שבוע וחצי אחרי שהרפורמה השנויה במחלוקת בביטוחי הבריאות נכנסה לתוקף, ברשות שוק ההון ציינו כי הם מזהים מקרים בהם אנשי המקצוע השאירו מבוטחים בפוליסת "השקל הראשון" בעבור תגמול ● "פעולה או אי-פעולה בתיק הביטוחי שהשפעותיהן לא שוקפו נאמנה למבוטח בהתאם לצרכיו בנושא, עלולה לפגוע בו"
עמית גל, הממונה על שוק ההון, ביטוח וחיסכון / צילום: מארק ניימן, לע''מ
רשות שוק ההון פרסמה היום (ב') אחר-הצהריים מסר ברור לחברות הביטוח ולסוכני הביטוח על-מנת שיפעלו בהתאם לצורכי ולבקשות המבוטחים, ולא ינהגו מתוך שיקולים כלכליים בכל הנוגע לרפורמה בביטוחי הבריאות שנכנסה לתוקפה ב-1 ביוני.
● אחרי שנה וחצי: עמית גל נבחר לממונה הקבוע על שוק ההון
● מהפכת ביטוחי הבריאות: כ-2 מיליון איש יעברו אוטומטית לביטוח זול יותר
כזכור, בחוק ההסדרים נקבע כי מתחילת החודש הנוכחי יועברו כל המבוטחים מפוליסת ביטוח ניתוחים "השקל הראשון" (שרכשו אותה באופן פרטי לפני פברואר 2016, ויש להם תכנית שב"ן בקופת חולים) - לפוליסת ביטוח ניתוחים "משלים שב"ן" (שירותי בריאות נוספים), באופן אוטומטי וככל שהמבוטח לא יתנגד לכך.
אולם לרשות שוק ההון הגיעו מקרים בהם חברות ביטוח הציעו תגמול למבוטחים שהשאירו את המבוטחים בפוליסת "השקל הראשון", שהיא יקרה יותר, מאחר שהיא מאפשרת למבוטחים לבחור בעצמם את המנתח ואת מקום הניתוח.
"לאחרונה נודע לרשות כי קיימים מקרים בהם חברות ביטוח מציעות תגמול לסוכנים ולסוכנויות ביטוח עבור שימור של מבוטחים בפוליסות 'השקל הראשון', באופן אשר יוצר תמריץ כלכלי מובהק לבעל הרישיון בהישארותו של המבוטח בפוליסת 'השקל הראשון'. יובהר כי החובה החלה על בעלי הרישיון ועל חברות הביטוח היא להתאים את הרכב תיק הביטוח של המבוטח לנתוניו האישיים, צרכיו והעדפותיו", הסבירו ברשות שוק ההון.
"על כלל הגופים המפוקחים לפעול באופן מקצועי ובהתאם לכל הוראות הדין הרלוונטיות. טרם כל פעולה או אי-פעולה בתיק הביטוחי, נדרשת התאמה מיטבית לצורכי המבוטח תוך שיקוף מלא של כלל המידע הרלוונטי. במקרה בו מתעורר חשש כי לקוח מסוים עלול להיפגע מהמעבר, או שתנאי הפוליסה שלו השתנו באופן מהותי, יש להציג את הדבר בצורה ברורה ובכך לאפשר ללקוח לקבל החלטה מושכלת", הוסיפו ברשות שוק ההון.
"רואים בחומרה"
בפיקוח על הביטוח הוסיפו כי הם רואים בחומרה ביצוע פעולות בתיק הביטוחי של המבוטח ללא שיקופן כראוי וללא התאמה לצורכי המבוטח. "פעולה או אי-פעולה בתיק הביטוחי שהשפעותיהן לא שוקפו נאמנה למבוטח בהתאם לצרכיו בנושא, עלולה לפגוע במבוטח ובחובות החלות על חברות הביטוח ועל סוכני הביטוח בנוגע לאופן התנהלותם מול לקוחות.
"יובהר כי הרשות מתכוונת לבחון את תהליכי המעבר או השימור של ציבור המבוטחים בפוליסות 'השקל הראשון' ואת אופן התאמתם לצורכי המבוטח. ככל שיימצאו ממצאים המעידים על התנהלות לא תקינה במתן ההמלצות או בביצוע הפעולות הקשורות למעבר מבוטחים בין פוליסות 'השקל הראשון' לפוליסות 'משלים שב"ן', הרשות תבחן נקיטת צעדים מתאימים בהתאם", הוסבר במכתב שנשלח למנהלי חברות הביטוח ולסוכנים.