פסל פרויד באוניברסיטת קלארק, מסצ'וסטס / צילום: ויקיפדיה
"המקרים שאני הכי נהנית מהם בקליניקה הם בעצם לא המקרים שצריכים אותי", מודה פרופ' ענת ברונשטיין קלומק, דקאנית בית הספר לפסיכולוגיה באוניברסיטת רייכמן. "אני מסתובבת עם רגשות אשמה לגבי התורים המטורפים שנוצרו לקבלת טיפול נפשי להפרעות קשות כמו דיכאון, אובדנות, הפרעות אכילה. אנשים מתים מהדברים האלה, וגם כשלא מתים, זו חתיכה מהחיים שנמחקת. ואפשר אחרת".
היא לא רק מדברת, אלא גם עושה. 7 באוקטובר היה מבחינתה הזדמנות להראות שאפשר אחרת ולהוציא לפועל רעיונות שמנערים את מקצוע הפסיכולוגיה ואת הפסיכולוגים עצמם, כי הם מוציאים מידיהם את הבלעדיות על הטיפול הנפשי. מערך ה"אל־תקראו־לזה-טיפול" שהקימה באוניברסיטת רייכמן כלל פסיכולוגים חברתיים ללא הכשרה קלינית וסטודנטים לתואר ראשון ושני, שהעבירו את הידע שלהם הלאה גם לרופאים, מורים, הורים והציבור הרחב. זה העתיד, היא אומרת, ומציגה נתונים שתומכים בדעתה.
גם במשרד הבריאות כבר נוקטים צעדים בכיוון הזה. המחסור האדיר בפסיכולוגים ובפסיכיאטרים בשירות הציבורי הוביל את מערכת הבריאות לגייס אנשים שאינם פסיכולוגים או פסיכיאטרים, שיוכשרו לטיפול "לייט" במסלול קצר וזול בהרבה. אולי אפילו לא יקראו לזה טיפול, רק קצת אוזן קשבת, אימוני חוסן, אצבע בסכר המצוקה הנפשית של התקופה.
הצעדים האלה נתקלים כיום בהתנגדות מצד רוב הפסיכולוגים. הם טוענים כי מסלול הכשרה קצר יפתח את הדלת למגוון שרלטנים, שגם היום לא חסרים בתחום. בראיון איתה, ברונשטיין קלומק מנסה לספק תשובות לחששות ולסמן את המהפכה הבאה במקצוע.
רגשות אשמה על התורים הארוכים
ברונשטיין קלומק, פסיכולוגית קלינית בהכשרתה, מגיעה בעצמה מעולמות הטיפול הדינמי ופסיכופתולוגיה כבדה. "עסקתי באובדנות, הפרעות אכילה, בהשפעות של בריונות קשה", היא אומרת, אך עם השנים היא זיהתה חוסרים בשיטות הטיפול הקיימות.
"פסיכותרפיה אחד על אחד זה מצוין, ואני מאוד מאמינה במקצוע", היא אומרת, "אבל הטיפול הקלאסי הוא ארוך ויקר מדי, אפוף סטיגמות ומוגבל מדי לתוך הקליניקה, ואינו עושה שימוש מספיק בכלים טכנולוגיים. והפער בין המחקר לבין היישום שלו בשטח הוא לא שנים אלא עשרות שנים".
דווקא מתוך אמונה בכוחם של המומחים, היא רוצה לפנות אותם לציבור שהכי זקוק להם, היא אומרת.
הגישה שמקדמת ברונשטיין קלומק, ועליה מתבסס גם משרד הבריאות, היא לא המצאה ישראלית. כבר מדברים עליה בעולם, לדוגמה במסגרת תוכנית של ארגון הבריאות העולמי (WHO), שנקראת MHGAP (Mental Health Gap) ומטרתה לצמצם פערים בזמינות של שירותי בריאות הנפש במדינות עולם שלישי ובאזורי קונפליקט. התוכנית מכשירה מתנדבים בעמותות, אנשי צוות רפואי ומורים בשיטת IPT (טיפול בין אישי) כך שיוכלו לתת מענה פסיכולוגי מהיר וחירומי.
שיטת IPT פותחה כבר בשנות השמונים של המאה ה־20 על ידי פרופ' ג'רלד קלרמן ופרופ' מירנה וייסמן מאוניברסיטת קולומביה. וייסמן הייתה שותפה גם להכנת תוכנית ההתערבות של ארגון הבריאות העולמי. קשה לסכם את השיטה בכמה שורות, אבל זה בערך מה שיקבלו גם מטפלים שיקראו את החוברת שהוציא ארגון הבריאות לפני שיחלו לטפל באמצעותה. ככלל, היא מגדירה ארבע סיבות עיקריות לדיכאון: אובדן ואבל, שינויי חיים, מתח בין אישי ובדידות, ומטרת המטפל היא לאבחן אם המטופל אכן סובל מדיכאון, ומאיזה סוג.
אם מדובר באובדן, המטפל אמור לעזור לאדם להתאבל ואז למצוא פעילויות, תפקידים חברתיים ואנשים אחרים שישפרו את חייו. אם מדובר במתח או במריבה עם אנשים בחייו, המטפל צריך לעזור לו לזהות את הרצונות הסותרים של שני הצדדים, ללמד את המטופל תקשורת מקרבת ולנסות למצוא אנשים בחייו שיעזרו לו לפתור את הקונפליקט, וכך הלאה.
טיפול כזה אמור להימשך שמונה שבועות. בכל שבוע, המטפל והמטופל בוחנים יחד אם המטופל הצליח ליישם חלק מהאסטרטגיות שלמד מאז הפגישה האחרונה, משחקים משחקי תפקידים על פי תסריטים שתוארו בחוברת ההדרכה, וניתן גם לגבש קבוצת תמיכה מכמה מטופלים של אותו מטפל. המטפלים עצמם צריכים לעבור הדרכה של מטפל מומחה.
מחקר שהובילה וייסמן ופורסם בכתב העת American Journal of Psychotherapy הראה שהתערבות כזאת יעילה במקומות שבהם הגישה למומחים בפסיכותרפיה מוגבלת. לפני כמה חודשים, פרסמה וייסמן מאמר חדש, המדגים את היעילות של טיפול כזה בשילוב כלי דיגיטליים בקרב אנשים שפונו מבתיהם (המחקר שלה עסק בפליטים במוזמביק).
ללמד את הציבור לשמור על שפיות
ברונשטיין קלומק יישמה את הגישה הזאת אחרי הטבח ב־7.10. "החלטנו שאנחנו מפנים את המומחים שלנו לטיפול בניצולים הישירים של הטבח ובחיילים. עבור הציבור הרחב, אלה שזקוקים בעיקר לטיפול מונע, הקמנו חמ"ל חוסן שבו הכשרנו סטודנטים לתואר ראשון ושני לתת תמיכה נפשית ראשונית לאנשים במצוקה, בהדרכת מומחים. הם יזמו טלפונים וענו לטלפונים לקהלים כמו חולים או מבוגרים בבית שלא היה איתם מישהו, לאוכלוסיות רווחה. והם בעיקר הקשיבו להם. כל הפרוטוקולים שבהם השתמשו הם כאלה שנבדקו בעבר מחקרית כמתאימים לשימוש על ידי אנשים שאינם מומחים, כמובן תחת הדרכה.
"בנוסף, עשינו שתי הכשרות עם בית חולים שיבא שבמסגרתן סטודנטים או בוגרים שלנו ערכו התערבויות בונות חוסן בתוך שיבא, ואנחנו עדיין אוספים נתונים לגבי ההצלחה של התוכנית הזאת. יש לנו קבוצה של פסיכולוגים חברתיים, לא קליניים, והם מעבירים טיפולים קבוצתיים לבניית חוסן אצל אנשים בריאים".
גם תוכנית הלימודים שונתה. "בתואר השני הקליני הכנסנו קורס חובה בטראומה ובטיפול קבוצתי, כי המשאבים המוגבלים משמעותם שיותר טיפולים יהיו קבוצתיים. בפסיכולוגיה החברתית הכנסנו יותר לימודים בתחום החוסן והמניעה. גם בתואר הראשון הכנסנו קורס חוסן כקורס חובה. זה אומר, למשל, עזרה ראשונה נפשית.
"אם כרגע נופל טיל לידנו ומישהו בהתקף חרדה, אז גם סטודנטים לתואר ראשון יוכלו ליישם התערבויות של עזרה ראשונה נפשית, כמו מודל מעש"ה (פרוטוקול שאלות לאנשים שחווים אירוע טראומטי ונמצא כמוצלח ליישום על ידי כל אדם, גם אם אינו איש בריאות הנפש - ג"ו).
"ביקשנו מסטודנטים שלנו לשבת על ספסלים ייעודיים ברחבי העיר ולהציע אוזן קשבת למי שעובד בסביבה, קשישים וחיילים ונוער בסיכון, וזו הייתה התערבות מאוד נגישה וזולה, כי אלה סטודנטים.
"אני חננה גדולה ולא רוצה להסתבך, אז לא קראנו לזה טיפול. קראנו לזה נאמני חוסן. בתואר שני מלמדים התערבויות בונות חוסן".
הגישה הזאת כוללת גם חינוך של הציבור לטפל בעצמו?
"לא בדיוק לטפל אלא להגן על עצמו. כמו שלא כל אדם הוא אונקולוג אבל כל אחד יודע למרוח קרם הגנה ולחפש שומות חשודות, כמו שלא כל אדם הוא תזונאי מדופלם אבל אנשים כן לומדים מה נכון להם לאכול, אני רוצה שאדם בריא יכיר שיטות טיפול וילמד ליישם אותן על עצמו, משפחתו, אנשים שהוא מנהל במקום העבודה, ילדים שהוא מטפל בהם, וכן הלאה".
השתמשת המון במילה "חוסן". מה זה בדיוק? מהן המיומנויות שיוצרות חוסן?
"חוסן היא באזז וורד, ומאז המלחמה היא אפילו באזז וורד מאוסה, פח זבל של מיליארד דברים, אבל אנחנו מנסים לומר שעד כמה שזה מאוס, כן מדובר בפרקטיקות שאפשר ללמוד ולתרגל בחירום ובשגרה. תראי, גם הבן שלי נמצא בצבא ואם הייתי מאמינה לכל המחשבות החרדתיות שלי, זה כאילו כבר קברתי אותו מאות פעמים. אם אני מצליחה להגיע למצב שבו אני לא מאמינה אוטומטית לכל מחשבה חרדתית שלי, אני יכולה לשמור על עצמי בשפיות. זה מה שאנחנו רוצים ללמד את הציבור לעשות. מיומנות חוסן נוספת היא לתכנן מראש למי אנחנו יכולים לפנות כאשר אנחנו במצוקה, ולהבין שלהגיד 'קשה לי' ולבקש עזרה זאת לא חולשה אלא בריאות נפשית".
לגייס את הטכנולוגיה לטיפול
ההכשרה של פסיכולוגים היום היא ארוכה ומרובת סבל - שנים ארוכות של לימודים קשים ומבחנים מעיקים, המון שעות התנדבות והתמחות בשכר רעב. אז הפסיכולוגים שואלים, צריך או לא צריך את ההכשרה הזו? היא מבדלת אותנו מאחרים, או לא?
"ברור לגמרי שמסלול ההכשרה היום הוא ארוך וקשה, ולא מתוגמל מספיק. אפשר בהחלט לקצר אותו. במקביל, חשוב לשפר את התקינה לפסיכולוגים, כדי שיהיו יותר פסיכולוגים במערכת הציבורית. אבל זה לא יספיק. אנחנו נכנסים לשנים ולעשורים של פוסט-טראומה מהקשות שידענו, אין כמות פסיכולוגים שתספיק לכך.
"יש לי השגות גם על מסלול ההכשרה עצמו. הפסיכולוגים לא נחשפים למספיק גישות ושיטות עבודה, וניתן המון דגש לשיטות אבחון לא חדשות במיוחד. זה קורה כי אנחנו עובדים תחת שני בוסים, המל"ג ומשרד הבריאות, והתכנים מכוונים לבחינות משרד הבריאות, כך שהיכולת שלנו להתאים את התכנים לתפיסות העולם שלנו מוגבלת. אין מי שיבחן את הסטודנטים על התערבויות קצרות מועד".
יש חשש שעד שהציבור למד לחפש פסיכולוגים או עובדים סוציאליים קליניים שעברו את ההכשרה הרלוונטית, נטשטש עכשיו את החשיבות של ההכשרה וייכנסו לתחום שרלטנים.
"אני מבינה את הביקורת הזאת, ופעילות השרלטנים היא מאוד בעייתית. לכן אני דווקא בעד הכשרה של עוד גורמים במסלול שיש עליו רגולציה. יש לי מין שריטה, שאני אוהבת להקשיב לכל הקואצ'רים והגורואים. חלקם מעולים, אומרים יופי של דברים וחבל שלא ממסדים אותם, וחלקם מדברים שטויות מוחלטות. זו מדינה חופשית ואנחנו צריכים לחנך את הציבור לחפש את הגורמים שיש עליהם פיקוח".
מה לגבי התערבות באמצעות טכנולוגיה?
"השתמשנו ב־VR (מציאות מדומה) בשני פרויקטים, ובינתיים התוצאות מאוד יפות. אחד היה הכשרת מטפלים בבניית תוכניות ביטחון לאדם אובדני - הדחף למות בא והולך בגלים, והמטרה היא ללמד את המטופל איך לעבור את הגל. בנינו למטפלים שלנו סימולציה של אדם כזה כדמות ויטואלית. עד היום היינו עושים את זה במשחק תפקידים, וזה לקח הרבה יותר זמן.
"הדוגמה שאולי יותר מעניינת היא שימוש במציאות מדומה ישירות מול מטופלים. אנחנו מציגים להם דמות וירטואלית שיושבת לבד בדירה שלה בתל אביב, ומבקשים מהם לבנות לה תוכנית חוסן על בסיס חמש מיומנויות החוסן שהם למדו. בניית התוכנית עבור דמות אחרת עוזרת להם להפנים את המיומנויות בעצמם".
אבל כשמדברים על טכנולוגיה, הכוונה היא לא רק למציאות מדומה. "אני מאוד בעד טיפול אונליין, או אפילו בצ'ט. יש אנשים שלא מסוגלים להקדיש שעה לטיפול בשבוע, אפילו לא בזום. אבל קופאית בסופר יכולה להתכתב במהלך היום, וזה יכול להיות טיפול אפקטיבי מאוד".
חשוב לתכנן את העתיד, לא רק לדבר על העבר
דיברנו לא מעט על תרגול מיומנויות חוסן, ויסות רגשי ושליטה במחשבות, פיתוח של רשתות תמיכה. כמעט שכחנו שהגישה הקלאסית של הפסיכולוגיה מדברת על יצירת קשר ארוך טווח בין מטופל למטפל, שאמור להחליף דברים שלא עבדו בקשר הראשוני של המטופל עם הוריו ולגרום לו להבין איך אירועי העבר שולטים בהתנהלותו היום. כל זה כאילו נעלם מהפסיכולוגיה שאת מדברת עליה.
"זו הגישה הדינמית, שמתייחסת ללא מודע ולילדות, והיא באמת פחות מתאימה להתערבות על ידי ציבור הלא־מומחים. אני כמובן לא בעד לזרוק אותה לפח, ויש לי מטופלים שאני בהחלט מאמינה שהם צריכים טיפול עם דגש על הקשר ודגש על העבר, ולפעמים הוא צריך להיות ארוך ואינטניסיבי, אפילו לכל החיים.
"הבעיה היום היא שלכל מטפל יש פאלטה מוגבלת של טיפולים שהוא מציע, והשאלה איזה טיפול תקבל תלויה במצב הכלכלי של האדם ובמטפל שהוא במקרה נפל עליו. הייתי רוצה לראות מצב שבו כולם עוברים אבחון שמתאים להם את הטיפול הרלוונטי, לפי מצבם ולא לפי יכולתם. פסיכולוג טוב עשוי גם לשלב בין שיטות טיפול. לדוגמה, אני יכולה לתת לאדם טיפול דינמי בחדר וגם לתת לו אפליקציה לתרגול ויסות רגשי".
נראה שהפסיכולוגיה כבר עשתה מעבר אחד, מהעבר להווה, ומטיפול ארוך מאוד לטיפוליים קצרים יותר. מה המעבר הבא?
"שינוי אחד הוא לצאת מהקליניקה. ספורט מועיל מאוד למניעת דיכאון, ובעולם בריאות הנפש של היום אנחנו רק מדברים. אני אומרת לסטודנטים שלי, תלכו עם המטופלים במרחב, ההליכה משפרת את תחושת המסוגלות. ילדים עם הפרעות קשב? למה לשבת איתם בחדר, תתמסרו איתם בכדור. ואגלה לך סוד, גם למטפלים זה טוב. חוסך שכר דירה וחדר כושר.
"שינוי נוסף הוא המבט לעתיד. אחרי שיצאנו מהעבר אל ההווה, כעת אנחנו חושבים גם קדימה. ההווה של כולנו היום הוא בלתי נסבל ואנחנו לא מדברים על העתיד, כי הוא מפחיד אותנו, ואנחנו לא יודעים איך נחיה אחרי הטראומה. ובכל זאת, אני רואה שאנשים רוצים להתחיל לחשוב איך ייראו החיים שלהם אחרי השכול ואחרי שהקיבוץ נשרף או אחרי קטיעת רגל. אנחנו מלמדים היום את המטופלים כן להשתמש בתוכניות לעתיד ככלי להרים את עצמם. אנחנו אומרים להם, אל תחשבו על העתיד במונחים של אם תיהנו ממנו או לא. תחשבו על לעשות את זה כדי לעשות את זה, והחיים יחזרו אחר כך".