר ממקורות ציבוריים ופרטיים), נתוני משרד הבריאות, הכוללים רשימה פרטנית של הרופאים במדינה, ונתוני רשות שוק ההון על הרופאים שנכללו ברשימות "הסדר-החזר". אלה הממצאים:
■ עלייה ריאלית של 90% בשכר הממוצע, בתוך עשור. שכרם של רופאים בבתי החולים הממשלתיים (ציבוריים ופרטיים), בעלי ותק של עשר שנים לפחות, עמד על 855 אלף שקל ברוטו (כ-71 אלף שקל ברוטו בחודש) - עלייה ריאלית של 90% בהשוואה ל-2007, שיעור גידול גבוה פי עשרה מהגידול בשכר הממוצע של כלל השכירים במשק באותה תקופה, ופי חמישה משכר עובדי ההייטק בלבד.
■ האטה בקצב עליית השכר מרפואה פרטית של רופאים ב"הסדר־החזר". ההאטה היא בהשוואה ליתר הרופאים. לא מן הנמנע שהפערים בקצב גידול השכר בין שתי הקבוצות גדולים אף יותר בתחומי ההתמחות הכירורגיים, שבהם פוטנציאל ההשפעה של הרפורמה הוא הגבוה ביותר. השכר מרפואה פרטית של כלל רופאי בתי החולים הממשלתיים, שתחום התמחותם הוא כירורגי, למעט כירורגיה אורתופדית וכירורגיה פלסטית, עלה בפחות מ-1% ב-2017. זאת לאחר שבשנים 2016-2007 הוא עלה בשיעור ריאלי מצטבר של 107%! נוסף על כך, שיעור גידול מתון זה בשכרם של הכירורגיים מרפואה פרטית ב-2017 בולט עוד יותר כאשר משווים זאת לשיעור הגידול המקביל שנמצא בקרב כלל רופאי בתי החולים הממשלתיים, שעמד על כ-6%.
■ האטה בקצב עליית השכר מרפואה פרטית. שכר הכירורגיים שאינם ב"הסדר-החזר" מרפואה פרטית ירד בשיעור ריאלי של כ-6% ב-2017, לאחר שבשש השנים הקודמות עלה בקצב שיעור שנתי ממוצע של כ-7%. שכרם מרפואה פרטית של הרופאים הכירורגיים בהסדר עלה ב-2.5% בלבד ב-2017, שיעור נמוך משיעור עליית השכר הממוצע במשק באותה שנה ונמוך עוד יותר בהשוואה לשיעורי הגידול בשכר רופאים אלו בעשור האחרון.
■ גידול חד בשכר האורתופדים. אמנם שיעור הגידול בשכר מרפואה פרטית של הרופאים הכירורגיים בהסדר גבוה יותר מזה שנמצא בקרב כלל הכירורגיים, אולם גם בעשר השנים הקודמות היה קצב גידול שכרם גבוה יותר. בחלוקה לתחומי מומחיות, נמצאה שונות בהתפתחות השכר מרפואה פרטית בשנת 2017. לצד תחומים שבהם נרשמה ירידה בשכר נמצאו תחומים שבהם הוא הוסיף לעלות, גם אם בקצב איטי יותר מאשר בעשור האחרון. ממצאים חריגים התקבלו בתחום הכירורגיה האורתופדית. השכר הממוצע מרפואה פרטית של כלל הכירורגים האורתופדים עלה בשיעור חד של 11% ב-2017 בהשוואה ל-2016, שיעור עלייה מהיר אף מזה שנרשם בעשור האחרון. שיעור עלייה דומה נמצא גם בקרב הרופאים שנמצאים בהסדר.
■ חצי מהרופאים בהסדר־החזר. קרוב למחצית מהרופאים בבתי החולים הממשלתיים, בעלי ותק של לפחות עשר שנים, חתומים על הסכם "הסדר-החזר" עם קופות החולים ו/או חברות הביטוח. בחלוקה לפי עשירוני שכר (מרפואה ציבורית ופרטית) נמצא כי שיעור הרופאים בהסדר זה הולך ועולה ככל שמתקדמים בעשירונים - משיעור של 28% בלבד מהרופאים בעשירון התחתון עד ל-62% מהרופאים בעשירון העליון.
■ ה"כוכבים" לא נטשו את ההסדר. בעשירון העליון השכר הממוצע מרפואה פרטית בלבד עמד ב-2017 על 1.2 מיליון שקל לעומת 381 אלף שקל בלבד בעשירון התשיעי. המשמעות היא שהרפורמה הצליחה "ללכוד" את האוכלוסייה עתירת הרפואה הפרטית. בכך התבדה החשש שהרופאים ה"כוכבים" יבחרו להישאר מחוץ להסדר. השכר של רופאים בעשירון העליון, הן מרפואה פרטית והן מרפואה ציבורית, הסתכם בכ-2 מיליון שקל.
■ סגירת הפער בין הפריפריה למרכז. בעבודה עולים ממצאים דומים לאלו שעלו מניתוח קודם לגבי 2016, ולפיהם נסגרו פערי השכר בין רופאי הפריפריה לרופאי המרכז. סגירת פער זה, שעמד על כ-17% טרם הסכם השכר ב-2011, התרחשה על רקע אותו הסכם, שבין היתר העניק תוספות שכר של 20% לרופאים המועסקים בפריפריה. תוספות שכר אלה ניתנו בעיקר על רקע מצוקת כוח האדם הרפואי בפריפריה, אם כי הן גם "פיצו" על פוטנציאל השתכרות נמוך יותר מרפואה פרטית בפריפריה.
■ רופאים ומנתחים ב"הסדר־החזר" משתכרים יותר. בקרב רופאים בהסדר, רמות השכר גבוהות יותר, במיוחד מרפואה פרטית, בהשוואה ליתר הרופאים באותה התמחות. לדוגמה, בעוד שבקרב כלל הרופאים בתחומי ההתמחות הכירורגיים עמד השכר הממוצע ב-2017 על 964 אלף שקל (433 אלף שקל מתוכם מרפואה פרטית), עמד שכרם הכולל של הכירורגים שאינם בהסדר על 787 אלף שקל (182 אלף שקל בלבד מתוכם מרפואה פרטית).
מנתחים בהסדר משתכרים בממוצע 130 אלף שקל יותר ממנתחים שאינם בהסדר. בממוצע, סכום זה מהווה תוספת שכר של 15%.
■ נשים משתכרות פחות. בממוצע, נשים משתכרות 29% פחות.
הממצא המרכזי הוא שלאחר זינוק חד בשכר מרפואה פרטית בשנים 2016-2007, נבלם גידול זה בתחומי המומחיות הכירורגיים (למעט אורתופדיה וכירורגיה פלסטית). קיפאון זה בשכר המנתחים מרפואה פרטית ב-2017 בולט במיוחד על רקע המשך הגידול המהיר, בשיעור ריאלי שנתי של 6%, בשכרם מרפואה פרטית של כלל רופאי בתי החולים הממשלתיים.
4. הרופאים טוענים שהאוצר מנהל נגדם קרב באמצעות פרסומים יזומים, אבל השימוש בתקשורת לא זר גם להם. הפרסומים על מערכת בריאות "קורסת" נולדים מתיאורים של עובדי מערכת הבריאות, שמטרתם להשיג עוד תקציבים ותוספות שכר.
הרופאים אינם יכולים להתעלם מהנתונים: תקציב ההוצאה על הבריאות הכוללת, שכולל את מסי הבריאות ואת התקצוב הממשלתי, יגיע השנה לכ-68 מיליארד שקל, גידול של כ-35% בהשוואה ל-2014. לאן הלך כל הכסף הזה? בין היתר, לתוספות שכר לרופאים.
רופאים צריכים להרוויח היטב, הן משום הלימודים הארוכים והן משום שזה מגיע להם. אבל הגענו לשלב שבו עליות שכר נוספות לא משרתות את מערכת הבריאות. המערכת רחוקה מקריסה, אבל היא אינה יכולה להרשות לעצמה עוד תוספות שכר ועוד תוספת תקציבים. ובכלל, תוספת תקציבים לא בהכרח פותרת בעיות. לעתים היא מייצרת עוד ועוד מנגנונים שלא משפרים את איכות השירות לצרכן. מה שחסר במערכת הבריאות זה ניהול ומנהלים טובים. כסף יש, שכר טוב יש, ניהול ויעילות נמצאים במחסור.