הפרעות שינה / צילום: Shutterstock, Sergey Mironov
ישראל מפתחת הפרעת שינה כרונית לאומית בעקבות אירועי 7.10 והמלחמה, כך חושש ד"ר אלכס גיללס־הלל, רופא ריאות ילדים וחוקר שינה מבית החולים הדסה עין כרם. גיללס־הלל, המכהן גם כמרצה בכיר בפקולטה לרפואה באוניברסיטה העברית, חוקר לא רק דפוסי שינה, אלא גם את ההיבטים הפסיכולוגיים שלה. הדאגה שלו נובעת מכך שלמרות השיפור בחודשים האחרונים בדפוסים הרגשיים של הישראלים, לאחר שהייתה התרגלות מסוימת לשגרת המלחמה, השינה לא חזרה לעצמה.
גיללס־הלל ושותפיו למחקר - פרופ' שהם חושן־הלל (שהיא גם זוגתו) וד"ר אורי זק מהמרכז לחקר הרציונליות בבית הספר למנהל עסקים באוניברסיטה העברית - חוקרים בדרך כלל שינה בהקשר של קבלת החלטות. לפני שלוש שנים, הם בחנו את דפוסי השינה בקורונה באמצעות סקרים ומחקריהם זכו לעניין בינלאומי רב. בנובמבר האחרון החליטו לשחזר את הסקרים הללו כדי לבדוק כיצד השתנו דפוסי השנה בעקבות אסון אוקטובר.
פחות שינה, יותר תרופות
"הסקר הראשון נעשה כחודש אחרי האירוע, כלומר בסוף אוקטובר־תחילת נובמבר", מספר גיללס־הלל. "זה היה סקר במדיה החברתית, ולא כתבנו שהסקר עוסק בשינה, כדי לא למשוך דווקא אנשים שסובלים במישור הזה או שיש להם עניין מיוחד בו. שילבנו בסקר שאלות נוספות הקשורות לאורחות חיים, כדי לחבר בין השינה למידע נוסף, וגם כדי לטשטש את המיקוד. גייסנו כ־1,100 נסקרים במדגם לא לגמרי מייצג, אבל לא רע.
"מה שראינו מיד הוא את עוצמת השינוי. שאלנו אנשים אם יש להם בעיות שינה ואם היו להם כאלה לפני 7 באוקטובר. בסקר הזה, 15%־20% אמרו שהיו להם בעיות שינה גם לפני המלחמה, ולאחר חודש - כ־50% טענו שהם סובלים מבעיות כאלה.
"כשפרטנו את הסקר הראשון לפרטים, ראינו שזמן השינה הממוצע פחת בכחצי שעה. עוד נתון מעניין היה לגבי אינסומניה - חוסר היכולת להירדם בתחילת הלילה או חוסר היכולת להמשיך לישון אחרי יקיצה בלילה. 5%־7% אמרו שלפני המלחמה הייתה להם אינסומניה שמגיעה לרמה קלינית, וזה באמת תואם את מה שאנחנו מכירים מהעולם, אבל לגבי זמן ביצוע הסקר, 20%־30% מהנבדקים טענו שהם סובלים מהתופעה.
"הנתונים הללו תאמו מאוד את העלייה המדווחת בנטילת תרופות שינה, מ־7% ל־12%, אחרי תחילת המלחמה. ובעוד שאפשר לומר שאנשים אולי יגזימו בדיווח על הפרעות השינה שלהם בעקבות המלחמה או ישכחו שגם לפני כן לא ישנו טוב, הרי שללכת להשיג מרשם לתרופת שינה זה כבר סיפור אחר, ובמיוחד בתקופה של מלחמה, שבה שירותי הרפואה פחות נגישים. בעולם רפואת השינה, זה נחשב שינוי מאוד דרמטי".
אחרי שהשיגו את הנתונים הללו, החליטו החוקרים לבצע שאלון נוסף, בכ־500 נבדקים, כאשר הפעם מדובר במדגם מייצג, שכלל טווח רחב יותר של גילאים ונגע יותר גם במגזרים החרדי והערבי. "הופתענו לגלות הלימה כמעט מלאה בין הסקרים, כלומר נראה ששום דבר לא השתפר עד דצמבר. ברפואת שינה, אנחנו מדברים על תופעה כרונית אם היא נמשכת מעבד לשלושה חודשים. אם כך, נראה כי עם ישראל פיתח הפרעת שינה כרונית".
מהשאלון הזה עלו נתונים נוספים. לדוגמה, נמצאה קורלציה ברורה בין רמת הקירבה לטראומה לבין הפרעות השינה. לנבדקים בסקר זה נערך גם תשאול באמצעות סקר לאיתור מצוקה (המכונה סקר קסלר), והתברר שכ־30% מהם סבלו ממצוקה, ושהפרעות שינה חדשות התפתחו יותר אצל מי שסבל ממצוקה.
הסקר מצא גם קשר בין הפרעות השינה למגדר. "נשים ממילא סובלות יותר מהפרעות שינה, ובסקר הזה מצאנו שהן גם פיתחו יותר הפרעות שינה חדשות בעקבות המלחמה", אומר גיללס־הלל. "ראינו את זה בקורונה ועכשיו אנחנו רואים אותו דפוס. זה משמעותי כנקודה להתערבות או לזיהוי מוקדם".
צוות החוקרים בדק גם מה קרה לחלומות שלנו. "50% מהמשתתפים בסקר טענו שתוכן החלומות השתנה, ושהם עוסקים בחלומות שלהם יותר. מתוכם, כ־50% דיווחו על סיוטים. ברמת התוכן של החלומות, הקשר למצב היה מאוד ברור: חוטפים אותי, הורגים אותי, אני נמצא בממ"ד. ניתוחי תוכן חלומות בקורונה הראה דפוסים דומים של חלומות מאוד רלוונטיים למציאות. שם זיהינו חרדה מהמחלה וחרדה לפרנסה".
הפרעה שהופכת לכרונית
בחודש האחרון החוקרים עורכים סקר חוזר באותם נבדקים, שממנו הגיעו כבר כ־200 תשובות. מדד המצוקה ירד מ־30% לכ־17%־18%. "אבל מה שלא קרה, וזה אולי הדבר המפתיע כאן, הוא שאנחנו לא רואים שיפור מקביל במדדי השינה. בכל המדדים של השינה אין כמעט שינוי, והם רחוקים מאוד מהמדדים שאנשים דיווחו שהיו להם לפני המלחמה.
"נראה שאצל רבים המצב באמת התקבע ככרוני. אנחנו עלולים למצוא את עצמנו עם אוכלוסיות מאוד גדולות שפשוט לא ישנות, ואנשים רבים שצורכים תרופות להשריית שינה, ויש לכך השפעה מאוד רחבה על הבריאות ועל החברה בישראל. אני מאוד מודאג".
איך הנתונים משתלבים במה שכבר ידוע על שינה במקרי מצוקה?
גיללס־הלל: "בתקופת הקורונה, ראינו התאוששות יותר מהירה מהחוויה המאיימת. ברגע שהסגרים נגמרו והבידודים פחתו, השינה חזרה לעצמה די מהר. לעומת זאת עכשיו, למרות הדיווח העצמי על ירידה במצוקה, משהו מהחרדה נשאר".
המצב הזה מזכיר תוצאות סקר אחר שפורסם ב-2023. אותו מחקר בדק את דפוסי השינה בעזה בתחילת 2022, תקופה שבה לא היה עימות ישיר עם ישראל אבל 38.1% מהציבור דיווח על איכות חיים ירודה. הסקר הראה ש־53% מהמשתתפים דיווחו גם על הפרעות שינה, דומה לשיעור הפרעות השינה בישראל כעת. 44% מהנסקרים בעזה גם דיווחו על ישנוניות יתר במהלך היום, נתון הגיוני על רקע חוסר השינה.
כמו בישראל, חוסר השינה היה נפוץ יותר בנשים, אך בעזה המתאם היה הפוך לגיל - המשתתפים הצעירים יותר בסקר דיווחו על יותר הפרעות שינה ויותר דיכאון.
פרופ' פרץ לביא, שחקר את דפוסי השינה בישראל במלחמת המפרץ באמצעות ראיונות טלפוניים ומכשירים למעקב אחר שינה, אומר שנמצא אז פער גדול בין התלונות לבין הממצאים האובייקטיביים לגבי שיבוש השינה. "ההשערה שלנו הייתה שמשום שרוב הסקאדים נורו בלילה, הם בעצם פחדו ללכת לישון, ואת הפחד הזה הם תרגמו להערכה שקשה להם יותר להירדם. חלק מהפחד נבע מהחשש שלא ישמעו את האזעקה, ולכן הצענו לפתוח את הגל השקט, תחנת רדיו שמשדרת רק את האזעקה. לשמחתנו ההצעה התקבלה".
לביא סבור שהפרעות השינה היום הן אותנטיות. "הפחד הוא פחות נקודתי, וכל האירוע ארוך יותר. סטרס קבוע כזה אכן גורם להפרעות שינה, ואנחנו יכולים רק לקוות שכאשר כל זה ייגמר, אנשים יחזרו להרגלים הקודמים שלהם".
חוסר מודעות לטיפול
מה אפשר לעשות כדי להתמודד עם הפרעות שינה על רקע המלחמה?
גיללס־הלל: "הטיפול המומלץ ביותר על ידי אנשי מקצוע הוא טיפול פסיכולוגי התנהגותי מסוג CBT. אבל לצערנו, רופאי המשפחה והרופאים הכלליים לא מכירים את ההמלצה הזאת. הם ממהרים לתת תרופות, שחלקן מיושנות וכבר ידוע שהן ממכרות ומאבדות מיעילותן בטווח הרחוק, ושהטיפול הפסיכולוגי יעיל לא פחות מהן, אם לא יותר, ובלי תופעות הלוואי".
מה קורה בטיפול CBT?
"הוא מיועד למי שנחשף לטראומה, גם אם לא בהכרח מקרוב, או למי שנמצא בלחץ רב ונוצר אצלו דפוס שגורם לו להריץ מחשבות חזרתיות בראש לפני השינה, באופן שאינו מאפשר רגיעה שמובילה לשינה. הטיפול אמור לאפשר לנו לצאת מדפוסי המחשבה החזרתיים, וכך לאפשר למוח להיכנס למצב פחות דרוך.
"הטיפול מיועד לאנשים שהפרעת שינה היא תסמין עיקרי של המתח הנפשי. בתסמונת פוסט־טראומטית הטיפול צריך להיות עמוק יותר".
אתה בעצם אומר שהטיפול בהפרעת השינה מגיע משינוי המחשבות, ולא בהכרח מהרגעה פיזית של הגוף.
"קושי להירדם, אם הוא לא נגרם מגורם חיצוני כמו כאב או טמפרטורה, הוא עניין פסיכולוגי בעיקרו".
בשנים האחרונות מדברים לא מעט על "היגיינת שינה". מה זה אומר בעצם?
"היגיינת שינה יכולה להיות חלק מהטיפול הקוגניטיבי־התנהגותי. היא כוללת שאלות כמו איפה ישנים ומה עושים לקראת השינה. למשל, עדיף להירדם בחדר ייעודי, לא חם מדי ולא קר מדי, ולהפחית זמן מסכים בשעה שלפני השינה. שמירה על שעות שינה קבועות, גם בימי חופשה, היא חלק מהיגיינת שינה".
גם פעילות גופנית היא יעילה, אומר גיללס־הלל. "בעיקר פעילות אירובית, אבל גם כל פעילות אחרת שנמשכת יותר מ־20 דקות. עדיף לא בשעתיים שלפני השינה. אם יש זמן רק לפני השינה, אז זה עדיף מכלום".
מה לגבי מלטונין? יש הרואים בו תרופה יעילה ודלת תופעות לוואי.
"יש לו ערך בטיפול בהפרש פאזה של השינה. כלומר, מי שנוהג ללכת לישון מאוחר יחסית יכול להשתמש בו כדי לנסות להקדים להירדם, וכך להתאים את שעות השינה למה שמקובל חברתית. ישנו מלטונין בשחרור מושהה, שאמור לעזור למנוע את ההתעוררות לפנות בוקר, אבל אליו יש התרגלות יחסית מהירה.
"אכן יש לו מיעוט תופעות לוואי, אבל לא מדובר בחומר תמים לגמרי. בשנים האחרונות ישנה עלייה בצריכת המלטונין, וגם בתופעות הלוואי. אנשים הגיעו עם פרכוסים והרעלות כי הם צרכו כמות גדולה בהרבה מהמינון המקובל".
מחפשים תרופת שכחה
מוצרים שנועדו לסייע לנו לישון הפכו לעסק גדול בשנים האחרונות, אומר לביא. "יש מאות חברות בכל העולם. אם הייתי מספר זאת לחוקר השינה הצעיר שהייתי - אז היה צריך להסביר למה התחום מעניין - הייתי עונה לעצמי שאני חולם בהקיץ", הוא אומר. "אנשים היום יודעים ששינה היא הבסיס לבריאות, וחוסר שינה או שינה גרועה מקושרים להשמנת יתר, לפגיעה במערכת החיסון, לעלייה בלחץ הדם, שלא לדבר על תאונות דרכים".
כיום, רבים מודדים את השינה שלהם באפליקציות, ולביא מצדד בכך. "הרבה פעמים אנשים חושבים מחשבות או מרגישים חרדה בלילה ומשליכים מכך על השינה, אף שבפועל הם נרדמים בתוך זמן סביר. חשוב שהקבוצה הזאת לא תיטול תרופות שינה סתם".
הפיתוחים בתחום הם רבים, ולביא סיפר על כמה מהחידושים בח קר השינה באירוע Tel Aviv Sparks Innovation שמתקיים בימים אלה בעיר, בתמיכת רשות החדשנות, מרכז השלטון המקומי ואוניברסיטת תל אביב. המחקר המפורסם ביותר שלו עצמו, שעסק בטראומה וחלומות, השפיע באופן דרמטי על הגישה של פסיכולוגים לנושא. "ה־BBC אפילו עשה על זה סרט", הוא נזכר, "קראו לו 'לישון, אולי לחלום'. הממצאים שלנו היו מורכבים, לדוגמה לא כל מי שיש לו תסמונת פוסט־טראומטית (PTSD) סובל מהפרעות שינה, אלא חלק דווקא ישנים עמוק במיוחד.
"ערכנו את המחקר בקרב החוזרים ממלחמת לבנון הראשונה, והוא שוחזר בקבוצה של חוזרים ממלחמת וייטנאם", אומר לביא. "חשבנו שאולי העמקת השינה היא מנגנון הגנה שנועד לעזור לאותו אדם לזכור פחות חלומות, ולכן החלטנו לבדוק שתי קבוצות של ניצולי שואה: האחת היא של מסתגלים אופטימליים, כלומר, אנשים שאלמלא אמרו לך במפורש לא יכולת לדעת שהם ניצולי שואה, וקבוצה אחרת של ניצולים שתפקדו מספיק טוב, אבל דיווחו שטראומת השואה פוגעת באיכות חייהם. הייתה גם קבוצת ביקורת, של ישראלים ללא טראומה, ככל שאפשר למצוא דבר כזה.
"מדדנו את גלי המוח של הנבדקים כדי להבין באיזה שלב שינה הם נמצאים, ובכל פעם שהם התעוררו, שאלנו על החלומות שלהם. להפתעתנו, ראינו מתאם שלילי בין זיכרון של חלום לבין טראומה. הישראלים ה'רגילים' דיווחו בשיעור של 80% על חלומות כשהקיצו במהלך שנת REM, לעומת 50% מהניצולים הפחות מסתגלים ו־33% מהמסתגלים האופטימליים. החלומות של הסופר־מסתגלים היו קצרים ונטולי רגש. הפחות מסתגלים חלמו לפעמים על השואה".
לביא התרשם שההתמודדות המיטבית עם הטראומה כרוכה בהדחקה - של החלומות ואולי לא רק שלהם. "המסתגלים האופטימליים גם לא מדברים על זה בחיי היומיום שלהם", הוא אומר. הרעיון הזה לא התקבל תחילה היטב בקרב פסיכולוגים ופסיכיאטרים, "כי עקרון הטיפול בפוסט טראומה עד אז היה התרגלות, כלומר לדבר על הטראומה שוב ושוב, ועל החלומות שעוסקים בטראומה, כדי לעבד אותה ולהגיע להשלמה איתה. למשל, פסיכיאטר בריטי אחד היה מנסה להשמיע לחיילים שלו קול של טיל ולהראות להם ספינה טובעת שוב ושוב כדי שיפסיקו להגיב. אנחנו הצענו שאולי הדרך ההפוכה היא נכונה, והם באו לארץ לפגוש את הנבדקים שלנו והשתכנעו שאולי יש בזה משהו".
מאז ועד היום, ככל הנראה גם בהשפעת המחקר של לביא, הרעיון של שכחה מכוונת בפוסט טראומה הפך לאחד העקרונות המקובלים, גם ברמה הפסיכולוגית וגם ברמה הפסיכיאטרית. יש אפילו חברות מסחריות המנסות לפתח "תרופות שכחה", שיתערבו במנגנוני הזיכרון שהשתבשו והתקבעו בצורה חזקה מדי אצל פוסט טראומטיים.
עצבנים ולא נחמדים
בתרבות הפופולרית תסמונת פוסט טראומטית דווקא מזוהה עם סיוטים, עם התעוררות מתוך צעקות.
"זה אכן קורה אצל אנשים עם תסמונת פוסט טראומטית, לא כולם מדחיקים בהצלחה. הסיוטים מופיעים בשיעורים גבוהים יותר קרוב לזמן הטראומה, וזה אולי ממצא מרגיע למי שסובלים מהבעיה הזאת היום או בני משפחתם. בנוסף, פוסט טראומטיים עלולים לסבול מביעותי לילה. זו תופעה שונה מסיוטים, כי היא מאופיינת ביקיצה לא משנת חלום אלא דווקא משינה עמוקה, והנבדקים לא מתארים עלילה, אלא בעיקר הרגשה מאוד חזקה. עולם הפסיכיאטריה והמכשור הרפואי מנסה לעבוד על פתרונות שיקלו עליהם, לדוגמה באמצעות גירוי חשמלי של המוח בזמן השינה, או גירוי שמיעתי".
ד"ר אלכס גלליס־הלל, אתה חוקר גם קבלת החלטות בהשפעת שינה. מה המשמעות של מגפת חוסר שינה כרונית בישראל על הקוגניציה הקולקטיבית שלנו?
"כולם ודאי מרגישים שחוסר שינה הופך אנשים לעצבנים, לא נחמדים, פחות חברתיים ויותר סוציומטים. אבל אולי ישראל נמצאת בפסיכוזה לאומית גם בלי זה".