אח בהפסקה מחדר המיון בבית החולים בברוקלין בניו יורק, 2020 / צילום: Associated Press, Kathy Willens
הכותב הוא עורך דין בהשכלתו העוסק ומעורב בטכנולוגיה. מנהל קרן להשקעות במטבעות קריפטוגרפיים, ומתגורר בעמק הסיליקון. כותב הספר "A Brief History of Money" ומקליט הפודקסט KanAmerica.Com
בינואר 1981 למרגלות הקפיטול, הנשיא החדש רונלד רייגן נשא את נאום ההכתרה שלו. לאחר שהעלה על נס את ההעברה החלקה והמסודרת של הממשל באמריקה, והתייחס לאתגר האינפלציה בשיעור של 13.5%, שבפניו ניצב הממשל החדש, טבע רייגן את המשפט שיהפוך למוטו של ממשלתו: "הממשלה אינה הפתרון לבעיות שלנו. הממשלה היא הבעיה".
במהלך נשיאותו הפעלתנית החזיר רייגן, אבי השמרנות־הרפובליקאית המודרנית באמריקה, את המדינה לוויכוח ההיסטורי הגדול בין השמאל והימין: האם הפתרון לבעיותיה הכלכליות של ארצות הברית מצוי בממשלה גדולה בסגנון הניו דיל של פרנקלין רוזוולט, הנשיא בשנות השלושים של השפל הגדול, או דווקא רצויה ממשלה קטנה שתפקידה העיקרי הוא להבטיח את הביטחון הלאומי ואת פעילות השוק החופשי והיוזמה הפרטית.
רייגן סיכם את השקפת עולמו במשפט שהפך להיסטוריה: "תשע המילים המפחידות ביותר בשפה האנגלית הן: אני מהממשלה ואני כאן בכדי לעזור" ("The nine most I'm from the government and I'm here to help"). כך נולדה המפלגה הרפובליקאית המודרנית על שלושת עקרונותיה - ממשלה קטנה, עוצמה צבאית, ושאיפה מתמדת לכלכלת שוק.
חרף העובדה שבכל תקופת כהונתו היה הקונגרס בשליטת המפלגה הדמוקרטית, קיים רייגן יחסים אישיים ויחסי עבודה תקינים עם ההנהגה הדמוקרטית של הקונגרס. הוא גם הצליח להעביר בקונגרס את רוב האג'נדה הכלכלית שלו, הרייגנומיקס, שהייתה למהפכה של ממש. דווקא בעניינים חברתיים היה רייגן רחוק מהשיח השמרני של ימינו. בשנת 1967, בהיותו מושל קליפורניה, חתם רייגן על חוק חדשני ומתירני בתחום ההפלות - והפך את קליפורניה למדינה מובילה בהתייחסותה לנושא. בשנת 1994, הנשיא לשעבר רייגן פנה לקונגרס במכתב פתוח בבקשה כי יעבירו חוק, שיזם הנשיא ביל קלינטון, לאיסור על ייצור והפצה של נשק התקפי מהסוג המשמש כיום ברבים ממעשי הטבח ההמוניים באמריקה.
המפלגה הופכת לצל של עקרונותיה
אך מאז ימי רייגן זרמו מים רבים בנהר, והמפלגה הרפובליקאית הפכה לצל של עקרונותיה הישנים. את משפטו ההיסטורי של רייגן בברלין המחולקת, "מר גורבצ'וב, הרוס את החומה הזו", החליפה מדיניות מסתגרת עד כדי כך שבאחרונה כשליש מחברי הקונגרס הרפובליקאים הצביעו נגד סיוע צבאי לאוקראינה. מעקרונות הממשלה הקטנה אפילו דיבורים לא נותרו. כך, בין 2016 ל־2019, הריץ הממשל הרפובליקאי של טראמפ גירעון תקציבי של 2.43 טריליון דולר, לעומת גירעון של 1.51 טריליון בשלוש השנים שקדמו, תחת הנשיא ברק אובמה. זה לא שרק "הממשלה הקטנה" נעלמה, כשמדובר בכלכלת שוק חופשית - הדברים עגומים עוד יותר.
אין מקום שבו המעורבות הממשלתית באמריקה זועקת לשמיים כמו בתעשיית הבריאות (Healthcare). אחד מכל חמישה דולרים מהתמ"ג האמריקאי (19%) מפרנס את מערכת הבריאות - יותר מ־4 טריליון דולר לשנה. זאת, חרף העובדה שההוצאה הזו גדולה פי שניים מאשר הממוצע האירופאי, וביותר מ־60% מאשר בגרמניה (שם ההוצאה היא 11.7% מהתמ"ג), ב־9.9% מאוסטרליה, ב־12.1% משוויץ, וב־10.5% מבריטניה.
בארה"ב אמנם קיימים מוסדות מחקר ובתי חולים מהשורה הראשונה, ולשכבות המבוססות יש שירותי בריאות מהטובים בעולם, אך בכל פרמטר קיים - מערכת הבריאות האמריקאית נחותה מזו של גרמניה, למשל. הנה כמה דוגמאות: תוחלת החיים בגרמניה גבוהה יותר ותמותת תינוקות נמוכה בכמעט חצי ( 3.3 לכל אלף לידות לעומת 5.8); מספר מיטות בית החולים לאלף נפש גדול בגרמניה ביותר מפי שניים (8 לעומת 2.9); וכך גם מספר הרופאים שגבוה ברמה ניכרת (4.3 לאלף נפש לעומת 2.6).
גם הכיסוי הביטוחי מקיף יותר. בגרמניה, 99.9% מהאוכלוסייה מכוסה בביטוח רפואי, בעוד שבארה"ב כ־31 מיליון תושבים - כ־9.6% מהאוכלוסייה - חסרי־כל ביטוח רפואי. לא רק שהמוצר האמריקאי נחות בהשוואה למדינות מפותחות אחרות, הוא גם יקר בהרבה למשתמשים בו. כך, למשל, ממוצע עלות התרופות בארה"ב גבוה ב־256% מאשר אותן תרופות ב־32 מדינות אחרות, שנלקחו כקבוצת ההשוואה במחקר שנערך לאחרונה. בין השאר, תרופה נפוצה למדי בשם קרסטור, המשמשת להורדת הכולסטרול, עלתה בארה"ב בשנת 2020 כ־731 דולר - בעוד שבצד השני של הגבול, בקנדה, ניתן היה לרכוש אותה ב־210 דולר. זוג מזרקי אפיפן - טיפול מציל חיים במקרה של תופעות אלרגיות קשות - שעולים בארה"ב כ־700־800 דולר, זמינות לכל בקנדה או בגרמניה ללא מרשם רופא בכרבע המחיר. אולם, בניגוד לייבוא אישי של כלי נשק, כמעט שאין דרך חוקית לתושב ניו יורק לייבא תרופות מבית מרקחת קנדי שמעבר לגבול.
תופעה של העשורים האחרונים
העלות האסטרונומית של שירותי בריאות היא תופעה של העשורים האחרונים. בין תחילת שנות התשעים לשנת 2020 גדלה ההוצאה האישית והקולקטיבית על בריאות פי שלושה בניכוי האינפלציה. כך, לדוגמה, ביטוח רפואי טיפוסי, שסופק על ידי מעביד למשפחה עם שני ילדים לשנה, עלה ב־1999 על 5,791 דולר. בשנת 2021, העלות זינקה ל־22,221 דולר - כך על פי דוח של קייזר, ספק גדול של שירותי בריאות בארה"ב.
לא רק עלות הביטוח קפצה, גם סכום ההשתתפות העצמית גדל דרמטית. על פי מחקר של "אי־הלס אינשורנס" לשנת 2020, ההשתתפות העצמית למשפחה לשנה, זו המשולמת על ידי המבוטח עוד לפני שהביטוח מתחיל לשלם, עמדה בממוצע על 8,439 דולר - פי עשרה יותר מאשר בשנת 1999.
למחלה הקשה הפוקדת את מערכת הבריאות האמריקאית סיבות רבות, אבל יש כמה גורמים משותפים לכולם: חוסר תחרות, מונופוליזציה וקונסולידציה גואים, והגנה מוגברת של המחוקק על ספקי הבריאות, כמעט בכל מרכיב של התעשייה. אלו הביאו יחדיו לחוסר יעילות עצום, לשחיתות מבנית, ולמערכת המשרתת את עצמה במידה שאין כמוה בעולם המערבי.
חוסר היעילות מתחיל כבר בהכשרת הרופאים. על פי איגוד בתי הספר לרפואה בארה"ב, עד 2032 יחסרו באמריקה בין 47 אלף ל־122 אלף רופאים - מספר שאינו מפתיע בהתחשב בעובדה שלימודי הרפואה עולים בין 250 ל־330 אלף דולר לארבע שנים. מאידך, המערכת מקשה מאוד על הרחבת אפשרויות הלימוד וההתמחות, כמו גם על קליטת רופאים מהגרים ללא אבחנה. אם לא די במחסור המלאכותי ברופאים, חוקי פטנטים רחבים ללא מידה מגנים על חברות התרופות. בדוח שכותרתו "פיטונט יתר", "המכון לרפואה וידע" מסכם: "השיטה הנוכחית אינה מאוזנת כלל, יצרני התרופות הפכו את מערכת הפטנטים לאסטרטגיה שנועדה להגן על עסקיהם מפני תחרות. זאת כדי להרוויח רווחי עתק לשנים רבות, הרבה מעבר למה שהמערכת יועדה להיות". לאורך השנים נעשו ניסיונות רבים בקונגרס לצמצם הגנות פטנטים אלו, אך ללא הועיל. בקיץ 2021 עברה בוועדת החקיקה של הסנאט הצעת חוק דו־מפלגתית לטיפול בסוגיה, אבל מאז ההצעה עדיין תקועה במסדרונות.
טראמפ הבטיח משהו "פנומנלי" ו"מדהים"
הביורוקרטיה, הרגולציה ונוהלי חברות הביטוח הרפואי כה סבוכים עד כי לעתים טיפול רפואי המשולם ללא ביטוח זול באופן משמעותי מאשר איתו. כך, לדוגמה, על פי בדיקה של "לוס אנגלס טיימס" מ־2019, עלות הטיפולים הרפואיים שנסקרו היה פי שלושה כאשר שולמו דרך חברות הביטוח, מאשר מחירם אם החולה עצמו שילם עליהם ישירות.
ב־2010 ביקש הקונגרס להעביר רפורמה מקיפה במערכת הבריאות האמריקאית. הרפורמה כונתה אובמה־קייר. החוק הארוך והמסובך נועד להקטין את העלויות הרפואיות באמריקה, וכן להגדיל את זמינות הרפואה, לרבות דרך סבסוד לאוכלוסיות חלשות. בין החידושים של החוק היו קביעת חיוב אישי לרכוש ביטוח רפואי, הגבלת שיעור הגבייה המותרת לחברות הביטוח הרפואי מעבר למה שמשולם ישירות לספקי השירותים הרפואיים (מקסימום פלוס 15־20 אחוזים), ביטול האפשרות של החברות לדחות בקשות ביטוח מסוימות, וקביעת מערך ציבורי לרכישת ביטוחים רפואיים עם זכות לקבלת סובסידיה לנזקקים.
לאחר קרבות מרים בסנאט עבר החוק. אך החוק, שלא קידם את תחרות בתחום הבריאות, התברר במקרה הטוב, כהצלחה מוגבלת ביותר. אף שהתוכנית אכן הורידה את מספר הבלתי מבוטחים, מכ־46.5 מיליון איש לכ־30 מיליון, הרפואה באמריקה לא הפסיקה להתייקר, הרבה מעבר לעליות המדד. בעיות נקודתיות אמנם טופלו, אולם המונופולים לא צומצמו, להיפך. כך גם הבירוקרטיה הרפואית, האחראית לכשליש מכל הוצאות הבריאות באמריקה. זאת על פי מחקר של אוניברסיטת הרווארד מ־2017.
הרפובליקאים בסנאט התנגדו לכל פשרה או סעיף ברפורמת אובמה־קייר. הם חזרו לאורך השנים על הבטחה אחת: "לבטל ולהחליף" (Repeal and Replace) את אובמה־קייר. גם דונלד טראמפ חזר והבטיח בקמפיין הבחירות שלו בכל הזדמנות כי הוא יבטל את החוק ויחליף אותו במשהו אחר "פנומנלי", "פנטסטי" ו"מדהים" כשיגיע לבית הלבן. משהפך לנשיא הוא חזר, והבטיח שוב ושוב כי ממש בקרוב יציג לציבור ולקונגרס תוכנית בריאות חדשה. ארבע שנים חלפו ושום תוכנית "מדהימה", "פנומנלית" או "זולה" הוצגה. בשלב מסוים השתררה דממה. הרעש בן תריסר השנים על דרכים טובות וזולות לתקן את מערכת הבריאות, נעלם. במקומו החלו דיונים ציבוריים חדשים רועשים לא פחות, על נושאים מלהיבים כמו טרנסג'נדרים, בתי שימוש מעורבים, ותיאוריות על נהרות של המהגרים הצבעוניים המובאים כדי לשנות את הדמוגרפיה והפוליטיקה של אמריקה. בהקשר זה מעניין לציין כי 28% מהרופאים בארה"ב הם מהגרים, רובם ככולם לא־לבנים.
אלפי לוביסטים בשירות חברות הרפואה
אך בעוד תשומת ליבו של ההמון מוסת מהנושא הנוגע בכל דולר חמישי בכלכלת ארה"ב אל סיסמאות נבובות, תעשיית הרפואה ונציגיה בוושינגטון אינם מאבדים את הפוקוס. ענף הרפואה הוא שמוציא הכי הרבה על לובינג בוושינגטון. בשנת 2021 לבדה העסיק הענף יותר מ־3,000 לוביסטים, מחציתם עובדי ממשל ופוליטיקאים לשעבר, והוציא כ־690 מיליון דולר על מאמצי לובינג אצל דמוקרטים ורפובליקאים כאחד - יות ר מפי חמישה ממה שהוציאה תעשיית האנרגיה. כך על פי "אופן סיקריטס", אירגון לא־פוליטי שעוסק בתיעוד הקשרים בין כסף ופוליטיקה באמריקה.
הלובי הרפואי, כמובן, אינו היחידי העסוק בלהוציא כסף בוושינגטון. בשנת 2019, כ־12 אלף לוביסטים פעילים סייעו ללקוחותיהם להוציא מעל 3.5 מיליארד דולר על מאמצים שכאלו. הזרמה נמשכת זו של כספים לוושינגטון הינה השקעה רווחית ומשתלמת. על פי מחקר שנערך על ידי "סאנלייט פאונדיישן", ארגון ללא מטרות רווח שמטרתו להגדיל את השקיפות בוושינגטון, שבחן 14 מיליון מסמכים בין השנים 2007 ו־2012, על כל דולר אחד שהחברות השקיעו בלובינג או בתרומות למערכות בחירות - הן קיבלו תמורה בסך 760 דולר בסבסוד ישיר, בהטבות מס או בחקיקה מיטיבה אחרת כמו זו המצמצמת תחרות או מרחיבה את הגנות הפטנטים.
הנה כי כן הסבר משכנע איך ולאן נעלמו הרעיונות הישנים על ממשלה קטנה ושוק חופשי ותחרותי. בנסיבות האלה, האם זה מפליא שהמחוזות בעלי ההכנסה הגבוהה ביותר לנפש בארה"ב ממוקמים דווקא באזור וושינגטון? על פי סקר שהתבסס על נתונים ממשלתיים וכיסה את השנים 2013־2017, מתוך 3,142 המחוזות (Counties) באמריקה חמשת העשירות ביותר היו סביב וושינגטון - שם מחולקים הכספים ונקבעים החוקים. סקר אחר שנערך בשנים האחרונות מצא כי מתוך עשרת המחוזות העשירים באמריקה, שישה ממוקמים סביב וושינגטון, ושניים בעמק הסיליקון.
עינינו הרואות אפוא כי הפוליטיקה היא ביזנס גדול באמריקה, שמנתב טריליונים. הפוליטיקה חשובה מדי מכדי להפקירה בידי ההמון, שלעתים די לו במנהיגים נבערים, פופוליסטים או נוכלים, המפריחים סיסמאות מלהיטות יצרים אך חסרות חשיבות, על נושאים אזוטריים למדי, שאינם בהכרח נוגעים לחיים עצמם. זה גם הסיפור של המפלגה הרפובליקאית הישנה של רונלד רייגן. כלשון השיר פרי עטו של המשורר טי.אס. אליוט: "זו הדרך בה מסתיים העולם, לא בפיצוץ אלא ביבבה".