מהפכת ביטוחי הבריאות: כ-2 מיליון איש יעברו אוטומטית לביטוח זול יותר

ביום שבת הקרוב תיכנס לתוקפה אחת הרפורמות המשמעותיות בתחום הבריאות, שנוגעת לכמעט 2.5 מיליון אזרחי מדינת ישראל. על פי הרפורמה של משרד האוצר, שחלקים גדולים ממנה נעשים בניגוד לעמדת הרגולטור האחראי על תחום הביטוח - רשות שוק ההון, 1.8 מיליון מבוטחים בביטוח בריאות פרטי "מהשקל הראשון", יועברו באופן אוטומטי לביטוח זול יותר אך גם מקיף פחות הנקרא ביטוח "משלים שב"ן" (ביטוח שמשלים את הכיסוי בתשלום שמציעות קופות החולים).

● ניתוח גלובס | אלטשולר שחם הגזים? החשיפה של כספי הישראלים לחו"ל בשיא כל הזמנים
● בנק ישראל מזהיר: "שיעור האשראי בפיגור דומה לתקופת הקורונה, חשש לעלייה בסיכון"

רגע לפני שהרפורמה יוצאת לדרך, גלובס עושה סדר בשאלות הבוערות.

מהן הפוליסות הקיימות?

ככלל, מתוקף חוק ביטוח בריאות ממלכתי, הציבור מקבל את שירותי הבריאות הבסיסיים שלו מקופות החולים באמצעות סל הבריאות. על הרובד הבסיסי זה, אפשר לרכוש בתוספת תשלום כיסוי רפואי נוסף בקופות החולים (שב"ן - שירותי בריאות נוספים), כשהיקף השירותים והטיפולים הכלולים בכיסוי תלוי בעלות הנגבית. כיום כ-80% מהציבור מחזיק בשב"ן של קופות החולים.

הרובד השלישי והיקר ביותר הוא ביטוח פרטי שמציעות חברות הביטוח. בין הכיסויים שהן מציעות, יש את הכיסוי לניתוחים פרטיים בישראל שמוצע בשני מנגנוני כיסוי נפוצים - "כיסוי שקל ראשון" ו"כיסוי משלים שב"ן". כיסוי "שקל ראשון", בו מחזיקים 1.8 מיליון ישראלים, אומר שבעת צורך בניתוח בישראל, המבוטח פועל מול חברת הביטוח והיא זו שמכסה את עלויות הניתוח (בחירת מנתח ובית חולים), בהתאם לתנאי הכיסוי, במלואן.

כיסוי "משלים שב"ן", בו מבוטחים כ-550 אלף איש, אומר שבעת צורך בניתוח בישראל, המבוטח פועל במקביל לחברת הביטוח גם מול השב"ן (הביטוח המשלים בקופת החולים), וצריך למצות את זכויותיו בביטוח המשלים. חברת הביטוח תכסה, בהתאם לתנאי הפוליסה, כל הוצאה מעל ומעבר לכיסוי של השב"ן. לדוגמה: אם שולמה בשב"ן השתתפות עצמית, חברת הביטוח תחזיר את העלות. אם השב"ן כיסה את עלויות המנתח ולא את עלויות בית החולים, חברת הביטוח תכסה את עלויות בית החולים. חברת הביטוח יודעת שהיא מכסה רק את ההפרשים הללו, ולכן עלויות הכיסוי נמוכות בהשוואה לכיסוי "משקל ראשון".

למה באוצר יזמו את השינוי?

נכון להיום, כ-40% ממי שמחזיקים בשב"ן של קופות החולים מחזיקים גם בביטוח פרטי. באוצר טוענים במשך שנים שהחזקה צולבת זו מייצרת כפל ביטוח, ולכן יזמו את הרפורמה שהובילה לחוק "צמצום כפל ביטוח", שהוביל אגף התקציבים עם משרד הבריאות. הטענה היא שאותו כפל ביטוחי מסתכם בכ-1,300 שקל לשנה - השקולים על פי הערכת האוצר לכ-30% מעלויות הביטוח למשק בית.

בנוסף, טענה רווחת מצד המצדדים ברפורמה היא שחברות הביטוח לא באמת נשאו בעלויות מהשקל הראשון, מכיוון שחלק מהכיסויים ניתן גם דרך קופות החולים. כלומר, הן גובות תשלום עבור כיסויים שהמבוטחים מנצלים דרך קופות החולים, כך שהאחרונות למעשה מסבסדות לחברות הביטוח חלק מהעלויות. באוצר מאמינים שהרפורמה תשנה זאת, כיוון שמעבר להעברת המבוטחים באופן אוטומטי לפוליסת משלים שב"ן, הרפורמה קובעת גם כי חברות הביטוח ישלמו חלק מהעלות של הניתוח שמתבצע דרך השב"ן גם אם המבוטח עצמו מחזיק בפוליסה מהשקל הראשון (שיבוב בעגה המקצועית).

מה קורה ב־1 ביוני?

כל המבוטחים באופן פרטי בפוליסת ניתוחים מהשקל ראשון, שנרכשו לאחר פברואר 2016, יועברו לפוליסת משלים שב"ן. חברות הביטוח שלחו על כך עדכון למבוטחים, ומי שרוצה להישאר בפוליסת שקל ראשון צריך להודיע על כך באופן אקטיבי.

על אילו כיסויים תשפיע הרפורמה?

השינוי מתייחס רק לפוליסת הניתוחים. זו הפוליסה השנייה מבחינת היקף ניצול הביטוח אחרי הכיסויים האמבולטוריים (לדוגמה פיזיותרפיה, התייעצויות ובדיקות אבחנתיות). לא תהיה השפעה על ביטוחי תרופות, השתלות או ניתוחים בחו"ל.

"אנשים רבים שקיבלו את המכתב מחברת הביטוח על השינוי הצפוי לא מבינים את האמור בו ואת המשמעויות של הדברים, ומקבלים החלטות שגויות על דעת עצמם או לאחר התייעצות עם אנשים שגם הם לא מבינים את הרפורמה", אומר עו"ד שי אופז, יועץ לביטוח בריאות. "הם יבטלו גם כיסויים שאין להם בקופות החולים וכאלה שהרפורמה לא נוגעת אליהם כמו כיסוי לתרופות שמחוץ לסל או להשתלות וטיפולים מיוחדים בחו"ל, ויהפכו לחשופים להיעדר כיסוי חשוב ומהותי".

על מי הרפורמה לא תשפיע?

הרפורמה מתייחסת רק למבוטחים שרכשו את הפוליסה הפרטית שלהם אחרי הרפורמה בביטוחי הבריאות של 2016, או שהחליפו פוליסה ישנה בפוליסות שיצאו לשוק לאחר פברואר 2016. בנוסף, מבוטחים בביטוחי בריאות קבוצתיים (קולקטיביים), לדוגמה דרך מקום העבודה, לא יושפעו בינתיים מהשינוי. עם זאת, כאשר המעסיק יחדש את הפוליסה הקבוצתית, ייתכן שיחול שינוי.

"בביטוחים קבוצתיים החברות מתקשות לתמחר את הפוליסה החדשה, בעיקר בגלל היעדר ניסיון לגבי היקף השיבוב שישלמו לקופות החולים. חברת הייטק שרוצה להישאר אטרקטיבית בעיני העובדים שלה ומעניקה להם כיום כיסוי מהשקל הראשון לא תמיר את הפוליסה למשלים שב"ן כדי להימנע מתלונות ומחוסר שביעות רצון של העובדים וכדי לא לגרוע מאיכות הכיסוי שהעניקו להם. המחירים קופצים בצורה לא פרופורציונלית, ובמקום לייצר הפחתה בהוצאה הפרטית על הבריאות, מושג אפקט הפוך וההוצאה מתייקרת", אומר עו"ד אופז.

האם הפרמיות יתייקרו?

מאוד. על פי נתונים של רשות שוק ההון שהוצגו במהלך דיון בוועדת הבריאות של הכנסת לקראת כניסת הרפורמה, פרמיית ביטוח מהשקל הראשון קפצה בממוצע ב-39% כאשר בחלק מקבוצות הגיל, כמו למשל בשני הקצוות - בני 20 ומטה ובני 66 ומעלה - מדובר בזינוק של 45%. אצל הצעירים מדובר אומנם בעשרות שקלים, אך אצל המבוגרים הפערים כבר מגיעים למאות שקלים. גם בפוליסת משלים שב"ן, שכאמור זולה יותר מראש, נרשמה התייקרות, אך זו עמדה בממוצע על 2.3%.

האם לרפורמה יש סיכונים?

"כבר היום עמית בביטוח המשלים של קופת החולים שרוצה לקבל תור לניתוח במסגרת הביטוח המשלים סובל מתורים ארוכים", מסביר ד"ר אודי פרישמן, מומחה בתחום ביטוחי הבריאות והסיעוד ובעלי חברת הייעוץ פרש קונספט. "אחרי הרפורמה ההמתנה לתור תהיה כפולה כי כמות המבוטחים שינצלו את הביטוח המשלים תגדל דרמטית. כמות הרופאים מנגד לא תגדל, ונמצא עצמנו מחכים חודשים לניתוח. גם הבירוקרטיה תוכפל כי הלקוח לא יתנהל מול גוף אחד אלא מול שני גופים".

"הרפורמה הזו תחזיר אותנו לימי ה'רפואה השחורה'. אם אדם רוצה שפרופסור איקס ינתח אותו והוא לא יכול לקבל אותו באמצעות הביטוח כי חברות הביטוח כבר מצמצמות את רשימת הרופאים שלהן משיקולים כלכליים, ואותו רופא לא עובד עם השב"ן כי רוב הרופאים שעובדים עם הביטוחים המשלימים הם לא הבכירים ביותר, הלקוח ילך למומחה, ישלם לו ישירות, והוא ינתח אותו באופן פרטי", מזהיר פרישמן.

היכן נכנסים סוכני הביטוח לתמונה?

במקביל למכתבים ששלחו חברות הביטוח למבוטחים, סוכני ביטוח ערכו שיחות עם לקוחותיהם כדי להסביר את המהלך. בשוק עלה חשש שחלק מהשיחות נעשו במטרה למנוע מעבר מפוליסת שקל ראשון מכיוון שהיא יקרה יותר וגם מביאה לסוכנים פרמיה גדולה יותר, לעומת הפוליסה הזולה של משלים שב"ן.

נשיא לשכת סוכני הביטוח, שלמה אייזיק, התייחס לכך בדיון בכנסת ואמר כי אם האוצר לא רוצה שמבוטחים ירכשו פוליסה מסוג זה אז "שיורידו את המוצר מהמדף", והוסיף כי "הדבר היחיד שמעסיק את סוכני הביטוח זו מערכת היחסים שלהם עם המבוטחים שלהם".