משקל. איך לטפל בהשמנה? / אילוסטרציה: Shutterstock
"הרופאה שאומרת שאי־אפשר לטפל בהשמנה באמצעות דיאטה ופעילות גופנית", זה התואר שהכתירו בו את ד"ר פאטימה קודי סטנפורד בעיתון "ניו יורק פוסט" כאשר קיבלה לאחרונה מינוי לתפקיד ייעוץ בממשל ביידן בארה"ב. "אבל אני בכלל לא אמרתי את זה כך", היא אומרת בראיון בלעדי לגלובס. "זה עיוות של הימין השמרני של הדברים שאמרתי.
"מה שאמרתי הוא שאם אנשים ניסו לרדת במשקל באמצעות תזונה וספורט ונכשלו בזה, לא פעם או פעמיים, אלא 60־70 פעמים לאורך חייהם, אז ברור שמתרחשים כאן דברים נוספים, וחובתנו להבין מה הם, ולא לשלוח אותם שוב ושוב לאותם טיפולים שנכשלו".
קודי־סטנפורד, רופאה בבית הספר לרפואה של אוניברסיטת הרווארד ובעלת קליניקה משגשגת לטיפול בהשמנה, נחשבת אחת המומחיות המובילות בעולם בתחום הזה.
● מאלצהיימר ועד השמנה ושפעת: תוצאות הניסויים שהתעשייה מצפה להן
● נחשפו השבבים שמפתחת גוגל בישראל: יפעילו את חוות השרתים
● חוקי פרטיות חדשים באירופה יכבידו על חברות הייטק ישראליות
את יוצאת נגד הסטיגמה בציבור על שמנים ואומרת שרופאים לא מבינים מה גורם להשמנה.
"הנה, את זה כן אמרתי. אי־אפשר להאשים אדם בהשמנה שלו. אני לא מוכנה לעשות זאת למטופלים שלי כי אני חיה את המאבק שלהם. אני לא קוראת להם Obese אלא 'אנשים עם השמנה', ולא משתמשת במונח Morbidly obese, כמו שאנחנו לא מדביקים את הכינוי הזה לכל אדם אחר שעלול למות ממחלתו - לא סרטן מורבידי ולא התקף לב מורבידי".
לחשוב כל הזמן על הארוחה הבאה
קודי סטנפורד הגיעה לאחרונה לישראל כאורחת של חברת הבריאות הדיגיטלית Sweetch, שבה היא מכהנת כחברת הוועדה המדעית המייעצת. היא השתתפה בכנס השנתי של קבוצת ההשקעות Ourcrowd, המשקיעה בחברה. ניצלנו את ההזדמנות כדי לדבר איתה על דרכים חדשות לטיפול בהשמנה.
העיקרון המוביל אותה הוא שהשמנה היא מחלה מאוד מורכבת. היא זיהתה עד היום כמעט 100 גורמים שיכולים להשפיע עליה. "לפעמים לאדם מסוים יש חמישה גורמים כאלה, לפעמים יש לו 20. אנחנו צריכים לטפל בכמה שיותר מהם, כדי להגיע למצב של ירידה אפקטיבית במשקל".
המטופלים שמגיעים לקליניקה שלה ממלאים שאלונים ארוכים ואז עוברים ראיון של שעה. "הם מספרים לי את ההיסטוריה שלהם, כל האירועים המהותיים, הנסיבות שבהן עלו במשקל, הנסיבות שבהן ירדו ומה הוביל לשינוי מגמה. אנחנו חוקרים את ההיסטוריה המשפחתית, סגנון החיים הנוכחי שלהם והתרופות שהם לוקחים ואת היחס שלהם לאוכל, ובסופו של דבר אנחנו מתאימים לכל אחד מהם טיפול אישי".
יש לך אלגוריתם שעושה את זה?
"הלוואי, זה היה מקל עליי מאוד. לא, זה הכול בראש שלי".
כמה מהגורמים הבולטים שקודי סטנפורד מונה ולא תמיד נבדקים על ידי רופאים המטפלים בהשמנה הם טיפול תרופתי, הפרעות שינה, הורמונים וחיידקי מעי (ראו מסגרת).
בראיון לתוכנית "60 דקות", קודי־סטנפורד אמרה ש"צריך לזרוק את הרעיון של 'כוח רצון' מהחלון". היא הסבירה לכל אדם יש "נקודת איזון" של משקל שבה הגוף שלו מרגיש בנוח, והמוח יעשה כל דבר לשמור על הנקודה הזו. כאשר אנשים משמינים, המוח מתכייל על נקודת איזון חדשה ועושה הכול כדי לשמור עליה. הוא יכול לעשות זאת בשתי דרכים: או לשנות פרמטרים במנגנוני הרעב/שובע והחשק (craving) שלנו למזון, כך שנאכל יותר, או שהוא יכול לגרום לגוף לאגור יותר אנרגיה מהמזון שנאכל.
כלומר, יכול להיות שאנשים עם אותה תזונה ורמת פעילות של אדם רזה בכל זאת לא יירדו במשקל.
"בהחלט. זה יכול לקרות. היו לי מטופלים כאלה. הם פשוט אוגרים יותר אנרגיה מהמזון שהם אוכלים, הגוף שלהם לא משחרר".
לדוגמה, מחקרים מצאו שאצל אנשים הסובלים מהשמנה, טמפרטורת הגוף היא לפעמים נמוכה יותר, כלומר הגוף שלהם שורף פחות קלוריות בפעילות וגם במנוחה.
"יכול להיות גם שאנשים אכן אוכלים יותר, אבל זו עדיין מחלה של המוח. זה לא שהם מתמודדים עם אותם תנאים שאיתם מתמודד אדם שלא סבל בחייו מהשמנה, אבל 'בוחרים' לאכול יותר. הם מתמודדים עם תנאים לגמרי אחרים. אם זה לא היה כך, לא היינו מתמודדים היום עם שיעורי השמנה גדולים כאלה בארה"ב ועם הבדלים עצומים בשיעורי ההשמנה בין מגזרי האוכלוסייה".
את אומרת שמוח של מטופלים שסובלים מהשמנה מגיב לאוכל אחרת. איך זה מתבטא?
"יש מטופלים עם היפרפאזיה, כלומר קרייבינג בלתי מוגבל למזון. הם קמים בבוקר וכבר חושבים על הארוחה הבאה. אחרים אף פעם לא שבעים. יש לי מטופלים שאומרים 'אני לא יודע מה זה אומר להיות שבע. אני תמיד מוכן לאכול עוד'. לפעמים אחרי טיפול תרופתי הם אומרים 'אה, אז ככה זה מרגיש, להיות שבע' או 'אז ככה זה מרגיש לא לחשוב כל הזמן או על אוכל, או על הצורך לא לחשוב על אוכל'".
אצל אנשים מסוימים, השובע מגיע מאוחר. כלומר, מרגע שהם מתחילים ארוחה ועד שהם מרגישים שהם שבעים, עובר זמן רב בממוצע, והמשמעות היא לפעמים אכילת יתר בטווח הזמן עד שהשובע מגיע. כאשר מזהים מנגנון כזה, אפשר להתמודד איתו על ידי האטת האכילה.
תמונת המראה שלהם היא אלה שמאבדים את תחושת השובע במהירות, ושעה אחרי ארוחה גדולה כבר מוכנים לאכול שוב. להם תתוכנן תזונה המבוססת על הרבה ארוחות קטנות.
משקל של אישה בהיריון משפיע על עתיד העובר
לדברי קודי סטנפורד, עשרות תרופות עלולות לגרום להשמנה בשתי דרכים: הן משפיעות על הרצון לאכול ועל תחושת השובע, וגם על כמות האנרגיה שאנחנו אוגרים מהמזון שאנחנו אוכלים. הקטגוריות העיקריות של תרופות שמשפיעות על משקל הן תרופות פסיכיאטריות שונות, תרופות שינה ואינסולין.
"כאשר הגוף מייצר בעצמו אינסולין, זה מוביל לירידה במשקל, אבל כאשר נותנים אינסולין מבחוץ זה דווקא מעלה משקל, וזה מאוד עצוב כי ממילא המטופלים הסוכרתיים חווים אתגר בתחום הזה", היא אומרת. "כאשר מגיעים אליי מטופלים כאלה, אני קודם כול בודקת עד כמה חיוניות התרופות שלהם, האם הן מצדיקות את עצמן אם מביאים בחשבון את ההשפעה שלהן על המשקל והאם יש להן אלטרנטיבה.
"הרופאים שרשמו את התרופה במקור לא תמיד מכירים לעומק את ההשלכות שלה על השמנה, ולא מתעדפים את החלופות על בסיס הפרמטר הזה. גם אם תרופה מעלה בממוצע את המשקל ב־5 ק"ג, ועל זה הרופא מסתמך, ייתכן שאצל מטופל מסוים היא תגרום לעלייה של 100 ק"ג, ואז ממש חובה להחליף אותה".
גורם משמעותי נוסף שקודי סטנפורד מציינת הוא הפרעות שינה. "לפעמים נראה שאדם החל להשמין תקופה מסוימת אחרי שהחל לעבוד במשמרות, והוא בכלל לא מודע לכך שזו הסיבה, אבל כשאנחנו חוקרים את סיפור חייו לעומק אנחנו מגלים את הגורם הזה. אולי יש לו הפרעת נשימה בשינה והוא יכול לטפל בזה. לפעמים לאדם הזה דווקא כן נרשום תרופה משרת שינה, שאינה משפיעה על המשקל, ונראה פתאום ירידה יפה. זה עדיין אותו אדם, עם אותו כוח רצון, אך בזכות השינה, המוח שלו השתנה באופן שמאפשר לו להתמודד עם האתגר של שינוי התנהגותי־תזונתי".
אותו הדין גם לגבי הורמונים. "אנחנו רואים קפיצות במשקל סביב הריונות, סביב מנופאוזה אצל נשים, ובקורלציה לירידה ברמות טסטוסטרון עם התקדמות הגיל אצל גברים מסוימים. לפעמים התערבות הורמונלית יכולה לעזור, כחלק ממכלול הטיפול".
בהרצאות שלה, קודי סטנפורד מצטטת מחקרים שמיפו מסלולים הורמונליים בגוף ובמוח ששולטים ברמת הקרייבינג וביכולת להגיע לשובע. אצל כל אדם עם השמנה, היא אומרת, פועל תמהיל אחר של גורמים המשפיעים על המנגנונים האלה, אבל בסופו של דבר הגנטיקה היא הגורם המכריע שמשפיע על אותם מנגנונים. לצד הגנטיקה, יש משמעות מכרעת גם לאפיגנטיקה, כלומר, האופן שבו גנים שונים במוח מעוררים לפעולה.
חלק משמעותי מהאפיגנטיקה שלנו נקבע כבר בהיותנו עוברים. לאמהות שהיו בעצמן בעודף משקל משמעותי בהיריון או לאימהות שסבלו מסטרס משמעותי באותה תקופה עשויים להיוולד ילדים עם אתגרים גדולים יותר בתחום המשקל.
אחד המחקרים שמציגה קודי סטנפורד בהרצאותיה מראה שילדים שנולדו לאימהות שעברו ניתוח קיצור קיבה היו לרוב רזים יותר מאחיהם שנולדו לפני הניתוח.
נגד גנטיקה ואפיגנטיקה אין הרבה מה לעשות בדיעבד, אבל כל אחד מהמנגנונים במוח המושפעים מהן עשוי בעתיד להפוך מטרה לטיפול תרופתי.
"דיאטת קטו? היא יכולה להחמיר את המצב"
התרופות לטיפול בהשמנה הן כלי משמעותי בטיפול שלך?
"בהחלט. שיחת היום היא התרופות החדשות, אך יש תרופות למניעת השמנה גם בנות עשור ויותר. הן מעט פחות אפקטיביות בממוצע, אבל לפעמים מאוד אפקטיביות לאדם מסוים. ראיתי גם ירידה של 50% ממשקל הגוף כאשר הוספתי תרופה ותיקה כמו פנטרמין (המשווקת בישראל בשם רזין והיא סוג של אמפתמין, בדומה לריטלין).
"עד היום כנראה טיפלתי בתרופות ביותר מעשרת אלפים איש, ומצאתי שהן יעילות מאוד כאשר עושים את מיפוי הבעיה של המטופל כמו שצריך ועוקבים אחר התגובה שלו".
הגישה של קודי סטנפורד בטיפול היא הוספת תרופות זו על גבי זו בהדרגה. מטופלים שעברו התערבות חד־פעמית לרוב יעלו חזרה מעבר לשיא הקודם שלהם ויתבייתו על שיא חדש. כשהיא מזהה את תחילת העלייה, היא מוסיפה את התרופה הבאה. חלק מהמטופלים שלה נוטלים עד ארבע תרופות כאלה, אם כי בהמשך הדרך, כשהם יתייצבו שוב, היא עשויה להוריד אחת או שתיים. "לרוב טיפול תרופתי יעיל בהשמנה הוא כזה שלוקחים לכל החיים", היא אומרת.
הגישה הזאת אינה נפוצה כיום בטיפול בהשמנה, אך לדבריה מטופליה שומרים על משקלם הנמוך לאורך זמן. "רוב המטופלים שלנו יורדים במשקל, מגיעים קרוב למשקל היעד שלהם, עולים קצת חזרה ונעצרים שם, לעומת 90% מהמטופלים בשיטות שנקראות 'דיאטה' או 'שינוי סגנון חיים', שמעלים את כל המשקל בחזרה ועוד קצת".
מה דעתך על דיאטות כמו קטו ופליאו, או צום לסירוגין.
"אני לא מאוהבת בקטו ופרסמנו גם מאמרים שהראו שתזונה כזו החמירה את המצב של חלק מהמטופלים שלי מבחינת רמות הכולסטרול או תפקוד הכליות שלהם.
"כשמישהו שואל אותי על קטו, אני אומרת: 'האם תוכל להתמיד בה כל החיים?' לדעתי אף לא אחד מסוגי התזונה האלה מאפשרים זאת. אפשר לרדת במשקל עם כל אחת מהדיאטות האלה, אבל זה לא פתרון לטווח הארוך. מעבר לתזונה של קטו או פליאו לא מטפלת בדרך כלל בבעיות היסוד שמובילות להשמנה.
"אני גם משתדלת לא לדבר על צריכת קלוריות, משום שלא כל הקלוריות דומות. המוח מתייחס לאותה קלוריה מסוגי מזון שונים בדרך אחרת. מזון מעובד בדרך כלל מכיל רכיבים שמעוררים את המסלולים המוחיים שמובילים לתיאבון מוגבר לעומת אוכל טרי יותר שפחות מפעיל אותם.
"לכן אני כמעט שלא משוחחת עם מטופלים על כמויות מזון, אלא אך ורק על הרכב המזון. בקליניקה שלי הם יושבים עם דיאטנית שמתאימה להם תפריט המבוסס על ההרגלים שלהם ועל התרבות שלהם, ומכילה ירקות, פירות, דגנים מלאים וחלבון רזה. הדיאטה הים־תיכונית נחקרה עד היום בצורה הטובה ביותר, אבל איך תתני למישהו ברזילאי דיאטה ים־תיכונית? איך זה קשור אליו?".
האם תאמרי למטופלים מסוימים "עשינו מה שאפשר, לא נורא אם המשקל יישאר גבוה, רק תדאג לבריאות שלך"?
"השמנה ברמות של האנשים שמגיעים אליי מובילה לתחלואה חמורה. לכן אני לא מוותרת על אף אחד, אבל אני גם לא מגדירה את היעדים לפי BMI. זה לא מדד מדעי או רפואי, אלא מדד גזעני שפותח למטרות אקטואריה. לפעמים אעזור לאדם להתייצב על משקל גבוה מהמומלץ בטבלאות, אם התוצאה הבריאותית טובה, ואעזור לו לשמר אותה".
פעילות גופנית, לדבריה, אף שהיא לא תמיד מובילה להרזיה, היא אחת הדרכים האפקטיביות לשמור על המשקל הקיים.
"לא כועסת על מטופלים שלא מצליחים לרזות"
איך את מטפלת בילדים?
"היו אצלי ילדים שהיה צריך לנתח בגיל 8 או 11, אבל הייתה לי ילדה בת 12, שאני מטפלת בה מגיל שנתיים, וכשהרופאים שאלו אותה 'מה את חושבת על רופאת המשקל שלך', היא ענתה, 'פאטימה היא רופאת משקל?'. מבחינתה לא עסקנו במשקל אלא במה שמטריד אותה בחייה.
"אני לא כועסת על מטופלים כשההתערבות לא מצליחה. אני לא אומרת להם 'רזית, את נראית יפה', כשהם מצליחים כי זה מרמז כאילו הם היו מכוערים קודם, אלא אומרת 'תראי כמה יפות בדיקות הדם שלך'. אני לא אומרת להם 'תבחר אוכל לא משמין', אלא 'תבחר אוכל שנראה כאילו הוא הגיע מהטבע'.
"מטופלים רבים מרגישים שהרופאים שלהם לא רואים אותם. שום דבר שהם מנסים להגיד לרופא לא משנה, כי 'ממילא אתה שמן', ואנחנו רואים את התגובה של הגוף להערות מהרופאים, מהמשפחה ומחברים. זאת תגובת סטרס שיכולה להחמיר את ההשמנה".