מאובחנים יותר, מתים פחות: המציאות המורכבת מאחורי הירידה בתמותה מסרטן

דוח שפרסם החודש משרד הבריאות כלל גרף אחד מרשים, שהראה ירידה דרמטית בתמותה מסרטן בין 2004 ל־2020, השנה האחרונה שיש לגביה נתונים מתוקפים. לפי הגרף, ב־2004 מתו מהמחלה כ־50% ממי שהיו מאובחנים באותה שנה. ב־2020, רק 20% מהמאובחנים באותה שנה מתו עד סופה.

● הבירה של דרום מזרח אסיה נמצאת בסכנת שקיעה. האם מדענים יצליחו להציל אותה? | חזית המדע
● אורי הדומי, מדטרוניק: "התהליכים שקורים כיום מקשים לשמר מרכזי פיתוח בישראל" | ראיון

הגרף תוקנן לפי גיל, כלומר ההשוואה הייתה בין קבוצות זהות בגודלן של חולי סרטן לפי קבוצת גיל, בכל אחת מהשנים, כדי לנטרל את גורמי ההזדקנות והגידול באוכלוסייה. ללא תיקנון כזה, הגרף עדיין מראה ירידה בתמותה מסרטן, אבל מתונה יותר. כך או כך, הגרף עורר תגובות שמחה והתפעלות ברשתות החברתיות, גם בקרב רופאים ומדענים המתמחים בסרטן. ואכן יש סיבה לשמחה, כפי שאומרים רופאים שדיברנו איתם, אבל צריך גם לקרוא את הגרף נכון, ולהביא בחשבון נתונים נוספים לגבי התחלואה מסרטן בישראל.

השמחה הייתה מוצדקת

"חלק מהירידה הנצפית בגרף היא אמיתית, וחלקה מטעה", אומר פרופ' עידו וולף, מנהל המערך האונקולוגי במרכז הרפואי תל אביב (איכילוב), ששיתף את הגרף בחשבון הטוויטר שלו. "החדשות הטובות בבירור הן שאם היום אדם חי עם אבחנה של סרטן, אני יכול לומר לו שרוב הסיכויים שהוא יעבור את השנה, בעוד שב־2004 לא יכולתי לומר לו דבר כזה".

כמובן, אף אחד לא מסתמך על הנתון המובא לעיל כדי לתת פרוגנוזה לחולה סרטן מסוים, כי הכול תלוי בסוג הסרטן, בשלב המחלה, בבדיקות הספציפיות שהוא עשה, בתסמינים שלו ובגורמים רבים נוספים.

הסיבה שהגרף גם מטעה היא הגידול במספר חולי הסרטן שמאובחנים מוקדם. כתוצאה מכך, אנשים חיים זמן רב יותר עם האבחנה. דמיינו "בריכה" של חולי סרטן. בין השנים 2004 ל־2020, הוספנו לבריכה אנשים שהמצב שלהם הוא בממוצע טוב יותר. כתוצאה מכך, אחוז החולים קשה והנפטרים בבריכה היה יורד גם אם לא היינו מצליחים לשפר את חייו ולו של אדם אחד שאובחן.

למרות ההטיות האלה, השמחה מוצדקת. אפשר להבין אותה כשמשלבים את הגרף הזה עם נתונים לגבי מספר חולי הסרטן הכולל בישראל. אמנם מספר החולים האבסולוטי נמצא בעלייה קלה, אך הוא תואם את הגידול באוכלוסייה. במספרים יחסיים, מתוקננים לגידול באוכלוסייה, אפשר לראות בדוח מ-2019 ירידה במקרי הסרטן בקרב נשים וגברים באוכלוסייה היהודית. באוכלוסייה הערבית המספרים יציבים.

לגבי התמותה הכוללת מסרטן, לפי הדוח מ־2019, גם היא נמצאת בירידה אם מתקננים את הנתונים לגודל האוכלוסייה. שלושת הפרמטרים האלה: ירידה במספר החולים החדשים, ירידה במספר הנפטרים בין החולים וירידה בתמותה הכוללת מסרטן (הכול מתוקנן לגודל האוכלוסייה), מצטרפים יחד להראות שמדובר בתופעה ממשית.

"נתונים משלימים מחזקים את האופטימיות", אומרת פרופ' ליטל קינן בוקר, מנהלת המרכז הלאומי לבקרת מחלות במשרד הבריאות. "למשל, אנחנו רואים שעם השנים, שיעור חולי הסרטן שנפטרו בשנה שלאחר האבחנה נמצא בירידה. סיכויי ההישרדות מעבר לחמש שנים לאחר האבחנה נמצאים בעלייה. כמו כן, אנחנו רואים שאצל חולים בסרטן שלא נפטרו בשנים שמיד לאחר האבחון חלה עלייה בסבירות שימותו מדבר אחר. כלומר, כאשר הסרטן איננו אלים בהתחלה, עולה הסיכוי שנצליח להשאיר אותו לא אלים או למנוע הישנות שלו".

תפקיד המניעה והאבחון המוקדם

בזכות מה חל השיפור? מומחים לסרטן מציינים קודם כול את המניעה. לדברי וולף, זאת "המגמה המשמחת מספר 1. אנחנו מצליחים למנוע סרטן בזכות ירידה במספר המעשנים, מניעת חשיפה מוגזמת לשמש ומניעת חשיפה למזהמים".

פרופ' אירית בן אהרון, מנהלת המרכז האונקולוגי ע"ש פישמן בקריה הרפואית רמב"ם, מוסיפה למגמה הזאת את חיסוני הפפילומה, שמונעים הדבקה בווירוס שעלול להוביל להתפתחות סרטן צוואר הרחם וסרטן ראש־צוואר, ואת הבדיקות הגנטיות לנשאיות BRCA. "לכריתת שחלות מניעתית בנשאיות הללו יש ערך עליון", היא אומרת, וזאת משום שיעורי התמותה הגבוהים מאוד מסרטן השחלות, אין לו טיפולים טובים. עם זאת, היא מזכירה, "זו קבוצה קטנה יחסית".

בן אהרון מציינת גם פעילות גופנית ותזונה מאוזנת כפקטורים במניעת סרטן. "מחקרים מראים בבירור את הקשר בין פעילות גופנית לירידה בהישנות מחלה בסוגי סרטן מסוימים, כמובן בשילוב עם הטיפול התרופתי האונקולוגי".

המגמה השנייה שמניעה את הירידה בתמותה היא אבחון מוקדם. "הנתונים מראים חד־משמעית שאבחון מוקדם של סרטן שד, מעי הגס, ערמונית ובלוטת התריס אכן מובילים לירידה בתמותה מהסרטנים האלה", אומר וולף.

 פרופ' עידו וולף, איכילוב / צילום: מירי גטניו

לאדם שחלה באחד מסוגי הסרטן האלה יש ב-2020 סיכוי טוב יותר מאשר ב-2004 להיות מאובחן מוקדם יותר, ולכן סיכוי טוב להמשיך את חייו בלי או לצד הסרטן ולמות בסופו של דבר ממשהו אחר.

בן אהרון אומרת שאבחון מוקדם של סרטן המעי הגס באמצעות קולונוסקופיה לעתים מאתר נגעים בשלב כה מוקדם, שהמטופלים אפילו לא יפתחו סרטן. כך גם לגבי נגעים טרום ממאירים בצוואר הרחם.

גילוי מוקדם של סרטן כפי שנעשה בבדיקות סקר מאפשר שיעורי ריפוי גבוהים. לרשימת הסרטנים שאבחון מוקדם יכול לשפר משמעותית את מצב החולים בהם היא מוסיפה את סרטן הריאות במעשנים, ע"י ביצוע CT חזה בחתכים דקים.

השינוי הגדול שעדיין מחכים לו

תרופות חדשות ושיטות חדשות להתאמת תרופות למטופלים תורמות גם הן לנתונים החיוביים, אבל ההשפעה שלהן היא נמוכה באופן משמעותי מזו של המניעה והאבחון המוקדם.

"הטיפולים החדשים לסרטן, שהעולם הילל ובצדק, בכל זאת בדרך כלל רק מאריכים חיים", אומר וולף. "לפעמים הארכת החיים היא ל־5־6 שנים. לפעמים פחות מכך. מחקר שפורסם לאחרונה הראה שאימונותרפיה מאריכה חיים של מטופלים בחצי שנה בממוצע". יוצאת דופן היא מלנומה, שבה יש לעתים ריפוי באמצעות אימונותרפיה, גם בשלבים מאוחרים של המחלה.

"יש חשיבות גדולה לטיפול 'משלים' שניתן לאחר כריתת הגידול, שמטפל במיקרו גרורות שאולי קיימות וכך מקטין את הסיכוי להישנות המחלה", מוסיפה בן אהרון. "כך אנחנו מנסים לצמצם את הסיבוב השני של הסרטן, שאמנם נכרת אך עלול לחזור".

 פרופ' אירית בן אהרון, רמב''ם / צילום: דוברות רמב''ם

האם בסוגי סרטן מסוימים הייתה עלייה בתחלואה?
וולף: "סרטני ראש־צוואר נמצאים בעלייה, כנראה בשל וירוס הפפילומה שמועבר גם במין אוראלי. כנראה היה שינוי בטעמי הציבור, והמין הזה הפך נפוץ יותר. יכול להיות שחיסון בני הנוער, כולל הבנים, יעצור את המגמה הזאת". בארה"ב במיוחד חלה עלייה בסוג הסרטן הזה.

בן אהרון: "בסרטן המעי הגס, אנחנו רואים ירידה כוללת, כנראה בזכות האבחון המוקדם, אבל יש עלייה בהיארעות הסרטן הזה אצל צעירים. לא יודעים עדיין מדוע. ייתכן שזה קשור לגורמים סביבתיים כמו תזונה, אך זה לא הוכח. יש קורלציה מסוימת שלהם עם השמנה, אבל אני רואה גם המון חולים בסוג הסרטן הזה שמשקלם תקין ומטה. יכול להיות שזה קשור גם לשינויים במיקרוביום של האוכלוסייה, אולי בגלל סוגים מסוימים של תרופות או אנטיביוטיקה".

מה המגמות הצפויות הלאה?
וולף: "בתרופות ממשיכות להיות התקדמויות אדירות. ממש בשנים האחרונות הייתה האטה ברישום של תרופות חדשות לסרטן, אחרי תקופה של מפץ, אבל יש המון דברים חדשים בניסויים קליניים ועוד 5־6 שנים אני מעריך ששוב יהיו התקדמויות אדירות.

"עוד עניין חשוב הוא הבדיקות. בקרוב, אל בדיקות הסקר בהדמיה יצטרפו בדיקות הביופסיה הנוזלית, שיאפשרו בעתיד הקרוב, להערכתי, להגיע לאבחון מוקדם של סוגי סרטן נוספים". בתקווה ינבע מכך גם טיפול מוקדם והחלמה או לפחות הארכת חיים מהותית.

"סוג נוסף של בדיקות נועד להתאים בין סוג הסרטן לתרופות הטובות ביותר עבורו. זה קורה לאט לאט, עוד בדיקה ועוד בדיקה, ובתקווה בשנים הקרובות יותר ויותר מהחולים יוכלו להרוויח תועלת מהבדיקות הללו. אם כך, דווקא מכיוון הדיאגנוסטיקה יבואו כנראה השינויים הגדולים".

בן אהרון: "צריך להבין שגם כאשר התוצאה היא בסופו של דבר טובה, הטיפול התרופתי עלול להיות קשה ויש אנשים שמתקשים להתמודד עם תופעות הלוואי. אני מקווה לראות שינוי בתחום הזה, בשיפור פרופיל הרעילות ואיתור מוקדם של תופעות לוואי. צמצום התחלואה סביב הסרטן כבר קרה במידה מסוימת בעולם הניתוחים, שהפכו פחות פולשניים. ניתוח פחות פולשני גם פחות נוטה להסתבך, וזה עוד גורם שמפחית את שיעורי התמותה.

"יש טכנולוגיות מדהימות שנמצאות במחקר - הדפסות תלת ממד, פיתוח חיסונים לסרטן, טיפולים תאיים וגנטיים, מגוון עצום של טכנולוגיות. אני אופטימית שבסוף ימצאו את המכסה לכל סיר, כי אין טיפול אוניברסלי".

פרופ' נועם שומרון, מרצה וראש המעבדה לגנומיקה יישומית בפקולטה לרפואה באוניברסיטת תל אביב, מתלהב מניסוי שנערך לאחרונה על ידי חברת פייזר, שבחן חיסון לסרטן מסוג מלנומה. "ממש לא הגענו לרוויה - לא באבחון המוקדם, לא באפיון הסרטן ולא בטיפול", הוא אומר. "יש המון מה לעשות והמון מוצרים שנמצאים בבדיקה. אין לי ספק שנראה עוד התקדמות".

האם מגמת הירידה בדרך לעצירה?

האם יש גם מגמות שליליות שעלולות להתפתח?
וולף: "אם נוריד את המס על סיגריות אלקטרוניות, לא בטוח שנצליח להמשיך את מגמת הירידה בעקבות הפסקת עישון. כמו כן, ההשמנה עלולה לגרום לכבד שומני, שהוא מצב מקדים לסרטן הכבד. אנחנו לא רואים היום קשר בין קורונה לסרטן. מה שכן, בתקופת הסגר, אנשים אולי לא הקפידו על הבדיקות התקופתיות שלהם, דבר שיכול לגרום לעלייה בתמותה. אבל זה נכון יותר למדינות אחרות. בישראל רוב בדיקות הסקר בוצעו בסופו של דבר במועד או קרוב למועד".

בשנים 2020־2022 חלק מחולי הסרטן נגרעו מגרף התמותה מסרטן, משום שחלו ונפטרו מקורונה תוך כדי ההתמודדות שלהם עם סרטן. העובדה הזאת עלולה לצייר מגמת ירידה פיקטיבית לשנים הללו, שתתוקן בשנים שלאחר מכן.

שומרון מציין מחקר שפורסם לאחרונה בכתב עת של אגודת הסרטן האמריקאית, שהראה תמונת מצב מורכבת. "על פי המחקר הזה, בסרטן הריאות היו בשנים האחרונות שיפורים אדירים. בסרטני השד והערמונית היו שיפורים גם כן, אך בשנים האחרונות קצב הירידה מואט".

קינן מתייחסת גם היא לאפשרות של עצירה במגמת הירידה בתמותה. "אנחנו רואים סטגנציה בירידה בשיעורי העישון. לוקח זמן עד שעישון מתבטא כסרטן, כך שאת הירידה בשיעורי העישון בעשור האחרון נמשיך לראות כמגמה חיובית בגרף התחלואה בשנים הקרובות, אבל מתישהו זה ייעצר. גם בבדיקות סקר לסרטן הגענו ל־70% נשים שנענות לבדיקות, אז אין שם עוד המון מה לשפר. אבל אנחנו מקווים לראות בדיקות סקר חדשות, וטיפולים חדשים, ואת הירידה שתגיע משם".