ביטוח "פלטינום" של הכללית: משלמים הרבה, מקבלים מעט

הרובד העליון בביטוח המשלים של קופת חולים כללית, המכונה "פלטינום", אינו מצדיק את המחיר שלו ביחס לשירותים שהוא מספק, ובפועל הוא מצליח בעיקר להגדיל את רווחי הקופה. כך טוענים גורמים במשרד הבריאות, בעקבות דו"ח שפרסם היום (ב') הסמנכ"ל לפיקוח על קופות החולים, עו"ד יואל ליפשיץ. בשיחה עם "גלובס" אמרו הגורמים כי משרד הבריאות יורה בקרוב להנהלת הקופה להפחית משמעותית את הפרמיות למבוטחי הפלטינום, או לחילופין שהנהלת הקופה תשדרג משמעותית את המוצר הזה.

הדו"ח שפירסם היום משרד הבריאות חושף כי שיעור ההוצאות של קופ"ח כללית בגין ביטוח הפלטינום ביחס להכנסות מביטוח זה, עומד על 41% בלבד - זאת לעומת 95% בביטוח המקביל של קופ"ח מכבי, מגן זהב. המשמעות: רוב רובן של ההכנסות בביטוח של מכבי חוזר אל המבוטחים, ואילו רוב ההכנסות בפלטינום נשארות בקופה.

כך ניתן לראות עוד כי הביטוחים המשלימים של הכללית, שבהנהלת אלי דפס, סיימו את 2009 עם עודף של 62 מיליון שקל - פי 2 מהעודף בשנת 2008; ואילו במכבי, שבהנהלת אהוד קוקיה, סיימו דווקא עם גירעון של 39 מיליון שקל. הגירעון, לטענת משרד הבריאות, הוא תוצאה של שחיקת הפרמיות במכבי מזה מספר שנים, ולכן במשרד איפשרו לקופה להעלות את הפרמיות לפני חצי שנה - מה שישתקף כנראה רק בדו"ח הבא.

במשרד הבריאות מדגישים כי הפלטינום נחשב לביטוח חדש יחסית (מאז 2007), ולכן חלק גדול ממבוטחיו נמצאים עדיין בתקופת אכשרה והם אינם זכאים לחלק מהשירותים. ולמרות זאת, במשרד מבהירים כי למעט הנחות משמעותיות על טיפולי שיניים וחוות דעת שנייה מצד מומחה, מרבית השירותים הניתנים במסגרת הפלטינום "אינם רציניים" וגורמים לכך שהמחיר גבוה ביחס לתמורה.

בהנהלת הכללית הבהירו כי הם מתנגדים לפרשנות שנתן המשרד, וכי ללא קשר לדברים יש בכוונת הקופה לשדרג משמעותית במהלך החודשים הקרובים את השירותים של הפלטינום.

פערים בין המרכז לפריפריה

מה קורה ביתר הביטוחים? בביטוח המשלים של הכללית, ברובד "הרגיל" המכונה כללית מושלם, שיעור ההוצאות של הקופה מסך ההכנסות עומד על 85% - תוצאה יפה לכל הדעות; "מגן כסף" של מכבי מצטיין כממעט כמו מגן זהב, עם שיעור של 93%; הרובד התחתון של מאוחדת ("עדיף") עומד על שיעור של 81%; והרובד העליון ("שיא") עומד על 53% בלבד. במשרד הבריאות טוענים כי מדובר במוצר הגרוע ביותר ביחס שבין תמורה לתועלת, שכן מדובר במוצר ישן שמרבית מבוטחיו אינם נמצאים בתקופות אכשרה - בניגוד למקרה של הפלטינום. המצב בקופ"ח לאומית לא מעודד גם כן: 67% ברובד העליון ו-53% בלבד ברובד התחתון.

הדו"ח של משרד הבריאות חושף כי ישנם פערים בין פריפריה למרכז אפילו בין אלה שיש ברשותם ביטוחים משלימים. כך למשל, הביטוחים המשלימים של מכבי מוציאים בממוצע 94 שקל בשנה על כל מבוטחת בגין שירותי לידה והריון במחוז המרכז, זאת לעומת 42 שקל במחוז דרום ו-14 שקל בלבד באילת.

נתונים דומים השתקפו בכל אחת מהקופות, והדבר מעיד בעיקר על בעיית הנגישות בפריפריה לרפואה פרטית. בירושלים למשל, שם האוכלוסייה מאופיינת במעמד סוציו-אקונומי נמוך, צורכים הרבה יותר שירותים פרטיים באמצעות הביטוחים המשלימים - זאת בשל זמינות הקליניקות הפרטיות של בתי החולים הדסה ושערי צדק.

במשרד הבריאות מצביעים גם על נתון נוסף: 800 מיליון שקל בשנה מוציא הציבור על ניתוחים פרטיים באמצעות הביטוחים המשלימים - ואלה 800 מיליון שקל שלא מגיעים אל המערכת הציבורית. במשרד הבריאות דנים בימים אלה בחיזוק המערכת הציבורית על חשבון זו הפרטית, ומי שכבר סופג מהלומות הוא בית החולים הפרטי אסותא.

 11