אנשי הצוות הרפואי במחלקת טיפול נמרץ בבית חולים בפדלונה, ברצלונה, מנסים להציל חולי קורונה במצב קשה / צילום: Anna Surinyach, Associated Press
כאשר התמונות מניו יורק ואיטליה מאותתות למערכות בריאות ברחבי העולם כי יש להתכונן לתרחישי קיצון, גם בישראל עמלו על ניסוח מדיניות להתמודדות עם מקרי עומסים קשים על מערכת הבריאות וחדרי הטיפול הנמרץ. בשבוע שעבר פרסמה ועדה משותפת למועצה הלאומית לביואתיקה, הלשכה לאתיקה של הר"י ולמשרד הבריאות את המלצותיה בנושא, והצליחה לעורר ביקורת כאשר המליצה להגביל את האשפוז במחלקות טיפול נמרץ או את הטיפול בחולים מונשמים שסיכוייהם לשרוד נמוכים, אם תקלע המערכת למצב של מחזור בציוד ובאנשי צוות.
לפי המסמך, תינתן עדיפות לטיפול מציל חיים לכל חולה באופן אינדיבידואלי במצב שבו מגיעים חולים בגלים ובמספרים שאינם מאפשרים מתן טיפול מציל חיים לכולם. בתוך כך, מגדיר המסמך 4 דרגות של סדר עדיפויות בהנשמת חולים. בעדיפות הראשונה, מוגדרים חולים בתפקוד מלא/מוגבלות קלה, עם יכולת שרידות של כ-80%, בעדיפות שנייה, אנשים תחת דרגת תפקוד של "אינו מסוגל כלל לעבוד" ויכולת שרידות של כ-50% ומעלה, בעדיפות שלישית חולים במצב של "מרותק למיטה/כסא ובעל צורך בעזרה רבה", עם יכולת שרידות של פחות מ-50%, ובעדיפות רביעית ואחרונה חולים במצב לאחר דום לב, אי ספיקה קשה של מערכת המוח, הלב, הכליות, הראות, הכבד או עצב-שריר, טראומה/כוויות קשות, דמנציה קשה, או חולים הנמצאים בצפי תמותה של כ-90%, או משך חיים צפוי נמוך מ-6 חודשים.
היום פנה נציב השוויון אברמי טורם למשרד הבריאות וקרא לתיקון מידי של ההמלצות לתיעדוף חולים קשים בתקופת מגפת הקורונה, הכוללות קריטריונים של מוגבלות כשיקול שלא לתת טיפול חירום רפואי. "זהו מסמך שנגוע בכל ההמלצות שלו בהפליה קשה כלפי אנשים עם מוגבלות, מסמך המחזיר את ישראל שנים אחורה בכל הנוגע לשוויונם של אנשים עם מוגבלות... מדובר בהפליה המנוגדת לחוק שוויון זכויות לאנשים עם מוגבלות, ולאמנת האו"ם בדבר זכויות אנשים עם מוגבלות", כתב טורם. עוד ציין כי התפיסות והפרקטיקות שבבסיס המסמך זכו לביקורת רבה מצד ארגונים של אנשים עם מוגבלות ברחבי העולם ואף מצד ארגון הבריאות העולמי אשר המליץ למדינות לוודא כי אנשים עם מוגבלות לא יופלו בקביעת החלטות רפואיות.
"טעות מאוד גדולה לנסח באופן הזה את הקריטריונים"
"התדיינו על הסיפור הזה ארוכות. במסמך, תרשים הזרימה מציב את הקריטריון התפקודי. אנשים שלא עובדים ברפואה לא מבינים את זה וחושבים שמדובר בקריטריון שמהותו התועלת לחברה. יש קשר בין רמת תפקוד לבין סיכויי הישרדות, במצב של הנשמה", אומרת ל"גלובס" רופאת שיקום בכירה בבית לוינשטיין. "יכול להיות שאדם עם מוגבלות מסוימת, יתקשה יותר להיגמל ממכונת הנשמה. זו הייתה טעות מאוד גדולה לנסח באופן הזה את הקריטריונים, ולא להסתמך על סיכויי השרידות. הרופאים עושים את השיקול המקצועי של למי מהחולים יש סיכויי הישרדות ויכולים לשרוד ולהיגמל מהנשמה. זה עניין רפואי, לא עניין של תועלת לחברה. אמירה כזו, מעלה אסוציאציות קשות".
"המסמך הפנימי של משרד הבריאות והר"י, המתייחס לתעדוף מונשמים החולים בקורונה- אינו מקובל עלינו", אומר הערב פרופ' אבישי אליס, יו"ר האיגוד לרפואה פנימית. "אנו, הרופאים הפנימאים, מקבלים כל ימות השנה, וגם בימים אלו, החלטות הנוגעות בחיי החולים, במחלקות הפנימיות ובמחלקות הקורונה. החלטותינו מבוססות על שיקולים רפואיים ומקצועיים. העמדה לפיה: נכות, או יכולת תפקודית, יהיו שיקול כלשהו: את מי להנשים - אינה אתית! ומעולם לא הייתה חלק ממערך השיקולים של הרופאים הפנימאים. בנוסף, תמוה בעיננו שמשרד הבריאות והר"י לא מצאו לנכון להתייעץ עמנו בנוגע לסוגיות מהותיות אלה ואחרות, של טיפול בחולים, כמו: הנשמות, למרות שאנחנו הרופאים בחזית ניהול ותפעול מחלקות הקורונה. זהו עניין אתי של מוסריות, חמלה ושיקול דעת מקצועי ואנושי. אנו מתמודדים איתו ביומיום, גם בשגרה, ואנו הרי נהיה אלה שנצטרך, ממילא, לקבל החלטות ולבצען במחלקות הקורונה".
ממשרד הבריאות נמסר בתגובה: "בניגוד לטענת נציב השוויון לאנשים עם מוגבלות, המלצות הוועדה הציבורית קובעות באופן ברור שיש חובת שוויון בטיפול בכל בני אדם, ללא כל הבדלים שאינם קשורים לסיכויי ההישרדות המידית מהמחלה, ומובן שאין ולא הייתה כל כוונה לאפליית אנשים עם מוגבלות, בגין מוגבלותם. כולנו מקווים שלא יהיה צורך להיעזר בהמלצות שנכתבו, כלל, אולם אם נגיע למצב קיצוני בו לא תהיה ברירה אלא לתעדף בין חולים - יהיה הכרח להתייחס לסיכויי ההישרדות מבחינה רפואית, ולתת עדיפות טיפולית למי שסיכוייו לשרוד את המחלה הנוכחית, גבוהים יותר, על בסיס מדדים רפואיים שנבחנו ונמצאו אמינים ואתיים לאורך זמן. מדד שנמצא מתאים ויעיל ביותר מבחינה רפואית ולקבלת החלטות במהירות בתנאי קיצון, הוא מדד - ECOG, אך השיקול התפקודי הוא אחד משלוש קבוצות של רכיבים להערכת סיכויי ההישרדות. שילוב מדדים תפקודיים עם מחלות רקע וכשל מערכתי הוא כלי רפואי אובייקטיבי ושוויוני לקביעת שרידות לטווח קצר של חולים קשים".