מעון ''בית דפנה'' בחולון / צילום: יוסי כהן
יום לאחר הדיון בוועדת הבריאות שעסק בחשד לזיהום במעון בית דפנה, במהלכו ביקשה יו"ר הוועדה ח"כ עידית סילמן לחשוף את הדוח המלא של משרד הבריאות, פורסם תוכנו המלא.
בדוח, שכותרתו "ביקורת תברואתית - אירוע תחלואה חמורה במוסד 'בית דפנה'", מצוין שבתאריך 1 במאי נערכה ביקורת תברואתית בגין אירוע תחלואה, ומפרט את הממצאים, כשחלקם מוגדרים כ"ליקויים חמורים".
אי עמידה בנהלים
מהדוח של משרד הבריאות עולה שרמת התברואה, הסדר והניקיון הכללי במעון דורשים שיפור, ולא בוצעו כנדרש. בין היתר, עובדי המקום לא בודדו את המזון בעת תהליך ההכנה. למשל, באזור בו מטפלים בדגים המיועדים לאכילה, שטפו גם כלים מלוכלכים.
בדוח צוין גם שלא היה קיים במעון נוהל לניקוי ציוד ובלנדרים, המשמשים להכנת מנות מיוחדות עבור חלק מהחוסים, מה שגרם לזיהומים שונים. לפיכך, נקבע שרמת השטיפה והניקיון של כלי הבישול הייתה לקויה וללא הקפדה.
עוד נכתב בדוח שבמטבח לא הייתה הקפדה על סגירת הדלתות, דבר שהוביל לכניסת חתולי רחוב - שסולקו רק לאחר הערה של המפקח - וייתכן שאף נכנסו מכרסמים ומזיקים אחרים. בנוסף, מכלי האשפה לא היו מכוסים, דבר שהוביל לכניסת זבובים למטבח, ורשת ההגנה והכנפיים של מאוורר היניקה נמצאו מטונפים, וייתכן שתרמו לפיזור חלקיקים אל המזון. ברצפת המטבח נצפו נקודות שבר באריחים וצבע שחוק, ולא היו מים חמים בכיורים, מה שהוגדר על ידי משרד הבריאות ליקוי חמור. כך גם נמצאה חריגה בטמפרטורות של דגימות שנלקחו מסלטים וגבינה צפתית.
הדוח לא התייחס רק לליקויים במטבח, אלא גם למחלקה הסיעודית, בה נמצא שרמת הניקיון הכללי הייתה בינונית. בין היתר, פתחי האוורור במחלקה נמצאו במצב מוזנח, בברז המטבחון לא היו מים חמים והמתקן לייבוש כלים נמצא מלוכלך וצמוד לכיור. בנוסף, כלי ההגשה בארון היו רטובים, הארון לחומרי הניקוי לא ננעל כנדרש, מספר יחידות של שולחנון אישי המורכב למיטות החוסים בעת האכילה נמצאו מונחים על הרצפה, וכן בחלקם הציפוי התקלף ולא ניתן לניקוי ולחיטוי. כמו כן, השירותים לשימוש החוסים בחצר היו מלוכלכים, ולא נמצא מתקן לסבון ולניגוב ידיים במקום.
בעת הביקורת נלקחו 11 דגימות מזון, חלקן מתאריך 30.4 וחלקן מתאריך 1.5, ונלקחו גם דגימות מבשר המיועד לאכילה, חומוס וגבינה צפתית. בהודעה שפרסם משרד הבריאות לאחר שקיבל את ממצאי הדוח, נכתב שהתחלואה במעון נבעה מטיפול לקוי בבשר שגרם לזיהום נרחב במוסד. בתרביות מזון שנלקחו צמח חיידק מסוג קלוסטרידיום פרפרינגס, אותו חיידק צמח גם בתרביות צואה שנלקחו ממספר מטופלים, מה שמעיד על מקור הזיהום. כידוע, בשל הביקורת הורה משרד הבריאות על סגירת המטבח, וכאמור אתמול התקיימה ביקורת חוזרת שבסופה הוחלט כי המטבח יישאר סגור.
"מרבית הליקויים תוקנו"
קבוצת דנאל, החברה אם של בית אקשטיין שמחזיקה במעון, מסרה בתגובה: "בתחילת שבוע שעבר ארע אירוע טרגי במעון בית דפנה שבחולון. אנו מביעים צער ומרגישים כאב עמוק על אובדן שלושת הדיירים. בית אקשטיין מבקשת להביע את תנחומיה הכנים למשפחות ואת השתתפותה בצערם העמוק. בית דפנה מבוקר ומפוקח באופן שוטף ותכוף על ידי גורמי המקצוע של משרד הרווחה, ומבוקר תברואתית על ידי משרד הבריאות".
"באוקטובר 2021 בוצעה בבית דפנה ביקורת התברואה האחרונה מטעם משרד הבריאות, ובסיומה קיבל המטבח את אישורו של משרד הבריאות. יש לציין כי בשנה האחרונה הגביר משרד הרווחה את פעילותו לביצוע ביקורות ובקרות תכופות וממוקדות במסגרות דיור של כלל המפעילים, תוך ליווי והנחיה מקצועית, על מנת לוודא שהטיפול מבוצע באופן המקצועי ביותר ועל פי הסטנדרטים המחמירים ביותר".
"בדוח בדיקת המטבח שבוצע על ידי משרד הבריאות צוינו מספר ליקויים. רובם הגדול כבר תוקנו ואנו פועלים בנחישות לתיקון יתרת הליקויים. מהרגע שהסתבר שמדובר באירוע רחב היקף, פעל הצוות המקצועי של בית דפנה ובית אקשטיין באופן מיידי כדי לצמצם את הסיכון לפגיעה בדיירים נוספים ולבלום הרעה במצבם של אלו שחלו. חשוב להבהיר כי עד כה לא ברור מה גרם לפטירת הדיירים. בדוח המלא שהועבר אלינו על ידי משרד הבריאות לא דווח ולא צוין קשר ישיר בין הטיפול בבשר לבין תוצאת האירוע".