ד"ר נטליה פרוינד, מהפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר באוניברסיטת תל אביב / צילום: יורם רשף
בתחילת המאה ה-20 עמד בכל עיר ראויה לשמה בארץ בית חולים לחולי שחפת. בתחילת המאה ה-21, רובם הפכו למוקדי תיירות, חוץ מאחד - בית החולים לשחפתיים באר יעקב, צריף אחד מתוך צריפי בית החולים הגריאטרי שמואל הרופא, שאכלס כמה עשרות שחפתיים פעילים, כאילו לא עברו 70 שנה מקום המדינה. ב-2019 הוא נסגר, ולא משום שלא היו יותר חולי שחפת. ככל הנראה משום שאחד החולים תקף איש צוות, וזה היה אחד הגורמים שהובילו את מנהלת המחלקה לפרוש לגמלאות. לא נמצא לה מחליף.
חולי השחפת, שאכלסו את הצריף המבודד, פוזרו בין מחלקות מחלות הריאה בבתי החולים הרגילים. "זו החלטה הזויה", אמר אז ל-"ynet" רופא באחת המחלקות האלה. "הפניית חולים במחלה מורכבת ומדבקת כמו שחפת למחלקות הקורסות היא בגדר חוסר אחריות. הטיפול בחולי שחפת הוא מאוד מורכב וברוב המקרים גם מאוד ממושך. חולה שחפת יכול לתפוס מיטה למשך חצי שנה ויותר. החולים מגיעים בדרך כלל מרקע קשה. לא תמיד יש לאן לשחרר אותם. אנחנו לא ערוכים לבידוד נשימתי ברמת ההרמטיות הנדרשת". ורופא אחר אמר: "זה נכון שבית חולים צריך להיות ערוך לקליטת חולים שמצריכים בידוד נשימתי, אבל יש הבדל בין מוכנות בפועל ובין מוכנות בתיאוריה".
הטענות לא הואילו ובתי החולים נאלצו ללמוד לבודד חולים נשימתיים בתוך מחלקות רגילות, תרגולת שאולי עזרה להם שנה מאוחר יותר. אבל זו הייתה תזכורת לכך שאותה מחלה, שהרגה בעבר מעל 10% מאוכלוסיות הערים הגדולות באירופה כל שנה ולקחה כוכבים צעירים כמו רבי נחמן מברסלב, פרנץ קפקא, הנרי דיוויד תורו וכמובן רחל המשוררת, ועד היום הורגת כמיליון איש בשנה - נמצאת עדיין איתנו כאן, גם אם בהיקף קטן.
כתבנו לפני כמה חודשים על האופן שבו מגפת הקורונה פגעה ביכולת לטפל בחולי שחפת במדינות המתפתחות והתת מפותחות. ציינו אז כי יש שחפת גם במדינות מערביות, ובישראל כמה מאות חולים, שאצל רובם המחלה רדומה ולא פעילה. אולם ד"ר נטליה פרוינד, מהפקולטה לרפואה ע"ש סאקלר באוניברסיטת תל אביב, מסבירה שאנחנו לא יכולים להיות ממש רגועים.
הטיפול בשחפת הוא באמצעות אנטיביוטיקה. כאשר המחלה יוצאת משליטה, היא מפתחת עמידות לאנטיביוטיקה ואז אין לה בעצם טיפול מוצלח. "השחפת היא מחלה של העולם השלישי, אבל השחפת העמידה לאנטיביוטיקה היא מחלה של העולם המודרני, שבו נעשה שימוש נרחב באנטיביוטיקה בעשורים האחרונים. במדינות ברה"מ לשעבר, למשל כמחצית מזני השחפת עמידים לפחות לסוג אחד של אנטיביוטיקה. השילוב בין חיידק מדבק, שנישא בצורה רדומה, לבין העמידות לטיפול הקיים מסוכן מאוד".
פרוינד וצוותה עובדים על שיטה חדשה לתקוף את השחפת באמצעות נוגדנים, בדומה לטיפולי הנוגדנים שפותחו בשנה האחרונה גם נגד קורונה, על ידי חברות כמו ריג'נרון, אלי לילי, ואפילו קמהדע הישראלית. הטיפול שלהם רלוונטי לא רק לשחפת. טיפול מהסוג הזה עשוי להיות יעיל גם לאיידס וגם למחלות נגיפיות נוספות.
בישראל ישנם כ-200-250 חולי שחפת חדשים בשנה. "החולים הללו מגיעים משתי אוכלוסיות. האחת היא המהגרים החוקיים והלא חוקיים מאפריקה, והשניה היא בקרב קהילת העולים מברית המועצות לשעבר". העלייה מברה"מ אמנם התרחשה מזמן, אולם נשאי שחפת נושאים אותה כל החיים, והופכים לחולים כאשר מערכת החיסון נחלשת והמחלה מתפרצת. "בחברה הישראלית שאינה מהגרת יש מעט מאוד שחפת, אבל כיוון שישראל היא מדינת הגירה, באופן קבוע מגיעים זנים ממקומות שונים, וייתכן שגם יגיעו זנים עמידים".
"צריך להיות מאוד ערניים לזני השחפת שמגיעים לארץ. הבעיה היא שהגירה בלתי חוקית לא תמיד עוברת דרך ביקורת הגבולות ולכן אין מעקב. במקביל למעקב, אנחנו חייבים למצוא דרכים חדשות לטיפול, מנגנונים חדשים בחיידק שאפשר לעכב אותם".
אני אמורה להסתובב היום בפחד שאחטוף שחפת עמידה בפני אנטיביוטיקה?
"לא, לא. חס וחלילה. למזלנו זו ממש לא מחלה נפוצה בישראל. ברגע שאדם מאובחן כחולה שחפת הוא צריך לקבל אנטיביוטיקה חצי שנה והיא ניתנת בבית החולים. החצי שנה הזו היא הכרחית לטיפול במיגור המחלה, כי מי שמפסיק לקחת את האנטיביוטיקה לפני תום הטיפול מגביר את הסיכוי שיתפתח זן עמיד. לכן יש טיפול מאוד מאוד קפדני ומחמיר וחולי שחפת מאושפזים בבידוד. אחרי שהם משתחררים הם לא מדבקים, אבל עדיין חייבים במעקב במלש"ח (מרכז לשחפת)".
לא ממש מדברים על זה שיש שחפת בישראל.
"יש לשחפת סטיגמה של מחלה של העבר, ואנחנו נעשה מה שצריך כדי שהיא באמת תישאר בעבר".
"לשחפת העמידה אין היום טיפול"
סוגיית החיידקים העמידים לאנטיביוטיקה רלוונטית כמובן לא רק בשחפת. "החיידקים חיים בתוף תאים, ומשתכפלים בתוך התא באמצעות מנגנון שכפול בשלהם", מסבירה פרוינד. "לעומת זאת וירוסים משתמשים במנגוני התא על מנת להתרבות, ואז הורגים את התא ויוצאים ממנו כדי לחפש תא חדש להשתכפל בו. לכן את הנגיפים אפשר 'לתפוס' יותר בקלות באמצעות נוגדנים בתוך מחזור הדם, ואילו את החיידקים אנחנו מעכבים על ידי פגיעה במנגנון ההתרבות שלהם שהוא שונה משלנו".
אנטיביוטיקות למיניהן יודעות להפריע לאותו מנגנון התרבות של חיידקים, כמעט בלי לפגוע בבני אדם. קשה לדמיין שהתרופה הזו קיימת בשימוש נרחב רק כ-100 שנה. "אנטיביוטיקה זו תרופה מצויינת", אומרת פרוינד. "זולה וקלה לשינוע. נכון שיש לה רעילות מסויימת והיא פוגעת גם בחיידקי המעי החשובים לנו, אבל בסך הכל מדובר בתרופה יעילה. הבעיה היחידה היא שבשימוש לא נכון, כשלא מסיימים את הטיפול עד הסוף, וכן בשימוש יתר, אנחנו עלולים לחזק חיידקים עמידים לאנטיביוטיקות שאנחנו מכירים. ובאמת שחפת שהייתה הורגת מיליונים רבים, בזכות הטיפול היום הורגת בערך מיליון בשנה, אך מצד שני, הופכת עמידה, ולשחפת העמידה אין היום טיפול".
השחפת היא כאמור חיידק ולא וירוס. כאשר מטפלים בה, החולה אינו מדבק. במקרה של שחפת לטנטית (רדומה), אדם עם מערכת חיסון רגילה, יוכל לדכא את החיידק ללא טיפול אנטיביוטי. אם אותו אדם יסבול מכשל חיסוני זמני או קבוע, המחלה עלולה להתפרץ. זו הסיבה ששחפת היא גורם התמותה המוביל בחולי איידס.
במקרה של שחפת פעילה, אם לא מטפלים כראוי, יש כ-50% סיכוי שאותו חולה ימות. בנוסף הוא משתעל ומעביר את השחפת דרך רסס טיפתי. "חיידקי השחפת מוגנים בקפסולה עבה, ולכן הם לא רק נישאים באוויר, הם גם הרבה יותר מוגנים על פני משטחים, כלומר יכולים לשרוד זמן רב על גביהם", אומרת פרוינד. אחת ההמלצות למניעת תחלואה באזורים מוכי שחפת היא ניקיון תדיר של הרצפה, מה שכמעט לא רלוונטי, למשל, לקורונה.
יש חיסון לשחפת?
"החיסון שקיים, חיסון ה-BCG, מבוסס על זן מוחלש של שחפת שמדביק בקר. הוא יעיל רק ב-50% ורק בילדים, ולכן בארה"ב הפסיקו לתת אותו ובישראל נותנים אותו רק לקבוצות סיכון. ישנם ניסיונות לפתח חיסון חדש, מחקר שחלקו הגדול ממומן על ידי קרן ביל ומלינדה גייטס, אך כרגע אין שום חיסון טוב".
אם כל כך קל היה לפתח חיסון לקורונה, מדוע קשה לפתח חיסון לשחפת?
"הקורונה היא נגיף הרבה יותר פשוט מחיידק. יש לה רק שלושה חלבוני מעטפת ואחד שאחראי על הקישור לתאים, ומספיק לעכב את החלבון הזה על מנת לנטרל את הווירוס. לעומת זאת, חיידק הוא יצור עצמאי, יש לו אלפים רבים של חלבוני מעטפת, והוא מייצר אותם בעצמו, ולא באמצעות התאים שלנו. החלבונים שהוא מייצר כדי להיקשר לתאים הם שונים מהחלבונים שהגוף שלנו יודע לייצר. לא ניתן לתת לגוף הוראות לייצר את החלבון הזה, כמו שעושים במקרה של חיסון RNA, וכמו שאפשר יהיה כנראה לעשות לגבי וירוס שמייצר את עצמו מלכתחילה דרך המנגנונים שלנו".
התקווה היא שבאמצעות נוגדנים ניתן יהיה למנוע התפרצות גם של שחפת עמידה. "התרופות הביולוגיות, כמו נוגדנים, יש בהן יתרון. הן לא רעילות, והן ספציפיות לחיידק שהן יוצרו נגדו, ולא הורגות חיידקים 'טובים'", אומרת פרוינד. "הן יותר יקרות ויותר מורכבות ליצור מאנטיביוטיקה, אבל בהדרגה הן נעשות יותר זולות ונמצאות בשימוש נרחב במחלות אחרות, כמו סרטן וכשלים חיסוניים. אין סיבה לא להשתמש בהן במקרים העמידים".
התקווה היא כי הנוגדנים לא רק יהרגו חיידקים, אלא גם יצילו תאים מודבקים. "במקרים רבים, אחרי שאדם נדבק בשחפת, הגוף ממשיך להיות מאגר של חיידקים, שמתחבאים בתוך התאים. אנחנו חושבים שאולי נוכל באמצעות התרופות שלנו לנקות תאים משחפת ולמגר אותה מהגוף, או לכל הפחות להפחית את כמות השחפת בגוף בצורה משמעותית".
התקווה הגדולה עוד יותר היא כי ניתן יהיה באותה צורה להתמודד גם עם איידס. "היום מטפלים באיידס בתרופות אנטי ויראליות, שמדכאות את השכפול אבל עדיין נותרים בגוף מאגרים של וירוס בתאים. אם מפספסים כמה ימים של טיפול בתרופה, הווירוס מתחזק. רק באמצעות הטיפול בנוגדנים, אנחנו רואים גם ירידה בכמות התאים המודבקים, כלומר ירידה בכמות הווירוס שקיימת בגוף".
אפילו ללא ריפוי, אתם בעצם יכולים לעזור להרחיב את שולי הטעות של אותו נשא HIV, כך שלא כל פספוס של יום תרופה יהיה הרה גורל?
"כן, נוגדנים מצויים יותר זמן במחזור הדם ולכן ניתנים כל מספר חודשים, במקום באופן יומיומי. זה מאפשר יותר ביטחון בשליטה במחלה וגם מפני הדבקה. לראשונה מזה זמן רב, אנחנו אפילו מעזים לקוות בזהירות לריפוי".
"כדאי לחסן מחלימי קורונה לפחות במנה אחת"
בקורונה, אומרת פרוינד, הווירוס דווקא מסולק מן הגוף במהירות ברוב המקרים, אפילו אצל החולים הקשים. תופעות הלוואי ארוכות הטווח, נובעות מהנזק שהווירוס עשה במהלך הביקור שלו, והשאיר למזכרת. לכן ישנו סיכוי נמוך יותר שהקורונה תגרום לתופעות ארוכות טווח מאוד, כפי ש-HIV, חצבת או אבעבועות רוח (שלבקת חוגרת), שיכולים להתפרץ בשלב מאוחר יותר בחיים כמחלה חמורה יותר, שנים אחרי ההדבקה הראשונה.
"נגיף הקורונה שונה מנגיפים כמו איידס והרפס. הוא לא נכנס ל-DNA של התא שלנו, הוא לא נכנס לתוך החומר הגנטי של התא ולא שוהה שם במצב רדום. חייבים להסתייג שכן היו עדויות לקיומו של וירוס לא חי אצל אנשים שהבריאו, באזורים כמו המעי, אז אין באמת דרך לדעת מה יהיה עוד שנים. אבל מבחינת מנגנון הנגיף, הוא לא נשאר בתאים, ואני חושבת שהסיכוי לתופעות ארוכות טווח הוא קטן".
הנוגדנים בהם משתמשת פרוינד מיועדים ספיציפית לווירוס עבורו הם נוצרו, אך יכולים להגן מפני מספר וריאנטים שלו. "אנחנו נשתמש בעתיד כנראה בקוקטייל של נוגדנים, לא משום שכל אחד מהם לבדו לא יעיל, אלא משום שהווירוס משתנה, ועל ידי כך הוא יכול 'לברוח' מהנוגדן. אם יש שם עוד נוגדן, הסיכוי שהוא יפתח מוטציות שבורחות משני הנוגדנים בו זמנית, כבר הולך ויורד משמעותית. נגיף הקורונה נחשב מעורר נוגדנים בצורה מוצלחת (מנקודת המבט של בני האדם). רוב האנשים מייצרים הרבה נוגדנים".
פרוינד היא מהתומכות בכושר הניבוי של הבדיקות הסרולוגיות. "ככל שיש יותר נוגדנים נגד חלבון הספייק יש יותר הגנה וזה ממש לינארי. במחקר שלנו שהתפרסם בחודש האחרון בדקנו כמויות נוגדנים אצל חולים קשים ואצל מודבקים א-סימפטומטיים. אנשים עם מחלה קשה ייצרו רמות גבוהות של נוגדנים מסוגים שונים. לעומתם, אנשים עם מחלה קלה יצרו פחות נוגדנים מפחות סוגים. לכן נראה שכדאי לחסן מחלימים לפחות במנה אחת, בוודאי כשמדובר בהדבקה א-סימפטומטית. כמות הנוגדנים משקפת את רמת ההגנה באופן משוער. יש שיטות לבדוק גם את איכות הנוגדנים אבל הן הרבה יותר מורכבות, ארוכות ויקרות. ישנן עדיין שאלות פתוחות, כמו למשל לכמה זמן הנוגדנים נשארים בגוף".
פרוינד מדגישה כי כשנדע לרפא מחלה באמצעות תרופות, הדאגה ממנה לא בהכרח תיגמר. "אנחנו במירוץ חימוש מול המחלות, שלא יגמר אף פעם. אנחנו לא יכולים לשקוט על השמרים כי הפתוגנים מתפתחים כל הזמן".
בעשורים האחרונים עשינו טעות ונחנו קצת, נכון?
"כן, תחום המחלות הזיהומיות היה לא מתוקצב ונתפס כפחות 'סקסי'. זה נחשב למשהו של העולם השלישי, של מדינות עניות ומתפתחות בעוד שבמערב חקרו את המחלות שנובעות מחיים ארוכים ושבעים, כמו אלצהיימר, סוכרת וסרטן. אבל עכשיו אנחנו רואים שהעולם מקושר, ומחלות יכולות לעבור מקצה אחד של העולם לקצהו השני במהירות.
"את הדוקטורט שלי עשיתי על SARS , 'בן דוד' של נגיף הקורונה שהתפרץ בסין לפני כ-18 שנים. כשהגנתי על התזה אחד הבוחנים שלי אמר 'את מי מעניין סארס היום?', כמובן שעכשיו מבינים שזה מעניין. אנחנו חייבים לחקור גם את האירועים הלא נפוצים כדי באמת להבין את העולם שבו אנחנו חיים".
אבל יש גם חדשות טובות. "לאור הזהירות מהקורונה בשנה האחרונה, המסיכות, הריחוק, מניעת ההתקהלויות, וסגירת הגבולות - ראינו ירידה בכל המחלות הנשימתיות, כולל שפעת וכולל גם שחפת".